Discuție
Anevrismele care apar din APC au o predilecție pentru segmentele P1 și P2. Acesta este cazul în seria noastră (tabel), precum și în alte serii raportate anterior (2, 3, 9). Aceste anevrisme au unele trăsături morfologice particulare și prezintă constatări clinice specifice care le diferențiază de anevrismele apărute în alte localizări anatomice ale circulației intracraniene. Ele afectează frecvent pacienți tineri, cu o vârstă medie de 38 de ani (9). Aceasta este mai tânără decât vârsta medie de 50 până la 60 de ani pentru anevrismele care apar în alte locuri anatomice. De asemenea, există o incidență mai mare a anevrismelor mari și gigantice (aproape 23% din anevrismele PCA, față de 3-5% la alte situsuri anatomice) care afectează PCA (1, 10). În seria sa de anevrisme PCA, Drake (11) a raportat o incidență de 42% a anevrismelor gigantice, iar Yasargil (7) o incidență de 50% a anevrismelor gigantice. În seria noastră, 24% (5/21) dintre anevrismele PCA au avut dimensiuni gigantice, ceea ce este similar cu rezultatele raportate de Pia și Fontana (3).
Cea mai frecventă prezentare clinică a anevrismelor PCA descrisă în literatura de specialitate este SAH (80%) (2, 3, 9). În seria noastră, jumătate dintre pacienți au prezentat SAH (10/20 pacienți, 50%), iar la doi dintre acești pacienți, SAH a fost legată de o ruptură a unui anevrism la distanță. Majoritatea pacienților noștri care au prezentat SAH au avut un anevrism de bacă (8/10, anevrisme de bacă; 1/10, anevrism gigant serpentin; 1/10, anevrism disecant). La cinci dintre pacienții noștri, anevrismul PCA a fost o descoperire incidentală (4/5, anevrism berry; 1/5, anevrism serpentin gigant), fără niciun deficit neurologic asociat.
În general, anevrismele serpentine gigant au o predilecție pentru circulația posterioară și afectează populația tânără (2, 3, 9, 13). Se pot prezenta cu semne de efect de masă asupra parenchimului cerebral înconjurător, ducând la crize convulsive sau alte deficite neurologice (14). Unul dintre pacienții noștri cu un anevrism serpentin gigantic al segmentului P3 a prezentat pierderi de memorie; un alt pacient cu un anevrism serpentin gigantic al joncțiunii P2-P3 a prezentat somnolență și pierderi de memorie ca urmare a comprimării trunchiului cerebral și a hipocampusului.
Pia și Fontana (3) raportează o incidență de 27% a tulburărilor vizuale la pacienții care adăpostesc anevrisme APC, cu o prevalență a paraliziei oculomotorii și a hemianopsiei. În propria noastră serie, cinci pacienți (25%) au prezentat tulburări vizuale sau oculomotorii: un pacient cu un anevrism serpentin gigant de segment P1 care comprimă chiasma optică a prezentat o hemianopsie bitemporală, iar un alt pacient cu un anevrism de segment P1 berry și o MAV occipitală ipsilaterală coexistentă a prezentat o hemianopsie omonimă. Alți trei pacienți cu un anevrism de joncțiune P1-P2, dintre care doi cu un pseudoanevrism posttraumatic, au prezentat o paralizie CN III.
În populația noastră de pacienți cu 21 de anevrisme PCA, am observat o incidență relativ ridicată a displaziilor vasculare coexistente. Nouă (43%) dintre cei 21 de anevrisme PCA au fost asociate cu alte leziuni vasculare: trei pacienți aveau o MAV occipitală alimentată de PCA ipsilaterală (Fig. 5), patru pacienți aveau anevrisme intracraniene multiple, un pacient avea boala Moya-Moya (Fig. 6), iar un pacient avea un anevrism disecant posttraumatic al arterei tentoriale posterioare. Toate anevrismele APC asociate cu alte displazii vasculare au fost de tip berry, în timp ce niciunul dintre cele cinci anevrisme serpentine gigant nu a fost asociat cu alte leziuni vasculare. Prin urmare, datele noastre sugerează că anevrismele de tip berry ale APC, deși rare, sunt adesea rezultatul unui flux crescut în circulația posterioară. Condițiile hemodinamice care stau la baza predispunerii la creșterea fluxului includ: MAV, boala Moya-Moya care are ca rezultat o circulație colaterală exuberantă și alimentarea colaterală a circulației carotidiene intracraniene prin APC după ligatura iatrogenă a arterei carotide proximale. Doar două anevrisme de bacă din segmentul P1 au fost leziuni izolate. Celelalte anevrisme PCA berry, care nu au fost rezultatul unor condiții de flux ridicat, au fost într-adevăr asociate cu alte anevrisme intracraniene și cu alte afecțiuni, cum ar fi boala polichistică de rinichi.
