12.7 Cuantificarea regurgitării mitrale

obțineți lecții gratuite de ecocardiografie

Cu ajutorul ecocardiografiei este ușor de detectat regurgitarea mitrală. În schimb, cuantificarea regurgitării mitrale este mult mai dificilă. Ea necesită o experiență considerabilă. Nicio metodă sau caracteristică unică nu poate fi utilizată pentru a descrie complet severitatea regurgitării mitrale. Trebuie luate în considerare toate componentele cuantificării; trebuie adoptată o abordare integrală. În plus, este important să se înțeleagă hemodinamica și sechelele regurgitării mitrale. Puneți laolaltă toate piesele puzzle-ului și interpretați rezultatele în contextul constatărilor clinice. În cele din urmă, gravitatea regurgitării mitrale determină dacă se optează pentru o abordare chirurgicală, intervențională (de exemplu, procedura MitraClip) sau conservatoare.

12.7.1. Jetul de regurgitare mitrală

Doppler-ul color este capabil să afișeze în mod direct „refluxul” de mare viteză al sângelui în atriul stâng sub forma unui „jet”. Culoarea „dominantă” a jetului corespunde direcției fluxului (roșu spre, și albastru departe de transductor). Deoarece vitezele în astfel de jeturi depășesc limita Nyquist și din cauza fluxului turbulent (a se vedea Capitolul 1 Principiile ecocardiografiei), în jet va exista, de asemenea, o serie de alte culori. Acest flux „aliasat” este cel care face ca jeturile să fie ușor vizibile. În general, cu cât jeturile sunt mai mari, cu atât mai multă regurgitare este prezentă. Cum se poate cuantifica dimensiunea unui jet? Ce factori, în afară de gradul de regurgitare, influențează modul în care este afișat un jet? Pentru a răspunde la aceste întrebări trebuie mai întâi să analizăm diferitele componente ale unui jet:

Regurgitarea mitrală este un proces dinamic; magnitudinea regurgitării diferă la începutul, mijlocul și sfârșitul sistolei.

Zona de convergență a fluxului: Zona de convergență a fluxului este zona de creștere a vitezei fluxului înainte de orificiul de regurgitare, la fel cum fluxul de apă într-un râu crește înainte de un rapid. O altă analogie ar fi vârtejurile de apă pe care le vede cineva într-o cadă de baie în apropierea orificiului de evacuare. Viteza de curgere crește spre orificiul de regurgitare în cochilii concentrice, provocând o regiune mai mult sau mai puțin semicirculară de curgere alipită. Dimensiunea acestei regiuni corespunde mărimii fluxului sanguin și dimensiunii orificiului regurgitant. Astfel, ea poate fi utilizată pentru a cuantifica severitatea regurgitării.

Zona de convergență a fluxului este probabil cea mai importantă parte a jetului atunci când vine vorba de cuantificarea regurgitării. „Evaluarea vizuală” a severității regurgitării mitrale se bazează pe zona de convergență a fluxului. Aceasta poate fi, de asemenea, utilizată pentru a măsura direct volumul regurgitării și aria efectivă a orificiului regurgitant cu ajutorul metodei PISA (a se vedea mai jos).
Este destul de dificil de cuantificat dimensiunea zonei de convergență a fluxului. Metodele de cuantificare bazate exclusiv pe măsurători efective au mai multe limitări (acestea vor fi discutate în secțiunea privind metoda PISA). Cu toate acestea, se poate utiliza o scală semi-cantitativă rudimentară: Formele triviale sau ușoare de regurgitare se caracterizează prin absența unei zone de convergență a fluxului (prea mică pentru a fi detectată cu eco). În formele moderate, zona de convergență a fluxului va fi vizibilă, dar mică (<4). În formele severe ea va depăși 1,0.

