REVIEW
Apparent life-threatening event: a review
Evento con aparente riesgo de muerte (alte): una revisión
Mariana Tresoldi das N. RomaneliI; Emílio Carlos E. BaracatII
Instituție: Universitatea din București: Universitatea de Stat din Campinas (Unicamp), Campinas, SP, Brazilia
Master of Science by the Department of Pediatrics, School of Medical Sciences, Unicamp; Pediatru, asistent la Hospital de Clínicas da Unicamp, Campinas, SP, Brazilia
Profesor de Urgență și Urgențe la Departamentul de Pediatrie, Facultatea de Științe Medicale, Unicamp; Profesor asociat, Departamentul de Pediatrie, Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas, SP, Brazilia
Adresă pentru corespondență
ABSTRACT
OBIECTIV: Efectuarea unei analize critice prin colectarea tuturor informațiilor disponibile despre evenimentele care par a pune în pericol viața.
SURSE DE DATE: Revizuirea bibliografică a articolelor publicate în portugheză, engleză și spaniolă din bazele de date electronice Medline, Lilacs și SciELO, folosind cuvintele-cheie: evenimente aparente care pun în pericol viața, eveniment aparent care pune în pericol viața, sugar, apnee, monitorizare și cianoză.
SINTEZA DATELOR: Evenimentele aparente care pun în pericol viața definesc evenimente bruște cu, o combinație de apnee, schimbare de culoare și schimbare marcată a tonusului muscular, care au diverse cauze subiacente. Incidența reală rămâne necunoscută și afectează sugarii cu vârsta cuprinsă între 11 și 12 săptămâni. Nu există nicio asociere între evenimentele aparente care pun viața în pericol și sindromul morții subite a sugarului. Există multe cauze posibile pentru aceste evenimente, iar acestea trebuie investigate chiar și la sugarii aparent sănătoși, deoarece este posibilă prezența unei boli subiacente severe asociate cu evenimentul. În cazul în care se găsește cauza evenimentelor aparent amenințătoare de viață, aceasta trebuie tratată corespunzător. Dacă nu există o cauză explicabilă, evenimentul este considerat idiopatic și, în general, are o evoluție benignă.
CONCLUZII: Este necesar să se investigheze toți sugarii aduși la unitatea de urgență pediatrică după ce au suferit un eveniment aparent care pune în pericol viața, deoarece există riscul de morbiditate cauzată de o boală subiacentă sau de evenimentul în sine, precum și de mortalitate ulterioară. Nu sunt disponibile orientări de consens cu privire la investigarea sugarilor aparent sănătoși care au suferit evenimente care aparent pun viața în pericol. Majoritatea autorilor recomandă efectuarea unei observări atente și a unei monitorizări spitalicești cel puțin timp de 24 de ore după eveniment.
Cuvinte-cheie: eveniment infantil aparent amenințător de viață; sugar; deces; apnee.
RESUMEN
OBIECTIV: Realizarea unei revizuiri critice, reunind informațiile disponibile cu privire la evenimentele cu risc aparent de moarte (ALTE – Apparent life-threatening event).
SURSELE DE DATE: Revizuirea bibliografică a articolelor (în portugheză, engleză și spaniolă) obținute din bazele de date electronice MEDLINE, LILACS și SCIELO, folosind cuvintele cheie ALTE, eveniment aparent care pune în pericol viața, sugar, apnee, monitorizare și cianoză.
SINTEZA DATELOR: ALTEs (eveniment aparent amenințător de viață) sunt evenimente bruște caracterizate de o combinație de apnee, alterarea culorii pielii și a tonusului muscular, cu o multitudine de cauze subiacente. Incidența lor reală este necunoscută, iar cel mai frecvent interval de vârstă este de 11-12 săptămâni. Nu există o corelație între ALTE și SIDS (sindromul morții subite a sugarului), deși au fost considerate manifestări ale aceleiași boli. Adesea, sugarul pare sănătos atunci când este evaluat de către medicul pediatru după ce a prezentat ALTE, dar acest lucru nu exclude posibilitatea că există o boală gravă asociată cu evenimentul, care trebuie investigată și tratată. Atunci când nu se găsește nicio cauză, evenimentul este idiopatic, de obicei cu un rezultat bun.
CONCLUZII: Nou-născuții aduși la departamentul de urgență după ce au prezentat ALTE trebuie să fie investigați pentru riscul de sechele și mortalitate. Nu există o abordare standardizată care să fie adoptată atunci când un sugar aparent sănătos prezintă ALTE, dar se recomandă ca pacientul să fie internat și să se investigheze cauza evenimentului. Observarea și monitorizarea în mediul spitalicesc ar trebui să aibă loc timp de cel puțin 24 de ore după eveniment.
Cuvinte cheie: eveniment aparent care pune în pericol viața; sugar; sugar; deces infantil; apnee.
Introducere
Termenul de eveniment aparent care pune în pericol viața (Apparent Life-Threatening Event – ALTE) a fost definit pentru prima dată în 1986 de către National Institutes of Health din Statele Unite. Definiția a fost rezultatul unui consens la care s-a ajuns în cadrul unei conferințe privind apneea infantilă și monitorizarea la domiciliu, care a stabilit termenul ALTE și a pus capăt utilizării unor termeni precum „moarte avortată în pătuț” și „SIDS near-miss”. Conferința a fost organizată ca răspuns la dilema cauzată de dificultatea de a defini diferențele dintre ALTE, Sindromul morții subite a sugarului (SIDS) și apneea infantilă, chiar dacă lipsa corelațiilor fiziopatologice face ca distincțiile să fie obligatorii(1-4). În limba portugheză, au fost folosiți ca traducere a termenului englezesc „event possibly threatening life” (episdio de possível ameaça à vida), „event apparently involving risk to life” (eveniment cu aparent risc de viață)” și „event apparently involving risk of death” (eveniment cu aparent risc de moarte)” (eveniment cu aparent risc de moarte)(5-7) ca traduceri ale termenului englezesc „apparent life-threatening event”(5-7).