Anevrism de segment P1 asociat cu o MAV corticală distală.
A, Vedere Towne pretratament a unei angiografii vertebrale care arată un anevrism de segment P1 asociat cu o MAV temporooccipitală. Observați raportul slab dintre fundul anevrismului și dimensiunea gâtului său.
B, Aceeași vedere a angiogramei vertebrale după tratamentul endovascular al anevrismului cu GDC
C, Angiogramă vertebrală de urmărire obținută la 42 de luni de la tratamentul inițial, care arată obliterarea completă a MAV și o umplere reziduală minimă discutabilă a anevrismului.
Apocalipsa multiplă asociată cu boala Moya-Moya, tratată cu succes cu GDC.
A, Vedere frontală a angiogramei carotidei interne stângi care arată ocluzia arterei cerebrale anterioare și a unei artere cerebrale medii și circulația colaterală Moya-Moya. Există un flux crescut într-o APC ipsilaterală displazică și mărită (săgeată).
B, Vedere oblică a angiogramei carotidei interne care arată un anevrism care provine din joncțiunea P1/P2 a arterei cerebrale posterioare stângi (săgeată) și un al doilea anevrism care provine din segmentul P2P (cap de săgeată). Observați prezența a cel puțin două anevrisme legate de flux care provin din segmentul supraclinoid al arterei carotide interne (săgeți duble).
C, Vedere oblică a angiogramei carotidei interne, obținută la 9 luni după tratament, arată obliterarea persistentă a ambelor anevrisme PCA (săgeți).
La acei pacienți care se prezintă cu o MAV alimentată de APC și au un anevrism de bacă asociat care provine din vasul părinte, preferăm să obliterăm mai întâi anevrismul prin mijloace endovasculare înainte de a trata MAV. Acest lucru este valabil mai ales atunci când anevrismul este neregulat și situat aproape de vârful arterei bazilare (segmentul P1). Deși unele dintre anevrismele legate de flux, în special cele sesile și localizate periferic, pot involua sau scădea în dimensiune după tratamentul MAV, am întâlnit în practica noastră unele care nu și-au schimbat dimensiunea și altele care au prezentat într-adevăr SAH. Odată ce anevrismul este obliterat, MAV-ul este apoi tratat cu orice metodă necesară, inclusiv embolizarea cu adeziv lichid.
În opinia noastră, tratamentul de elecție al anevrismelor de tip berry ale APC este obliterarea endovasculară selectivă cu GDC, cu păstrarea arterei mamă. Obliterarea endovasculară cu GDC a anevrismelor mici, cu un gât mic, este sigură și eficientă și, în seria noastră, asociată cu rezultate anatomice bune pe termen lung. Ca și în cazul oricărei alte localizări arteriale, anevrismele sesile mari cu gât larg nu sunt, în general, potrivite pentru obliterarea endovasculară cu GDC și sunt mai bine tratate prin clipare chirurgicală. Ocazional, anevrismele cu gât larg ale PCA pot fi obliterate cu GDC prin utilizarea unei tehnici asistate de balon pentru a evita o împachetare slabă a bobinelor și/sau încrucișarea pe artera mamă. Atunci când a fost necesar (2/21 de anevrisme), am efectuat această tehnică în condiții de siguranță cu rezultate anatomice excelente. Cu toate acestea, nu credem că tratamentul endovascular agresiv și riscant ar trebui efectuat cu prețul creșterii morbidității tehnicii sau în locul clipajului chirurgical direct al anevrismelor.
