| Autor | Afiliat |
|---|---|
| Terri Davis, MSHS, PA-C | Școala de Medicină a Universității West Virginia, Morgantown, West Virginia |
| Joseph Minardi, MD | West Virginia University, Department of Emergency Medicine, Morgantown, West Virginia |
| Jennifer Knight, MD | West Virginia University, Department of Surgery, Morgantown, West Virginia |
| Hollynn Larrabee, MD | West Virginia University, Departamentul de Medicină de Urgență, Morgantown, West Virginia |
| Gregory Schaefer, DO | West Virginia University, Department of Surgery, Morgantown, West Virginia |
Introducere
Raport de caz
Discuție
Concluzie
ABSTRACT
Ruptura anevrismului arterei splenice este rară și potențial fatală. A fost raportată în mare parte la pacientele gravide și, de obicei, nu este diagnosticată până la laparotomie. Acest caz raportează o constelație de constatări clinice și ecografice care pot determina clinicienii să diagnosticheze rapid ruptura de anevrism de arteră splenică la patul bolnavului. De asemenea, propunem o abordare ecografică rapidă, dar sistematică a pacienților cu hemoperitoneu atraumatic care provoacă șoc. Este încă o demonstrație a utilității ecografiei la patul pacienților în stare critică, în special cu șoc nediferențiat.
INTRODUCERE
Anevrismul rupt de arteră splenică (AAS) este o afecțiune rară, care este dificil de diagnosticat, având în vedere prezentarea nespecifică. Durerea abdominală nespecifică este frecventă în departamentul de urgență (DE) reprezentând 4-5% din plângeri.1 Incidența SAA este scăzută, observată întâmplător la doar 0,78% dintre pacienții supuși angiografiei.2 Dintre aceștia, doar aproximativ 10% se vor rupe.3 Raportăm un caz de ruptură de anevrism al arterei splenice care subliniază valoarea ecografiei efectuate în DE în scurtarea diferențialului, scăderea timpului până la diagnostic și modificarea planului de management cu beneficii în ceea ce privește rezultatul pacientului. Acest studiu nu a trebuit să fie aprobat de consiliul de evaluare instituțională al universității noastre, deoarece studiile de caz nu sunt considerate de instituția noastră ca fiind „cercetări pe subiecți umani.”
Raport de caz
O femeie în vârstă de 41 de ani s-a prezentat la Urgențe cu dureri toracice ascuțite, înjunghiate, care radiau în abdomen și în spate, cu greață și diaforeză. Ea a raportat dureri abdominale difuze timp de câteva luni și a recunoscut că a consumat doar ocazional alcool. Colecistectomia a fost singurul ei istoric chirurgical.
Semnele vitale inițiale au fost TA 82/60 și puls 110. Examenul fizic a arătat un abdomen sensibil difuz, cu durere crescută în cadranul superior stâng și în regiunile epigastrice. Semnele vitale s-au îmbunătățit inițial cu un bolus de lichid intravenos (IV).
Diferențialul inițial a inclus hemoragie gastrointestinală superioară, septicemie, infarct miocardic, urgențe aortice, complicații ale sarcinii, inclusiv ectopice, și viscere perforate.
Radiografia toracică și electrocardiograma au fost normale. În ciuda stabilizării inițiale, pacientul a devenit din nou hipotensiv, cu semne de șoc profund, inclusiv un aspect cenușiu, scăderea stării mentale și pulsuri slabe și firave.