Următoarele definiții au fost stabilite prin consensul din 1986, cu anumite modificări bazate pe rezultatele unor studii ulterioare:
- Apnee: Încetarea fluxului de aer respirator. Cauza pauzei respiratorii poate fi centrală, musculară, obstructivă sau mixtă. Apneea scurtă (15 secunde), centrală, poate fi normală la toate vârstele(2).
- Apnee de prematuritate: Un episod inexplicabil de încetare a respirației timp de 20 de secunde sau mai mult, sau o pauză respiratorie mai scurtă asociată cu bradicardie, cianoză, paloare și/sau hipotonie marcată. Termenul ar trebui să fie rezervat sugarilor cu vârsta gestațională de până la 37 de săptămâni după concepție. În unele cazuri, apneea de prematuritate poate persista dincolo de 37 de săptămâni, în special la nou-născuții cu vârsta gestațională mai mică de 28 de săptămâni(2-3).
- ALTE (Apparent Life-threatening Event): Un episod care este înspăimântător pentru observator și care se caracterizează printr-o anumită combinație de apnee (centrală sau ocazional obstructivă), schimbare de culoare (de obicei cianotică sau palidă, dar ocazional eritematoasă sau pletorică), schimbare marcată a tonusului muscular (de obicei o moleșeală marcată), sufocare sau reflex de vomă(2). După o ALTE, evoluția sugarului este adesea benignă, dar există un risc de morbiditate și mortalitate ulterioară cauzată fie de evenimentul în sine, fie de boala subiacentă care a provocat evenimentul(3,8-9).
- Apnee infantilă: Un episod inexplicabil de încetare a respirației timp de 20 de secunde sau mai mult, sau o pauză respiratorie mai scurtă asociată cu bradicardie, cianoză, paloare și/sau hipotonie marcată. Terminologia „apnee infantilă” se referă, în general, la sugarii care au vârsta gestațională mai mare de 37 de săptămâni la debutul apneei patologice. Apneea sugarului ar trebui rezervată acelor sugari pentru care nu poate fi identificată nicio cauză specifică de ALTE. Cu alte cuvinte, aceștia sunt sugari a căror ALTE a fost idiopatică și despre care se crede că este legată de apnee(2-3,10).
- SIDS (Sindromul morții subite a sugarului): Moartea subită a oricărui sugar sau copil mic, care este inexplicabilă prin anamneză și la care o examinare postmortem amănunțită nu reușește să demonstreze o explicație adecvată a cauzei morții(2).
Obiectivul acestui articol de analiză este de a identifica informații despre ALTE în literatura de specialitate și de a le utiliza pentru a dezvolta un instrument conceput pentru a îmbunătăți îngrijirea acordată sugarilor care prezintă ALTE.
Metode
S-au efectuat căutări în bazele de date PUBMED, SCIELO și LILACS pentru a identifica publicații în limba engleză, portugheză sau spaniolă, utilizând următoarele cuvinte cheie:
: ALTE, eveniment aparent care pune în pericol viața, sugar, apnee, monitorizare și cianoză. Au fost identificate un total de 59 de articole publicate între 1984 și 2011 și legate de ALTE, iar 55 dintre acestea, care acopereau manifestările clinice, epidemiologia, factorii de risc, criteriile de admitere, evoluția clinică, etiologia, tratamentul și urmărirea ambulatorie a sugarilor care suferă de ALTE, au fost selectate pentru analiză. Aceste studii au inclus modele retrospective și prospective, descrieri de cazuri, articole de analiză, declarații de consens și metanalize (nu există studii randomizate) și au o varietate de dimensiuni ale eșantioanelor și niveluri de evidență.
Rezultatele
Rezultatele studiilor majore sunt prezentate în tabelul 1, împreună cu descrierea numărului de pacienți incluși, procentul de deces, precum și recurența ALTE și principalele etiologii. Se evidențiază o mare variație a prevalenței principalelor etiologii (respiratorie, gastrointestinală și idiopatică) în diferitele studii.
Discuție
Aspecte epidemiologice ale ALTE
Incidență
Incidența
Incidența reală a ALTE în populația generală de sugari cu vârsta mai mică de 12 luni nu a fost încă clar stabilită(4). Diferiți autori își prezintă datele în moduri diferite: unii ca proporție din numărul total de vizite la urgențe ale copiilor sub 1 an; alții ca proporție a internărilor în spital în aceeași grupă de vârstă; iar alții raportează cifrele în raport cu numărul de nașteri vii în același loc într-o anumită perioadă. Astfel, incidența ALTE este prezentată în diverse moduri ca fiind cuprinsă între 0,2 și 1,9% din sugarii cu vârsta mai mică de 1 an(15-17); între 0,6 și 5,0 la fiecare 1 000 de nașteri vii(4,17-20); și între 2,3 și 4,2% din internările rezultate în urma vizitelor la un serviciu de urgență(6,20).