Vena contracta: Vena contracta corespunde regiunii în care sângele trece prin valvă. Viteza este cea mai mare aici. Lățimea venei contracta este un bun marker al severității regurgitării mitrale, deoarece corespunde diametrului zonei orificiului regurgitant. Un diametru care depășește 7 mm indică o regurgitare severă. Cu toate acestea, ca toate măsurătorile de distanță, este limitată de două fapte: a) orificiile regurgitante pot avea mai multe forme geometrice, b) destul de des este prezent mai mult de un jet. Cu toate acestea, vena contracta este un indiciu important pentru severitatea regurgitării.

Corp de jet: Porțiunea jetului care se vede în „cambula de recepție” (atriul stâng) este „corpul jetului”. Dimensiunea sa corespunde, de asemenea, severității regurgitării mitrale. Au fost propuse mai multe metode de cuantificare, inclusiv aria jetului și lungimea jetului. Cu toate acestea, niciunul dintre acești parametri nu este fiabil, deoarece depind în mare măsură de setările privind câștigul de culoare și aliasingul de culoare. Mai exact, lungimea jetului și dacă acesta atinge sau nu acoperișul atriului stâng nu sunt markeri buni ai severității. Alte metode propuse, cum ar fi suprafața jetului sau relația dintre suprafața jetului și atriul stâng, sunt mai precise. Cu toate acestea, niciunul dintre acești parametri nu poate fi utilizat singur pentru a cuantifica regurgitarea. Aceste metode duc la subestimarea severității în cazul jeturilor excentrice, deoarece sunt predispuse la „efectul Coanda”, în care jetul lovește peretele atriului stâng. O parte din energia jetului se pierde și jetul pare a fi mai mic.

Atenție la iluziile optice: Relaționați dimensiunea jetului cu dimensiunea atriului stâng. În atriile mari, jetul poate părea mai mic decât este.

Severitatea regurgitării mitrale este influențată și de presiunea de conducere a ventriculului stâng. Hipertensiunea arterială, de exemplu, poate crește gradul de regurgitare.

Potrivirea imagistică a jetului este cea mai mare sursă de eroare în cuantificarea regurgitării.

În concluzie, jetul și componentele sale permit o abordare calitativă, precum și semicantitativă a cuantificării. Regurgitarea este de obicei clasificată ca fiind trivială/ușoară, moderată sau severă. Deși această abordare este destul de subiectivă și are mai multe limitări, funcționează bine și este încă cea mai utilizată metodă. De fapt, există un acord larg răspândit între investigatorii experimentați în această privință. Următoarele exemple oferă șabloane pentru cuantificare.

obțineți cursuri gratuite de ecografie

12.7.2 Imagistica jetului

Care jet arată diferit. Originea, direcția și magnitudinea sa pot varia considerabil. În plus, poate fi prezent mai mult de un jet. Astfel, toate segmentele valvei trebuie să fie vizualizate atunci când se imaginează regurgitarea. Utilizați o tehnică de baleiaj pentru a căuta jeturile și afișați întreaga lor extensie și cu vederi atipice. Optimizați imaginea 2D înainte de a utiliza Doppler color, deoarece o calitate slabă a imaginii în 2D va duce la o calitate slabă a Doppler.

Modul în care este afișat un jet depinde și de unghiul de insonare. Jeturile direcționate central nu vor fi afișate în mod adecvat dintr-o vedere parasternală pe axa lungă. Prin urmare, utilizați o poziție a transductorului care este cât mai paralelă cu jetul. Vor fi necesare mai multe vederi ortogonale pentru a aprecia forma și tridimensionalitatea unui jet. În acest scop, rotiți transductorul în jurul axei jetului.

Imagistica trebuie să fie adaptată la jet – nu la vederile standard.

După cum s-a menționat anterior, imagistica trebuie să se concentreze pe porțiunile proximale ale jetului, zona de convergență a fluxului și vena contracta. În anumite setări (de exemplu, regurgitarea de prolaps de valvă mitrală cu două foițe), regurgitarea nu este holo-, ci sistolică medie sau târzie. Acest lucru poate duce, de asemenea, la supraestimarea severității sale.

