Abstract
Trombul atrial stâng este o complicație bine cunoscută a fibrilației atriale și a bolii reumatice a valvei mitrale și prezintă un risc ridicat de tromboembolism sistemic. Ei sunt în general dizolvați după o anumită perioadă de anticoagulare optimă. Un tromb mare, pe de altă parte, poate persista chiar și cu o anticoagulare adecvată. Îndepărtarea chirurgicală a unui tromb teoretic prezintă un anumit risc de embolizare sistemică, ceea ce face ca managementul acestuia să fie o dilemă clinică. În plus, un tromb refractar este mai puțin frecvent. Astfel, este necesar un ghid bazat pe dovezi în selectarea terapiei optime. Raportăm cazul unui bărbat în vârstă de 74 de ani cu fibrilație atrială și antecedente de embolie pulmonară neprovocată, la care s-a descoperit întâmplător un tromb masiv în atriul stâng la scurt timp după întreruperea warfarinei, la aproximativ 4 luni după înlocuirea valvei aortice bioprotetice. Trombul a fost refractar la anticoagulare, punând o dilemă de management clinic. Acest caz este interesant din punct de vedere al prezentării și al abordării diagnosticului și tratamentului.
1. Introducere
Formarea trombului atrial stâng (LAT) este o complicație bine cunoscută a fibrilației atriale și a bolii reumatice a valvei mitrale. Aceștia prezintă un risc ridicat de tromboembolism sistemic; prin urmare, detectarea și tratamentul precoce trebuie stabilite cu un indice ridicat de suspiciune . Apendicele atrial stâng este cea mai frecventă localizare a LAT; prin urmare, apendicele este de obicei ligaturat în timpul operației pe cord deschis. În ceea ce privește tratamentul, anticoagularea rămâne abordarea preferată odată ce LAT a fost detectată. Prezentăm cazul unui bărbat în vârstă de 74 de ani care a dezvoltat o LAT masivă la scurt timp după întreruperea warfarinei la aproximativ 4 luni după înlocuirea valvei aortice bioprotetice. Trombul a fost, de asemenea, refractar la anticoagulare, punând o dilemă de management clinic.
2. Descrierea cazului
Pacientul este un bărbat caucazian în vârstă de 74 de ani, cu antecedente de fibrilație atrială, scor CHA2DS2-VASc de 6, tromboză venoasă profundă neprovocată și embolie pulmonară cu warfarină pe termen lung, căruia i s-a descoperit inițial stenoza aortică (SA) în 2015, în timpul evaluării cardiovasculare preoperatorii pentru o intervenție chirurgicală la piciorul drept. Ecocardiografia sa la momentul respectiv a evidențiat o stenoză aortică moderată (gradient maxim de 32 mmHg, gradient mediu de 22 mmHg), un diametru al aortei ascendente de 3,7 cm și un atriu stâng sever mărit (indice de volum atrial stâng de 66 ml/m2). Fibrilația sa atrială a fost controlată cu propafenonă și warfarină. Ulterior, AS-ul său a fost urmărit clinic și ecocardiografic la fiecare 6-12 luni, conform ghidurilor.
Până la sfârșitul anului 2017, a dezvoltat o agravare a dispneei la efort și o fibrilație atrială persistentă, împreună cu episoade de bradicardie simptomatică (frecvență cardiacă în 30-40 s) pentru care a fost supus implantării unui stimulator cardiac. Ecocardiografia sa a evidențiat o înrăutățire a stenozei aortice; suprafața valvei calculată a fost de 0,8 cm2 cu un gradient de vârf de 45 mmHg și un gradient mediu de 27 mmHg. Funcția sistolică a ventriculului stâng a fost ușor redusă, cu o fracție de ejecție (FEVS) de 40 %.
În urma unei evaluări suplimentare care a inclus ecocardiografie transesofagiană (ETE) și ecocardiografie de stres cu dobutamină (DSE), s-a considerat că caracteristicile sale clinice erau în concordanță cu o AS severă cu debit scăzut și gradient scăzut. Ulterior, a fost trimis pentru evaluare în vederea înlocuirii valvei aortice transcateterice (TAVR).
În timp ce aștepta TAVR, simptomele sale au continuat să progreseze, deoarece a dezvoltat episoade sincopale. Mai mult, ca parte a evaluării sale înainte de TAVR, a fost supus unei angiografii CT a toracelui care a evidențiat o agravare a anevrismului aortic ascendent cu un diametru al rădăcinii aortice de 4,6 cm (Figura 1). S-a luat o decizie comună de a-l lăsa să fie supus unei intervenții chirurgicale pe cord deschis pentru a repara ambele patologii. Până în februarie 2018, a fost supus unei intervenții chirurgicale complexe de succes cu AVR bioprotetică (valvă pericardică Edwards Perimount Magna de 27 mm), repararea anevrismului aortic ascendent (grefă tubulară Hemashield de 30 mm), repararea valvei mitrale (anuloplastie flexibilă Edwards de 36 mm), o procedură de labirint pe partea stângă și excizia și ligatura apendicelui atrial stâng (LAA a fost ligaturată la baza sa și excizată, iar ciotul a fost suprapus în 2 straturi folosind suturi prolene #4-0). A fost pus din nou pe warfarină și aspirină. A fost externat după o evoluție fără evenimente în spital, cu trimitere la clinica noastră ambulatorie de anticoagulare și la programul de reabilitare cardiacă.