În ceea ce privește vârsta la momentul apariției ALTE, studiile arată că vârsta de vârf a incidenței este între 11 și 12 săptămâni de viață, variind de la evenimente care apar în primele ore de viață până la evenimente care apar până la sfârșitul primului an, deoarece majoritatea acestor autori nu consideră că evenimentele care afectează copiii de peste 1 an sunt ALTE(6,8,19,21-23). În pofida acestei tendințe generale, unele eșantioane au avut o incidență maximă a ALTE la 78,5 săptămâni de viață(9,24).
Factori de risc
Studiile au enumerat următorii factori de risc pentru ALTE: vârsta mai mare de 2 luni(25), apariția anterioară a ALTE(9), prematuritate, naștere târzie și comorbidități(19). Cu toate acestea, nu a existat nicio dovadă că apneea de prematuritate (care tinde să dispară între 34 și 36 de săptămâni de vârstă gestațională corectată) este un factor de risc pentru apnee infantilă sau, prin urmare, pentru ALTE(2,17,24). În pofida acestui fapt, evenimentele de apnee sunt mai frecvente și mai simptomatice în rândul sugarilor cu vârste postconcepționale sub 34 de săptămâni și încetează după vârsta gestațională corectată de 43 de săptămâni(26). Pe de altă parte, nașterea târzie (la vârste gestaționale mai mari de 42 de săptămâni) este, de asemenea, considerată un factor de risc asociat cu apariția de ALTE(19).
ALTE și SIDS
Deși copiii cu antecedente de ALTE erau considerați ca având un risc crescut de SIDS, iar studiile arată că 7 până la 10% dintre victimele SIDS au suferit anterior un anumit tip de ALTE(15,16,27,28), nu pare să existe nicio dovadă că ALTE și SIDS sunt fațete ale aceleiași boli sau chiar că bebelușii care suferă de ALTE prezintă un risc mai mare de a muri din cauza SIDS(1,3,9,16,16,19,29,30).
Întărește și mai mult ipoteza că ALTE și SIDS sunt boli diferite, studiile arată că ALTE și SIDS au vârste diferite de incidență, SIDS fiind mai frecvent în jurul vârstei de 3 până la 5 luni, în timp ce incidența ALTE atinge un vârf de incidență cu 1 până la 3 luni mai devreme(12-15,18,27,31).
În plus, factorii de risc pentru SIDS care au fost deja identificați (sexul masculin, greutatea mică la naștere, prematuritatea, distribuția sezonieră a cazurilor (iarna), mamele care fumează în timpul sarcinii, condițiile socio-economice precare, mamele adolescente, mamele singure, sarcinile multiple și paritatea ridicată) nu au fost regăsiți în rândul sugarilor care au suferit ALTE(13,29). Campania „Back to sleep”, menită să îi convingă pe îngrijitori să culce sugarii în poziție culcată pe spate, a obținut o reducere de 30 până la 50 % a mortalității cauzate de SMIS, dar nu a avut niciun impact asupra incidenței ALTE în aceeași perioadă, ceea ce indică faptul că ALTE și SMIS sunt entități distincte(3,13,31).
ALTE și morbiditatea dobândită
Copiii care suferă episoade de ALTE se bucură în general de o evoluție benignă, fără sechele legate fie de eveniment, fie de cauza acestuia și cu puține șanse ca simptomele să reapară(3,8-10,27). Cu toate acestea, aproximativ 5% dintre cazurile de ALTE sunt evenimente severe care implică perioade prelungite de apnee și bradicardie și duc la sechele neurologice, cum ar fi encefalopatia cronică neprogresivă, dezvoltarea neuropsihomotorie întârziată, epilepsia și problemele de comportament, deși nu se poate dovedi că aceste sechele sunt cauzate exclusiv de evenimentul în sine, deoarece ar putea fi asociate cu boala subiacentă care a declanșat ALTE(2,30,32-34).
Rata de recurență a ALTE poate fi mai mare decât incidența ALTE în populația generală, chiar și în rândul sugarilor care nu au suferit sechele în urma episoadelor anterioare(20).
ALTE și mortalitatea
Rata de mortalitate legată de ALTE este necunoscută, dar se știe că nu este sigur să se presupună că un sugar nu este expus riscului unui eveniment fatal ulterior, odată ce a fost identificată cauza episodului inițial(2,3,17,34).
Ratele de deces în timpul urmăririi în rândul sugarilor monitorizați după ce au suferit ALTE variază foarte mult în studiile analizate, variind de la zero la 7,6%(7,17-19-21,32).
Pathofiziologia ALTE
Mecanismele care duc la manifestările ALTE pot fi explicate prin unele dintre fenomenele care s-au dovedit a fi cauze ale consecințelor bolii subiacente, cum ar fi apneea. Apneea (fie că are o cauză neurologică, fie că se datorează obstrucției căilor respiratorii sau ambele) determină o reducere a oxigenării și o deviere a fluxului sanguin, ceea ce duce la alte manifestări ale ALTE, cum ar fi cianoza, paloarea, roșeața și hipotonia musculară(3).
Efectele tonusului muscular, cum ar fi hipotonia, hipertonia și mișcările ritmice ale extremităților, pot proveni din sistemul nervos central (SNC) sau pot fi secundare altor procese, cum ar fi plânsul care declanșează reflexul vasovagal, sau chiar crizele convulsive(3). Un studiu a arătat că inițial există anomalii electroencefalografice care sunt urmate apoi de una sau mai multe pauze în mișcările respiratorii, culminând cu o scădere a saturației periferice a oxigenului sub 60%, ceea ce duce la cianoză clinică cu tahicardie sinusală, cu o durată medie de 40 de secunde(35).