Pentru a afișa momentul regurgitării folosiți CW Doppler prin jet

12.7.4 Metoda volumetrică

Volumul regurgitării este calculat ca diferență între fluxul transmisral și fluxul prin tractul de ieșire al ventriculului stâng LVOT).

Principiul calculului volumetric

Fracțiunea de calcul este:

RF (%) = (Volumul regurgitant MV / Volumul transmisibil) x 100

Cfluxul se calculează în același mod ca și volumul accidentului vascular cerebral (vezi capitolul 3); integrala în timp a vitezei (PW Doppler) se înmulțește cu aria (Aria = π . (D/2)2). Pentru fluxul sistemic, acest lucru se face de obicei la nivelul tractului de ieșire al ventriculului stâng. Calculele de debit prin valva mitrală se efectuează la valva mitrală (anularul valvei mitrale pe o vedere cu patru camere). În teorie, această abordare este destul de atractivă. În practica clinică, însă, nu funcționează bine. În primul rând, valva mitrală nu este în niciun caz rotundă. Astfel, dimensiunea sa nu poate fi calculată din diametrul său. În al doilea rând, nu poate fi utilizată atunci când este prezentă regurgitarea aortică.

Fracțiunea regurgitantă poate fi, de asemenea, calculată prin utilizarea volumului regurgitant derivat cu metoda PISA.

Valorile de referință pentru diferitele grade de regurgitare sunt prezentate în tabelul următor:

12.7.5. Fluxul retrograd în venele pulmonare

Planul fluxului în venele pulmonare este modificat în regurgitarea mitrală. Doi factori sunt responsabili pentru această modificare: a) presiunea atriului stâng este ridicată și b) fluxul invers în atriul stâng are loc în timpul sistolei. Acest lucru cauzează fie un flux sistolic estompat, fie inversat în venele pulmonare. Modelul fluxului în venele pulmonare poate fi, de asemenea, utilizat pentru a cuantifica severitatea regurgitării mitrale.

.

Flux retrograd în venele pulmonare
Flux normal	Flux diminuat	Inversia fluxului sistolic

Cu toate acestea, interpretările trebuie făcute cu prudență, deoarece metoda are mai multe limitări:

• Este posibil să fie dificil să se obțină trasee de bună calitate.
• Direcția jetului (de exemplu, în artera pulmonară dreaptă) poate afecta semnalul.
• Alte cauze de presiune ridicată în atriul stâng (de exemplu, disfuncție diastolică, disfuncție ventriculară stângă, fibrilație atrială) pot cauza un flux atenuat.
• Interpretarea este dificilă în prezența fibrilației atriale.

Rarori este necesar să se evalueze vena pulmonară pentru a determina severitatea regurgitării mitrale.

12.7.3 Metoda PISA

Metoda PISA (proximal isovelocity surface area) utilizează zona de convergență a fluxului proximal pentru a măsura volumul regurgitării

PISA este, de asemenea, un oraș din Italia….

Principiul care stă la baza acestei metode este simplu: zona de convergență a fluxului corespunde fluxului regurgitant. Viteza fluxului sanguin crește pe măsură ce se apropie de orificiul regurgitant. Zona proximală de convergență a fluxului poate fi astfel descrisă ca „cochilii emisferice” în care viteza pe suprafața fiecăreia dintre cochilii este egală. Cantitatea de flux sanguin (fluxul regurgitant) poate fi calculată atunci când se cunosc raza învelișului și viteza la suprafața acestuia:

Fluxul regurgitant = Q = 2 x r2 x π x Nyquist vel.

Cu metoda PISA folosim învelișul în care apare aliasing-ul – unde culoarea trece brusc de la un albastru sau roșu distinct la un flux turbulent (multicolor). Viteza (viteza de aliasing) poate fi determinată exact în acest loc. De asemenea, putem măsura raza (r) a emisferei în acest loc.

EROA =

Bazată pe principiul conservării masei, metoda PISA ne permite, de asemenea, să măsurăm orificiul efectiv de regurgitare (dimensiunea funcțională a „găurii”). Pentru a efectua acest calcul trebuie să cunoaștem viteza de vârf a semnalului RM. Acest lucru se obține prin obținerea unui spectru Doppler CW prin jetul regurgitant mitral.