A fost efectuată o ecografie la patul pacientului pentru a evalua fiziologia pacientului și etiologia potențială a șocului. Vizualizările cardiace au fost limitate, dar nu au arătat nicio efuziune sau dilatare evidentă a ventriculului drept, iar funcția ventriculară stângă părea viguroasă (figura 1, cadrul 1). Porțiunile vizualizate ale aortei abdominale erau de calibru normal, așa cum se vede în Figura 1, Cadrul 2. S-a observat lichid peritoneal liber extensiv cu zone de ecogenitate crescută și mixtă în punga lui Morison (Figura 1, Cadru 3 și Video), în jgheaburile paracolice și în pelvis (Figura 1, Cadru 4 și Video). A existat o formare extinsă de cheaguri în epigastru și în cadranul superior stâng (figura 2, cadrele 1-3), dar nu și în jurul splinei, care părea normală (figura 2, cadrul 4). Nu existau mase anexiale evidente (figurile nu sunt disponibile din cauza unei defecțiuni tehnice de stocare a mașinii), iar testul de gonadotropină corionică umană (HCG) comandat anterior s-a întors negativ.
În acest moment, diferențialul a fost modificat și a inclus ruptura splenică spontană, dar din experiența clinică anterioară, aceasta a fost considerată mai puțin probabilă datorită aspectului normal al splinei la ecografie. A fost luată în considerare pancreatita hemoragică, dar amploarea hemoragiei intraperitoneale și prezentarea clinică nu păreau a fi consecvente. Sarcina ectopică ruptă și chistul ovarian hemoragic au fost, de asemenea, considerate improbabile, având în vedere lipsa unei mase anexiale și HCG-ul negativ. SAA a fost considerat diagnosticul cel mai probabil, având în vedere constatările clinice și ecografice generale, în special hemoperitoneul atraumatic difuz, formarea de cheaguri localizate în epigastru și în cadranul superior stâng și lipsa constatărilor care să susțină alte considerații diferențiale.
Acesul IV adecvat a fost asigurat și a fost inițiată resuscitarea cu sânge, în timp ce pacienta a fost dusă imediat la radiologie pentru angiografie prin tomografie computerizată (CT), care a arătat SAA multiple și hemoragie în curs. Au fost consultate radiologia intervențională și chirurgia. Pacientul a fost transportat într-o suită dublă angiografie/sală de operație, unde a fost efectuată embolizarea arterei splenice, urmată de evacuarea deschisă a hematomului, splenectomie, pancreatectomie distală și continuarea controlului hemoragiei. Resuscitarea a urmat un protocol de transfuzii masive, rezultând în administrarea totală a șapte unități de concentrat de globule roșii, patru unități de plasmă proaspătă congelată, câte o unitate de trombocite și crioprecipitat, în plus față de autotransfuzia din timpul operației. Ea s-a simțit bine în perioada postoperatorie.
DISCUȚII
Ruptura de AAS este o cauză mai puțin frecventă de șoc hemoragic, dar artera splenică reprezintă 60% din anevrismele viscerale.2 AAS are un raport femeie/bărbat de 4:1 legat statistic de multiparitate, cu o medie de 3,5 sarcini.2 Se crede că acest lucru este legat de influențele hormonale și de stresul crescut al peretelui arterial splenic din cauza hipertensiunii portale în timpul sarcinii. Hipertensiunea portală din alte cauze se crede, de asemenea, că este un factor care contribuie.2 Pacienta noastră nu avea alți factori de risc cunoscuți pentru o ruptură de SAA în afară de sexul feminin, ceea ce face ca probabilitatea pentru acest diagnostic să fie scăzută.
După ruptură, SAA provoacă pierderi semnificative de sânge cu instabilitate hemodinamică care apare de obicei în 6-96 de ore, ceea ce oferă timp pentru reparare dacă este diagnosticată. Mortalitatea variază între 10-36% la pacienții non-gravide3-4 , dar se dublează la pacienții gravide și la cei cu hipertensiune portală preexistentă.4 Diagnosticul și intervenția rapidă sunt critice.
Prezentarea inițială a rupturii este durerea toracică urmată de instabilitate hemodinamică 6-96 de ore mai târziu. Pierderea întârziată de sânge este cauzată de „fenomenul dublei rupturi”, în care sângele este inițial conținut în sacul omental mai mic, întârziind apariția hemoragiei intraperitoneale.5 Acest lucru oferă o fereastră pentru diagnostic și tratament care poate reduce rata actuală a mortalității.