Alte manifestări clinice ale ALTE, cum ar fi sufocarea, tusea și reflexul de vomă sunt reflexe de protecție declanșate de stimuli la nivelul nazofaringeului, hipofaringeului, laringelui și tractului respirator inferior. Aceste reflexe întrerup temporar ventilația, ceea ce duce la alte manifestări ale ALTE, cum ar fi înroșirea facială, cauzată de creșterea presiunii intratoracice, și hipotonia, care poate fi cauzată de hipoxie, de reflexul vag sau de ambele(3,10). Atunci când apare sufocarea, contracția laringelui cauzată de iritarea glotei se poate răspândi la căile respiratorii superioare, provocând obstrucția respiratorie superioară, și la căile respiratorii inferioare, provocând obstrucția bronșică. Hipoxia prelungită provoacă ischemie și leziuni endoteliale generalizate, ceea ce duce la fenomene hemoragice, coagulopatie, ruperea barierei hematoencefalice și edem cerebral(10). Prin urmare, este posibil ca ALTE care durează 30 de secunde sau mai mult și ALTE recurente să provoace creșterea presiunii venoase în retină, ceea ce duce la hemoragie. Cu toate acestea, nu s-a dovedit încă posibilă demonstrarea apariției hemoragiei retiniene doar ca urmare a acestor evenimente(36).
Numărul și durata episoadelor de ALTE înainte de a solicita îngrijiri
În general, episoadele de ALTE sunt de scurtă durată, durând mai puțin de 5 minute, iar recuperarea este completă și spontană(17,19,27). Majoritatea sugarilor sunt duși la serviciile de urgență de către îngrijitorii lor imediat după primul lor episod(7,19,22). În pofida acestui fapt, mulți dintre ei (între 44 și 46,5%) sunt duși la serviciile medicale doar după două sau mai multe episoade(7,22).
Activitatea sugarului înainte de apariția ALTE
În general, ALTE au loc la domiciliu fără avertisment și în timpul oricărui tip de activitate, în special atunci când dorm, se trezesc sau se hrănesc, dar s-a raportat că unii sugari prezintă semne precum vărsături, diaree și refuzul de a mânca în cele 24 de ore care preced o ALTE(2,7,9,18,19,23,27,33).
Admiterea sugarilor la serviciile de urgență
Primul medic care îl primește pe copil trebuie să caute dovezi pentru orice tip de boală subiacentă care ar fi putut provoca ALTE, întrebând cu atenție despre simptomele prezentate de sugar și intervențiile necesare pentru recuperare, înainte de a efectua o evaluare clinică detaliată(3,8,13,20,25,27).
Frecvent, sugarii se recuperează rapid și complet după ALTE, iar examinările clinice sunt de obicei normale. Acest lucru nu exclude însă posibilitatea existenței unei boli subiacente severe(3,7,9,17,22,27,29). Gravitatea simptomelor descrise de observatori ar trebui să fie considerată o informație importantă în aceste cazuri(9,17,19,20,29). În aproximativ 10% din cazuri, în timpul primei examinări sunt necesare proceduri de urgență, cum ar fi compresii toracice, ventilație cu sac-mască-valvă, intubație endotraheală orală și perfuzii de adrenalină(7,8,22).
Investigații
Nu există un consens că toți sugarii care suferă de ALTE ar trebui să fie internați pentru investigații. Există autori care consideră că doar sugarii cu vârsta mai mică de 30 de zile sau cei care suferă de ALTE în mod repetat ar trebui să fie internați dacă prima evaluare clinică este normală(3,20,37). Cu toate acestea, majoritatea sunt de acord că o internare de cel puțin 24 de ore poate furniza date de mare valoare pentru a determina etiologia evenimentului, gravitatea, evoluția clinică și riscul de sechele(3,5,26-27,30,32,33). În plus, observarea și monitorizarea sugarilor într-un mediu spitalicesc îi face pe cei care îi îngrijesc să se simtă mai în siguranță și oferă posibilitatea de a-i instrui în resuscitarea cardiorespiratorie. Unii autori consideră că o astfel de pregătire este o condiție prealabilă pentru externarea sugarilor din spital după ALTE(3,5,8,27).
Medicul responsabil de primul consult după ce un sugar suferă o ALTE se confruntă, prin urmare, cu o dilemă majoră, deoarece, cu excepția anumitor detalii minore din istoricul evenimentului (tuse, sufocare, stridor, febră, efort fizic sau vărsături care preced ALTE), nu va avea niciun indiciu care să îi indice de unde să înceapă să investigheze un sugar aparent sănătos(3-5,8,25,27,33,38). Unii autori consideră că decizia de internare în spital ar trebui să se bazeze pe gravitatea evenimentului descris, pe constatările examenului fizic inițial și pe experiența primului medic care a văzut sugarul(8,27). Medicii pediatri care au avut o experiență anterioară cu cazuri de ALTE care au avut rezultate nefavorabile sunt mai predispuși să interneze sugarii, chiar și pe cei care par sănătoși. Cei care nu au avut, tind să solicite mai puține teste de bilanț și tind să ignore majoritatea entităților din diagnosticul diferențial al ALTE(39).
Obiectivul atunci când se investighează un sugar care a suferit o ALTE este de a determina dacă evenimentul are o cauză subiacentă. Deși există nenumărate propuneri de protocoale, nu există un consens cu privire la ce teste ar trebui să fie solicitate sau chiar care ar trebui să fie ordinea investigațiilor. În general, cu cât este mai mare numărul de teste care sunt solicitate, cu atât este mai mare probabilitatea de a detecta o anomalie, care, la rândul ei, poate fi sau nu cauza ALTE(3,5,20,25).