Limitații ale metodei PISA
Metoda PISA a fost validată în multe studii, dar are încă numeroase limitări care trebuie abordate:

• Orificiul regurgitant este rareori rotund. Prin urmare, PISA nu este o emisferă perfectă.
• Jeturile care sunt de origine excentrică demonstrează o PISA care nu este emisferică.
• Mișcarea inelului în timpul sistolei influențează calculul.
• Măsurarea razei PISA este dificilă.
• Alinierea cu direcția fluxului este uneori imposibilă.
• De obicei sunt prezenți mai mulți jeturi.
• Regurgitarea este de obicei dinamică. Astfel, este posibil ca cadrul semisistolic să nu fie reprezentativ pentru RM.
• Metoda nu poate fi utilizată în cazul valvelor calcificate și protetice.

Câteva dintre aceste probleme sunt abordate în prezent cu ajutorul ecocardiografiei 3D, care a reușit să ocolească problemele legate de forma reală a PISA. În prezent, toate aceste limitări trebuie să fie luate în considerare atunci când se utilizează conceptul PISA. Calculele trebuie întotdeauna privite împreună cu alte constatări.

O abordare semicantitativă: examinarea PISA este de obicei suficientă.

Dintr-o perspectivă practică, trebuie mai întâi să vizualizați zona de convergență a fluxului. Apoi reglați limita de aliasing la o valoare cuprinsă între 20-40 cm/s și deplasați linia de bază în jos. Acest lucru vă va oferi o emisferă mai mare, ceea ce facilitează măsurătorile. Măsurătorile trebuie efectuate la jumătatea sistolei. Înghețați imaginea și măsurați raza de la pliante până la cupola PISA. Pentru a măsura viteza RM, obțineți un traseu Doppler CW prin jet și trasați conturul. Acest lucru va da, de asemenea, viteza de vârf. Deoarece formula PISA este inclusă în programul de măsurare al majorității scanerelor, calculele sunt efectuate automat. Valorile de referință pentru regurgitarea mitrală ușoară, moderată și severă sunt prezentate în tabelul următor:

12.7.6 Constatări asociate în regurgitarea mitrală

Regurgitarea mitrală moderată până la severă are, de asemenea, un impact asupra camerelor și funcției inimii. Dimensiunea și funcția ventriculului stâng sunt indicatori ai severității RM. Așteptați-vă să vedeți semnele tipice de supraîncărcare a volumului ventricular stâng (dilatare și funcție supranormală) în prezența unei regurgitări semnificative. În plus, atriul stâng va fi mărit. Cu toate acestea, dimensiunea sa nu poate fi utilizată pentru a cuantifica severitatea regurgitării mitrale, deoarece aceasta depinde, de asemenea, de complianța atriului stâng, de prezența fibrilației atriale, de disfuncția diastolică și de alte aspecte. Un alt factor care trebuie urmărit este presiunea pulmonară. Regurgitarea mitrală este relevantă atunci când presiunea pulmonară este ridicată (în absența altor cauze de hipertensiune pulmonară). În plus, hipertensiunea pulmonară se corelează bine cu simptomele și poate indica o regurgitare mitrală „decompensată”. În schimb, absența hipertensiunii pulmonare nu exclude regurgitarea mitrală severă. Toate aceste constatări trebuie monitorizate îndeaproape, deoarece sunt legate de strategia de tratament. Alte caracteristici comune includ bombarea septului interatrial spre „dreapta” și venele pulmonare dilatate. Ambele fenomene rezultă din creșterea presiunii atriale stângi și supraîncărcarea volumului atrial.

Dezvăluiri asociate:

• LV dilatat
• FVS hiperdinamic
• Viteza de intrare mitrală crescută
• Lărgire a LLA
• Lărgire a SIAS (spre RA)
• Dilatare pulmonară. venele pulmonare
• Hipertensiune pulmonară

.