Prezervarea fluxului antegrad în APC trebuie să fie, în mod natural, unul dintre obiectivele principale în tratamentul anevrismelor care provin din acest vas. Cu toate acestea, în cazul anevrismului fusiform sau al anevrismului serpentin gigant, ocluzia arterei părintești devine inevitabilă pentru a obliterarea anevrismului. În aceste cazuri, cunoașterea anatomică aprofundată a diferitelor segmente (Fig. 1) ale APC și a teritoriilor funcționale ale acestora devine crucială pentru a prezice și/sau evita deficitul neurologic care poate apărea ca urmare a ocluziei intenționate a acestora.
La pacienții noștri la care tratamentul anevrismului APC a necesitat ocluzia permanentă a arterei, a existat o incidență relativ scăzută a defectului de câmp vizual (1/7 sau 14,2%). Incidența scăzută a defectului de câmp vizual care complică ocluzia arterei parentale este legată de colateralele anastomotice bogate care există între teritoriul APC și cel al altor artere, care includ:
1) Circulația colaterală între artera coroidiană posterioară laterală (ramura segmentului P2P) și artera coroidiană anterioară.
2) Circulația colaterală între arterele circumflexe lungi (ramuri ale segmentului P1) și teritoriul arterei cerebeloase superioare la nivelul plăcii cvadrigeminale.
3) Circulația colaterală între artera splenică (ramură a segmentelor P3-P4) și artera pericallosală posterioară (ramură a arterei cerebrale anterioare).
4) Circulația colaterală între ramurile temporale inferioare ale APC și ramurile temporale superioare ale arterei cerebrale medii.
Din păcate, aceste canale colaterale anastomotice nu sunt ușor de recunoscut la angiografia de substracție de rutină și nu pot fi evaluate în mod adecvat înainte de ocluzia planificată a arterei. Prin urmare, și în experiența noastră, este imposibil să se știe cu certitudine dacă o ocluzie a arterei mamă va fi tolerată sau nu. Cu toate acestea, în general, evităm ocluzia arterei părinte la nivelul segmentelor P1 sau P2, având în vedere alimentarea vasculară bogată a trunchiului cerebral care provine din aceste locații anatomice și posibilele deficite neurologice care pot apărea ca urmare a unui astfel de tratament.
Unul dintre pacienții noștri care s-a prezentat cu o hemianopsie omonimă datorată unui infarct al cortexului calcarin avea un anevrism disecant posttraumatic al joncțiunii P1/P2. Aceste anevrisme care apar rar în circulația posterioară se prezintă de obicei cu deficite neurologice severe din cauza infarctului cerebral și a complicațiilor hemoragice (3, 15). Cele două anevrisme disecante ale APC întâlnite în seria noastră au fost de natură posttraumatică și au fost rezultatul unui accident auto major, care a dus la o lovitură puternică la nivelul capului. Ambele au apărut la joncțiunea segmentelor P1 și P2 ale APC cu artera comunicantă posterioară. Ambii pacienți au prezentat o paralizie CN III din cauza leziunii prin forfecare a nervului cranian. Noi postulăm că forța de forfecare semnificativă aplicată arterei comunicante posterioare a fost transmisă la APC și a dus la o lacerație focală. Pe măsură ce lacerația arterială s-a vindecat, aceasta a fost obturată și a format un fals anevrism posttraumatic. Aceeași traumă de forfecare explică și leziunea celui de-al treilea nerv. Un alt mecanism posibil în patogeneza acestor anevrisme ar putea fi simpla întindere a APC împotriva marginii fixe și destul de rigide a tentoriului. De un interes deosebit este managementul terapeutic al acestor anevrisme, care nu a fost raportat pe scară largă, în special în ceea ce privește oportunitatea unui tratament imediat (10, 16). În general, anevrismele disecante din circulația posterioară au o rată de mortalitate foarte ridicată. Cu toate acestea, în cazul implicării exclusive a APC, rezultatul clinic poate fi mai favorabil, fiind raportate cazuri de rezoluție spontană (16-18).
Noi am tratat cele două anevrisme disecante ale APC întâlnite în seria noastră cu tratament endovascular. Ambele au fost obliterate cu GDC, păstrând în același timp fluxul antegrad în APC. Ambii pacienți au avut o angiogramă de urmărire care a arătat obliterarea persistentă a anevrismului și permeabilitatea vasului părinte.
.