Din acest punct de vedere, se sugerează teste care ar trebui să fie cel puțin capabile să identifice cele mai frecvente și cele mai grave cauze. Inițial, monitorizarea cardiacă și oximetria transcutanată continuă pot fi instituite în camera de urgență(3,8,13). Testele inițiale de laborator trebuie să includă o hemogramă completă și o analiză a gazelor din sângele venos, iar lactatele serice, glicemia și electroliții trebuie să fie analizate(3-5,9,13,20,21,27). Urina trebuie testată pentru depistarea semnelor de infecție urinară, a acizilor organici din urină sau a substanțelor reducătoare; se sugerează, de asemenea, efectuarea de analize toxicologice pentru droguri și substanțe psihoactive(5,8,9,40). La internare se pot face și radiografii toracice(4,9).
În cazurile în care sugarii prezintă simptome respiratorii, trebuie luată în considerare prelevarea unui tampon de nasofaringe pentru a testa pertussis și virusul sincițial respirator. În cazul în care stridorul laringian a fost prezent pentru o perioadă îndelungată, se poate lua în considerare efectuarea de radiografii cervicale și toracice, esofagul cu contrast, laringoscopia nazofaringiană și bronhoscopia, deși ultimele două nu sunt recomandate pentru un bilanț inițial(3,41).
Tomografia craniană, ecografia transfontanelară și oftalmoscopia pentru a exclude o hemoragie în SNC sunt recomandate de unii specialiști (mai ales dacă se suspectează violență), în timp ce o electroencefalogramă și o polisomnografie pot completa examenele imagistice pentru investigarea neurologică(3,9,13,28).
Ar trebui solicitată o electrocardiogramă dacă se suspectează aritmie, mai ales dacă perfuzia periferică este deficitară. Dacă există posibilitatea ca sindromul QT lung să fie prezent, atunci poate fi indicată monitorizarea continuă cu un Holter. Dacă există antecedente de oboseală în timpul alăptării și roșeață frecventă, trebuie efectuată o radiografie toracică și trebuie măsurată tensiunea arterială și saturația periferică a oxigenului la toate cele patru membre pentru a exclude coarctația aortică(3,5,9,21).
Dacă evenimentul s-a produs în timpul hrănirii, trebuie investigată inițial posibilitatea unei tulburări de deglutiție prin studiu video de deglutiție, urmat de o evaluare neurologică și de teste pentru boala de reflux gastroesofagian (GERD) folosind monitorizarea pH-ului esofagian, deglutiție cu contrast de bariu, manometrie esofagiană sau scintigrafie cu lapte marcat cu izotopi (milk scan)(3,9,20).(3,9,20).
Copiii care sunt suspectați că suferă de apnee primară sau secundară trebuie să fie supuși unei monitorizări cardiorespiratorii, care poate evidenția factori declanșatori, cum ar fi somnul/alimentația și prezența aritmiei(3).
Etiologii ale ALTE
Un eveniment aparent care pune în pericol viața poate fi un simptom al nenumăratelor boli(5,6,27). Etiologiile de bază pot fi digestive, neurologice, cardiocirculatorii, metabolice, endocrine sau infecțioase(13,19,22). Au fost descrise și alte cauze, inclusiv boli psihice ale părinților și neglijență sau violență(10,19,22).
Deși un număr mare de boli se pot manifesta cu ALTE, cauzele a aproximativ jumătate din cazuri rămân neidentificate, chiar și după investigarea atentă a pacienților care au fost internați în spital(2,7-9,15,20,27). Atunci când nu se găsește nicio cauză clinică sau chirurgicală care să explice apariția unei ALTE, episodul este definit ca fiind idiopatic, procentele variind între 16 și 44% din cazuri(3,6,7,7,17,18,22,27).
Studiile au demonstrat că o gamă largă de diagnostice se asociază cu ALTE la sugari aparent sănătoși, cum ar fi infecții ale căilor respiratorii superioare, crup, sufocare, aspirație de corp străin, tuse convulsivă, bronșiolită acută virală, pneumonie bacteriană, meningită bacteriană sau aseptică, apnee de prematuritate, hemoragie digestivă superioară, ductus ateriosus patent, arc aortic dublu, tahicardie supraventriculară, septicemie virală sau bacteriană, epilepsie, convulsii febrile, leziuni la naștere, icter neonatal, erori înnăscute ale metabolismului, intoxicație cu opioide, infecție a tractului urinar, boală de reflux gastroesofagian, sindromul Münchausen prin procură, intoxicația medicamentoasă, accidentul vascular cerebral ischemic, disfuncția șuntului ventriculoperitoneal, neoplasmul SNC, gastroenterita acută și laringomalacia(6,7,9,18,20,22). Dintre acestea, cele mai frecvent identificate cauze sunt bronșiolita acută virală și boala de reflux gastroesofagian(4,7,9,18,20,31).
Boli ale tractului gastrointestinal
Certe boli ale tractului gastrointestinal, cum ar fi invaginația, volvulus, gastroenterita infecțioasă și hernia strangulată se pot manifesta cu ALTE, dar cea mai frecventă este boala de reflux gastroesofagian GERD, cu rate de incidență de până la 40% în rândul sugarilor cu ALTE în unele studii(4,20,31,42).