Acoagularea sa a fost monitorizată îndeaproape. Cu toate acestea, patru luni mai târziu, a prezentat o hematurie francă persistentă. S-a luat o decizie comună de a i se opri warfarina, deoarece trecuseră mai mult de 3 luni de la înlocuirea valvei bioprotetice și mai mult de 10 ani de la debutul EP unic. Ulterior, a fost trimis pentru un control urologic suplimentar. Două luni mai târziu, în timp ce hematuria sa se rezolvase, s-a descoperit accidental că avea un trombus atrial stâng de dimensiuni considerabile în momentul în care i s-a efectuat o tomografie computerizată toracică de supraveghere pentru aorta ascendentă, care a fost delimitată mai bine cu ajutorul ETE (Figura 2). Ulterior, i s-a reluat din nou tratamentul cu warfarină cu o punte de heparină, în timp ce nu s-a luat nicio decizie de a continua intervenția chirurgicală.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
A avut o ETE de urmărire 4 luni mai târziu, care a arătat o schimbare foarte mică spre deloc a dimensiunii trombului, în ciuda anticoagulării adecvate. Din fericire, nu a existat niciun eveniment tromboembolic până în prezent.
3. Discuție
Un tromb refracitar de atriu stâng este o dilemă clinică din cauza riscului de complicații sistemice și a lipsei unui ghid bazat pe dovezi în selectarea terapiilor optime. LAT este adesea asociat cu fibrilația atrială sau stenoza reumatismală a valvei mitrale. Acestea reprezintă >45% din evenimentele tromboembolice cardiogene . LAT se formează adesea în apendicele atrial stâng (LAA) din cauza formei sale și a prezenței trabeculațiilor. Cu toate acestea, poate apărea în jurul peretelui atrial liber, în special în cazul unui atriu dilatat. În cazul prezentat de noi, atriul stâng era puternic dilatat; cu toate acestea, apendicele stâng era deja extirpat. Pe baza interogării stimulatorului său cardiac, el fusese, de asemenea, în ritm sinusal din ziua implantării stimulatorului cardiac.
Formarea de trombi în atriul stâng după excluderea LAA a fost raportată anterior cu dispozitive de ocluzie endocardică (Watchman, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts sau Amplatzer Cardiac Plug (ACP), St. Jude Medical, St. Paul, Minnesota). Mecanismul său a fost atribuit în principal agregării plachetare în contextul unui corp străin în atriul stâng . În studiul realizat de Lakkireddy et al. s-a descoperit că riscul de formare a trombilor în AL cu ajutorul unui dispozitiv lariat este de doar 2 % și că acesta apare mai ales în termen de 90 de zile . Nu există date publicate cu privire la formarea trombilor LA la excizia și ligatura postchirurgicală a LAA, ca în cazul nostru.
Pacientul nostru a dezvoltat un tromb masiv în ciuda administrării atât a warfarinei, cât și a aspirinei. Avea antecedente de fibrilație atrială, dar a fost în ritm sinusal timp de cel puțin 6 luni înainte ca trombul să fie detectat (de la procedura de labirint). Are 74 de ani, dar nu are antecedente de hipertensiune sau diabet zaharat. El a avut un episod de TVP și embolie pulmonară, împreună cu un atriu stâng sever dilatat, care ar fi putut contribui parțial la dezvoltarea trombului .
În ceea ce privește managementul, există diverse opțiuni, inclusiv anticoagularea, tratamentul trombolitic, intervenția endovasculară și chirurgia deschisă. Anticoagularea este în general considerată ca terapie de primă linie. Chiar și în cazul eșecului managementului medical, există puține dovezi fie în favoarea, fie împotriva unui management agresiv pentru îndepărtarea trombului . În cazul pacientului nostru, a fost reluat tratamentul cu warfarină și s-a făcut un consult chirurgical; cu toate acestea, acesta din urmă a fost amânat.
4. Concluzie
Trombul atrial stâng este o complicație cunoscută a fibrilației atriale și a bolii reumatice a valvei mitrale, în special în contextul unui atriu stâng mărit. Dacă nu este detectat și tratat corespunzător, poate duce la complicații tromboembolice devastatoare. Anticoagularea este, de obicei, tratamentul de elecție care, de obicei, duce la dezoltarea trombului; cu toate acestea, în unele cazuri, LAT poate fi refractară la anticoagulare, creând o dilemă decizională, ca în cazul nostru prezentat. Sunt necesare mai multe cazuri și eforturi pentru a avea o abordare standardizată pentru a trata această categorie de pacienți.
Conflicte de interese
Autorii declară că nu există conflicte de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
.