Ruptura SAA este cel mai frecvent raportată în timpul sarcinii. Doar câteva cazuri raportate au descris utilizarea ecografiei la patul pacientului pentru a identifica hemoperitoneul înainte de laparotomia deschisă. Jackson et al.4 au descris două cazuri de femei cu colaps hemodinamic: unul la o pacientă la 35 de săptămâni de gestație și altul la o femeie cu semne de șoc și o etiologie obstetricală suspectată. Grousolles și colab,5 raportează o femeie la 6 săptămâni de gestație care prezintă semne de șoc și un diagnostic inițial suspectat de sarcină ectopică ruptă. Heitkamp și colab.6 raportează o femeie la 31 de săptămâni de gestație care s-a plâns de durere abdominală severă bruscă și hipotensiune arterială, cu hemoperitoneu la ecografie, care a fost supusă unei laparotomii în care a fost identificată și tratată chirurgical o suspiciune de ruptură de SAA.
Diagnosticul de SAA apare în primul rând atunci când se comandă o tomografie computerizată cu substanță de contrast ca parte a analizei unei dureri abdominale sau în timpul unei intervenții chirurgicale exploratorii pentru hemoperitoneu netraumatic.
Etiologiile hemoperitoneului netraumatic cu instabilitate hemodinamică includ neoplazia vasculară ruptă într-un organ solid, ruptura spontană a splinei, sarcina ectopică ruptă, ruptura uterină în timpul sarcinii, ruptura arterei uterine sau ruptura anevrismului aortic abdominal intraperitoneal. Un chist ovarian hemoragic rupt poate cauza hemoperitoneu, dar hipotensiunea arterială este atipică.7 Atunci când SAA apare în timpul sarcinii, 70% sunt diagnosticate inițial ca rupturi uterine.8
Când se utilizează ecografia pentru a evalua cazurile de șoc netraumatic cu hemoperitoneu, o analiză atentă a diagnosticului diferențial cu o evaluare ecografică rapidă, dar sistematică, poate sugera etiologia cea mai probabilă. În acest caz, absența cheagului sau a lichidului din jurul splinei a presupus că ruptura spontană a splinei a fost puțin probabilă. Această convingere s-a bazat în principal pe experiența clinicianului, dar au existat, de asemenea, rapoarte de ruptură spontană a splinei care raportează splenomegalie, hematom perisplenic și/sau colecții de lichid ca fiind constatări ecografice comune.9 Absența maselor anexiale și HCG-ul negativ au făcut ca etiologia ectopică sau alte etiologii anexiale să pară puțin probabilă. Diametrul normal al aortei a făcut ca ruptura aortei abdominale intraperitoneale să fie puțin probabilă. O altă patologie uterină a fost considerată puțin probabilă, având în vedere dimensiunea grosier normală a uterului și faptul că acestea sunt de obicei complicații ale unei sarcini ulterioare. În cele din urmă, formarea localizată și extinsă de cheaguri în epigastru și în cvadrantul superior stâng a sugerat cu tărie o ruptură de SAA. Analiza suplimentară cu ajutorul modalităților color și Doppler ar putea fi luată în considerare pentru cazuri similare, dar nu a fost efectuată în acest caz. Diagnosticul preliminar realizat cu ajutorul unui protocol modificat de ecografie rapidă în șoc10 la pacienții cu instabilitate hemodinamică se corelează puternic cu diagnosticele finale,11 sugerând că ecografia are potențial în orientarea abordării terapeutice de primă linie, așa cum a făcut-o în acest caz.