În timp ce GERD este adesea detectată la sugarii care au suferit o ALTE, este totuși necesar să se ia în considerare dacă este doar o afecțiune coexistentă, deoarece poate fi sau nu cauza primară a evenimentului(8,27). Se crede că până la 89% dintre sugarii cu ALTE au GERD care poate fi detectat prin monitorizarea pH-ului esofagian și prin scanări ale laptelui, dar, în general, episoadele confirmate de reflux nu se corelează cu manifestările ALTE(9,19,20). În plus, alte cauze de ALTE pot fi confundate cu BRGE, cum ar fi supraalimentarea după volum, care determină hiperdistensiune gastrică și regurgitări frecvente, ceea ce duce la sufocare și episoade de aspirație(27).
Abusul asupra copilului
Se crede că între 3 și 15,8% dintre episoadele de ALTE sunt legate de abuzul asupra copilului(4,19,31,43). Sugarii abuzați nu prezintă, în general, dovezi clinice de abuz la examinarea inițială și, prin urmare, acest lucru nu exclude o ipoteză de abuz(3,8,13,19-22,31,43). Studiile au demonstrat că cazurile de ALTE au fost asociate cu otrăvirea intenționată, sufocarea intenționată, sindromul copilului scuturat și sindromul Münchausen prin procură(3,8,13,20-22,43). Prin urmare, semnele unei posibile violențe, cum ar fi vânătăile și hematomul, arsurile, fracturile, hemoragia retiniană, hematomul subdural, leziunile axonale difuze și edemul cerebral trebuie să fie întotdeauna urmărite, deși, în general, nu există semne de violență la examinarea inițială(30,42-44).
Când sunt prezente semne sugestive de violență, este important ca echipa medicală să aibă grijă să coreleze constatările cu relatările îngrijitorilor despre ceea ce s-a întâmplat și să stabilească succesiunea evenimentelor. De exemplu, trebuie să se stabilească dacă sugarul a fost scuturat ca răspuns la ALTE, într-o încercare de resuscitare, sau dacă sugarul fusese sănătos, a fost scuturat și apoi a suferit o ALTE ca urmare a leziunilor provocate de această agresiune(10,19,22). De asemenea, este important să se întrebe dacă sugarilor li s-au administrat medicamente ale căror ingrediente active ar putea fi identificabile în testele de urină(39,45,46).
Comitetul pentru abuz și neglijare a copilului al Academiei Americane de Pediatrie îndrumă medicii să fie atenți la posibilitatea abuzului dacă ALTE sunt recurente, dacă au loc întotdeauna sub supravegherea aceluiași îngrijitor, dacă există un istoric al altor sugari care au murit în grija aceleiași persoane sau dacă la examenul clinic inițial se găsește sânge din gura sau nasul sugarului, ceea ce sugerează o tentativă de sufocare(3,13,14,27).
Infecțiile și epilepsia
Infecțiile trebuie, de asemenea, luate în considerare ca posibile cauze ale ALTE, iar testele trebuie efectuate pentru a exclude infecțiile chiar dacă sugarul este aparent sănătos la examinarea clinică inițială(37,47). Infecțiile respiratorii sunt cele mai frecvente, în special infecțiile cu virusul sincițial respirator(17,26,47-50).
Dezordini de natură neurologică sunt, de asemenea, întâlnite la sugari după ALTE. Epilepsia este principala etiologie descrisă, dar au fost raportate și malformații ale sistemului nervos central(21,27-28,51).
Monitorizarea la domiciliu
S-a sperat că monitoarele cardiorespiratorii utilizate la domiciliu ar fi de mare utilitate pentru sugarii care au avut ALTE, atâta timp cât îngrijitorii sugarului au înțeles cum funcționează și au fost capabili să ia măsurile corecte în cazul în care alarma monitorului sună(2). Cu toate acestea, deși astfel de monitoare sunt instrumente eficiente pentru detectarea episoadelor de desaturare a oxigenului și a aritmiei, s-a demonstrat că acestea nu au influențat morbiditatea sau mortalitatea cauzată de ALTE sau de SIDS(3,13,27,52). În plus, s-a constatat că monitoarele au identificat episoade de apnee asimptomatică care nu necesită intervenție, care sunt frecvente atât în rândul sugarilor sănătoși, cât și în rândul celor care au suferit anterior o ALTE(26). De asemenea, s-a constatat că profanii care utilizează aceste monitoare erau susceptibili de a confunda adevăratele ALTE cu alarmele false cauzate de conexiuni incorecte, generând astfel anxietate suplimentară, în special în primele luni de utilizare, și făcând necesară acordarea de sprijin psihologic familiilor implicate(5,52-54). Ca urmare, Academia Americană de Pediatrie recomandă ca monitoarele cardiorespiratorii de uz casnic să nu fie utilizate pentru a încerca să prevină ALTE sau SIDS și ca utilizarea lor să fie limitată la nou-născuții prematuri cu episoade recurente de apnee, bradicardie și hipoxemie; la nou-născuții cu traheostomie dependenți de ventilație mecanică; și la nou-născuții cu căi respiratorii instabile, ritmuri respiratorii anormale și boli pulmonare cronice simptomatice(55).
Gama uriașă de boli care pot fi asociate cu cazurile de ALTE înseamnă că nu există un consens cu privire la cele mai bune practici atunci când sugarul este văzut pentru prima dată după ce a suferit un eveniment. Majoritatea autorilor sunt de acord că trebuie efectuat un bilanț inițial de laborator și recomandă monitorizarea cardiacă și pulsoximetria timp de cel puțin 24 de ore(1,3-5,8,20,25,26,29,30,32,33,37,38). Majoritatea recomandă, de asemenea, internarea în spital pentru investigarea oricărei anomalii detectate(1,3,5,8,25,26,29-30,32,33,38). Studiile prospective au oferit un sprijin suplimentar pentru poziția conform căreia istoricul, examenul fizic și rezultatele testelor de laborator inițiale ar trebui să ghideze investigațiile ulterioare și o selecție rațională a testelor suplimentare menite să confirme candidații la diagnosticul inițial(9,17,22), așa cum este ilustrat de diagrama de flux din figura 1.
1. Kahn A, Blum D, Hennart P, Samson-Dollfus D, Tayot J, Gilly R et al. O comparație critică a istoricului sindromului morții subite și a sugarilor spitalizați pentru near-miss pentru SIDS. Eur J Pediatr 1984;143:103-7.
2. Autoria nu se referă. Institutele Naționale de Sănătate. Conferința de dezvoltare a consensului privind apneea infantilă și monitorizarea la domiciliu. Pediatrie 1987;79:292-9.
3. Dewolfe CC. Eveniment aparent care pune în pericol viața: o revizuire. Pediatr Clin North Am 2005;52:1127-46.
4. Shah S, Sharieff GQ. O actualizare a abordării evenimentelor aparente care pun viața în pericol. Curr Opin Pediatr 2007;19:288-94.
5. Rivarola MR, Nunes ML; Comitê de Síndrome da Morte Súbita do Lactente da Associação Latinoamericana de Pediatria. Document de consens pentru evaluarea clinică și urmărirea sugarilor cu un eveniment aparent care pune în pericol viața (ALTE) și diagnosticul diferențial al acestuia cu prima criză. J Epilepsy Clin Neurophysiol 2007;13:51-7.
6. Anjos AM, Nunes ML. Profilul epidemiologic al copiilor cu Apparent Life Threatening Event (ALTE) și evaluarea prospectivă a factorilor etiologici de bază. Rev Bras Saude Mater Infant 2009;9:301-9.
7. Romaneli MT, Fraga AM, Morcillo AM, Tresoldi AT, Baracat EC. Factori asociați cu decesul sugarului după un eveniment aparent care pune viața în pericol (ALTE). J Pediatr (Rio J) 2010;86:515-9.
8. Gibb SM, Waite AJ. Simpozion: Terapie intensivă – managementul evenimentelor care pun aparent viața în pericol. Curr Paediatr 1998;8:152-6.
9. Davies F, Gupta R. Evenimente aparent amenințătoare de viață la sugarii care se prezintă la un departament de urgență. Emerg Med J 2002;19:11-6.
10. Barnes PD, Galaznik J, Gardner H, Shunan M. Eveniment acut care pune în pericol viața sugarului – sufocare disfagică versus leziuni neaccidentale. Semin Pediatr Neurol 2010;17:7-11.
11. Forsyth WB, Allen JE, Allen JE, Brinkley JW, Chenoweth AD, Hunter G, Miller RE et al. Committee on Infant and Preschool child. Sindromul morții subite a sugarului. Pediatrie 1972;50:964-5.
12. Bergman AB, Ray CG, Pomeroy MA, Wahl PW, Beckwith JB. Studii privind sindromul morții subite a sugarului în King County, Washington. III. Epidemiologie. Pediatrie 1972;49:860-70.
13. Farrell PA, Weiner GM, Lemons JA. SIDS, ALTE, apnee și utilizarea monitoarelor la domiciliu. Pediatr Rev 2002;23:3-9.
14. Krugman RD, Bays JA, Chadwick DL, Kanda MB, Levitt CJ, McHugh MT. Distingerea sindromului morții subite a sugarului de decesele cauzate de abuzul copiilor. Pediatrie 1994;94:124-6.
15. Mitchell EA, Thompson JM. Apnee raportată de părinți, internări în spital și sindromul morții subite a sugarului. Acta Paediatr 2001;90:417-22.
16. Edner A, Wennborg M, Wennborg M, Alm B, Lagercrantz H. De ce nu mor bebelușii cu ALTE la SMIS? Acta Paediatr 2007;96:191-4.
17. Sánchez Etxaniz J, Santiago Burruchaga M, González Hermosa A, Rodríguez Serrano R, Astobiza Beobide E, Vega Martín MI. Caracteristici epidemiologice și factori de risc pentru evenimentele aparente care pun viața în pericol. An Pediatr (Barc) 2009;71:412-8.
18. Kiechl-Kohlendorfer U, Hof D, Pupp P, Traweger-Ravanell B, Kiechl S. Epidemiologia evenimentelor care amenință aparent viața. Arch Dis Child 2005;90:297-300.
19. Semmekrot BA, Van Sleuwen BE, Engelberts AC, Joosten KF, Mulder JC, Liem KD et al. Surveillance study of apparent life-threatening events (ALTE) in the Netherlands. Eur J Pediatr 2010;169:229-36.
20. McGovern MC, Smith MB. Cauzele evenimentelor aparente care amenință viața la sugari: o revizuire sistematică. Arch Dis Child 2004;89:1043-8.
21. Samuels MP, Poets CF, Noyes JP, Hartmann H, Hewerston J, Southall DP. Diagnosticul și managementul după evenimente care amenință viața la sugari și copii mici care au primit resuscitare cardiopulmonară. BMJ 1993;306:489-92.
22. Altman RL, Brand DA, Brand DA, Forman S, Kutscher ML, Lowenthal DB, Franke KA et al. Abuzul la nivelul capului ca o cauză a evenimentelor aparente care pun viața în pericol în copilărie. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:1011-5.