CONCLUZIE
Raportăm un pacient care s-a prezentat cu plângeri nespecifice și hipotensiune nediferențiată, la care ecografia la patul pacientului a ajutat la modificarea drastică a diferențialului. Identificarea precoce a diagnosticului rar de anevrism rupt de arteră splenică a condus la o intervenție rapidă și la un rezultat mai favorabil pentru pacient. Acest caz ilustrează și mai mult utilitatea ecografiei la patul pacientului în evaluarea pacienților în stare critică, în special în cazul șocului nediferențiat. Sugerăm o evaluare ecografică rapidă, dar sistematică, pentru a ajuta la determinarea etiologiei hemoperitoneului netraumatic care provoacă șoc. Absența semnelor ecografice ale altor etiologii, combinată cu constatarea formării extinse de cheaguri în epigastru și în cadranul superior stâng, poate sugera ruperea anevrismului arterei splenice mai devreme în evoluția pacientului, accelerând diagnosticul și managementul și îmbunătățind potențial rezultatul.
Notele de subsol
Editor de secțiune: Rick A. McPheeters, DO
Textul complet este disponibil prin acces liber la http://escholarship.org/uc/uciem_westjem
Adresa pentru corespondență: Joseph Minardi, MD, Universitatea Virginia de Vest, Departamentul de Medicină de Urgență, RCBHSC PO Box 9149, Morgantown, WV 26506. Email: [email protected]. 9 / 2015; 16:762 – 765
Ancheta de prezentare: Revizuire primită la 12 martie 2015; Prezentat la 6 iunie 2015; Acceptat la 24 iulie 2015
Conflicte de interese: Prin acordul de trimitere a articolelor WestJEM, toți autorii sunt obligați să dezvăluie toate afilierile, sursele de finanțare și relațiile financiare sau de management care ar putea fi percepute ca potențiale surse de părtinire. Autorii nu au dezvăluit niciunul.
1. Powers RD, Guertler AT. Durerea abdominală în urgențe: stabilitate și schimbare de-a lungul a 20 de ani. Am J Emerg Med. 1995;13(3):301.
2. Berceli SA. Anevrismele arterelor hepatice și splenice. Semin Vasc Surg. 2005;18:196-201.
3. Abdulrahman A, Shabkah A, Hassanain M, et al. Anevrism spontan rupt de arteră splenică: A case report and review of the literature. Int J Surg Case Rep. 2014;5(10):754-757.
4. Jackson HT, Diaconu SC, Maluso PJ, et al. Ruptura de anevrisme ale arterei splenice și utilizarea unui protocol FAST adaptat la femeile de vârstă reproductivă cu colaps hemodinamic: o serie de cazuri. Rapoarte de caz în medicina de urgență. 2014.
5. Groussolles M, Merveille M, Alacoque X, et al. Ruptura unui anevrism al arterei splenice în primul trimestru de sarcină. JEM. 2011;41(1):e13-e16.
6. Heitkamp A, Dickhoff C, Nederhoed J, et al. Salvat de la un zbor fatal: O ruptură de anevrism al arterei splenice la o femeie însărcinată. Int J Surg Case Rep. 2015(8):32-34.
7. Lucey BC, Varghese JC, Anderson SW, et al. Spontaneous hemoperitoneum: a bloody mess. Emerg Radiol. 2007;14(2):65-75.
8. Barrett JM, van Hooydonk JE, Boehm FH. Ruptura de anevrism arterial legată de sarcină. Obstetrical and Gynecological Survey. 1982;37(9):557-566.
9. Gedik E, Girgin S, Aldemir M, et al. Non-traumatic splenic rupture: report of seven cases and review of the literature. World J Gastroenterol. 2008;14(43):6711-6.
10. Perera P, Mailhot T, Mailhot T, Riley D, et al. Examenul RUSH: Ecografia rapidă în șoc în evaluarea bolnavilor critici. Emerg Med Clin North Am. 2010;28(1):29-56.
11. Volpicelli G1, Lamorte A, Tullio M, et al. Point-of-care multiorgan ultrasonography for the evaluation of undifferentiated hypotension in the emergency department. Intensive Care Med. 2013;39(7):1290-8.