23. Andres V, Garcia P, Rimet Y, Nicaise C, Simeoni U. Evenimente aparent amenințătoare de viață la nou-născuții presupus sănătoși în timpul contactului timpuriu piele-pe-piele. Pediatrics 2011;127:e1073-6.
24. De Piero AD, Teach SJ, Chamberlain JM. Evaluarea ED a sugarilor după un eveniment aparent care pune în pericol viața. Am J Emerg Med 2004;22:83-6.
25. Brand DA, Altman RL, Purtill K, Edwards KS. Randamentul testelor de diagnosticare la sugarii care au avut un eveniment aparent care pune viața în pericol. Pediatrie 2005;115:885-93.
26. Ramanathan R, Corwin MJ, Hunt CE, Lister G, Tinsley LR, Baird T et al. Evenimente cardiorespiratorii înregistrate pe monitoarele de acasă: compararea sugarilor sănătoși cu cei cu risc crescut de SIDS. JAMA 2001;285:2199-207.
27. Kahn A; European Sociaty for the Study and Prevention of Infant Death. Evaluarea clinică recomandată a sugarilor cu un eveniment care aparent pune în pericol viața. Eur J Pediatr 2004;163:108-15.
28. Franco P, Montemitro E, Scaillet S, Groswasser J, Kato I, Lin JS et al. Mai puține treziri spontane la sugarii cu eveniment aparent de amenințare a vieții. Somnul 2011;34:733-43.
29. Al-Kindy HA, Gélinas JF, Hatzakis G, Côté A. Factori de risc pentru evenimente extreme la sugarii spitalizați pentru evenimente aparent amenințătoare de viață. J Pediatr 2009;154:332-7.
30. Kahn A, Montauk L, Blum D. Categorii de diagnosticare la sugarii trimiși pentru un eveniment acut care sugerează SIDS near-miss. Eur J Pediatr 1987;146:458-60.
31. Pinho AP, Nunes ML. Profil epidemiologic și strategii de diagnosticare a SIDS într-o țară în curs de dezvoltare. J Pediatr (Rio J) 2011;87:115-22.
32. Bonkowsky JL, Guenther E, Pilloux FM, Srivastava R. Moartea, abuzul asupra copilului și rezultatele neurologice adverse ale sugarilor după un eveniment aparent care pune în pericol viața. Pediatrie 2008;122:125-31.
33. Steinschneider A, Richmond C, Ramaswamy V, Curns A. Caracteristicile clinice ale unui eveniment aparent de amenințare a vieții (ALTE) și apariția ulterioară a apneei prelungite sau a bradicardiei prelungite. Clin Pediatr (Phila) 1998;37:223-9.
34. Poets A, Steinfeldt R, Poets CF. Morți subite și evenimente severe aparente care pun viața în pericol la nou-născuții la termen în decurs de 24 de ore de la naștere. Pediatrie 2011;127:e869-73.
35. Hewertson J, Poets CF, Samuels MP, Boyd SG, Neville BG, Southall DP. Hipoxemia indusă de crizele epileptice la sugari cu evenimente care aparent pun viața în pericol. Pediatrie 1994;94:148-56.
36. Curcoy AI, Trenhchs V, Morales M, Serra A, Pou J. Hemoragii retiniene și evenimente care aparent pun viața în pericol. Pediatr Emerg Care 2010;26:118-20.
37. Claudius I, Keens T. Trebuie să fie internați toți sugarii cu evenimente aparent amenințătoare de viață? Pediatrics 2007;119:679-83.
38. Zuckerbraun NS, Zomorrodi A, Pitetto RD. Apariția unei infecții bacteriene grave la sugarii cu vârsta de 60 de zile sau mai puțin cu un eveniment aparent care pune viața în pericol. Pediatr Emerg Care 2009;25:19-25.
39. Hickson GB, Cooper WO, Cooper WO, Campbell PW, Altemeier WA 3rd. Efectele caracteristicilor pediatrilor asupra deciziilor de management în cazuri simulate care implică evenimente aparent amenințătoare de viață. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:383-7.
40. Perret C, Tabin R, Marcoz JP, Llor J, Chesaux JJ. Eveniment aparent amenințător de viață la sugari: gândiți-vă la intoxicația cu anason stelar! Arch Pediatr 2011;18:750-3.
41. Willis MW, Bonkowsky JL, Srivastava R, Grimmer JF. Utilitatea evaluării căilor respiratorii la sugarii consultați inițial cu un eveniment aparent care pune în pericol viața. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011;137:359-62.
42. Tolia V, Vandenplas Y. Systematic review: the extra-esophageal symptoms of gastro-esophageal reflux disease in children. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:258-72.
43. Vellody K, Freeto JP, Gage SL, Collins N, Gershan WM. Indicii care ajută la diagnosticarea traumatismelor neaccidentale care se prezintă ca un eveniment aparent care pune în pericol viața. Clin Pediatr (Phila) 2008;47:912-8.
44. Guenther E, Powers A, Srivastava R, Bonkowsky JL. Traumatismul cranian abuziv la copiii care prezintă un eveniment care aparent pune viața în pericol. J Pediatr 2010;157:821-5.
45. Pitetti RD, Whitman E, Zaylor A. Otrăvirile accidentale și neaccidentale ca o cauză a evenimentelor aparente care pun viața în pericol la sugari. Pediatrics 2008;122:e359-62.
46. Aviner S, Berkovitch M, Dalkian H, Braunstein R, Lomnicky Y, Schlensinger M. Utilizarea unui preparat homeopatic pentru „colici infantile” și un eveniment care aparent pune viața în pericol. Pediatrics 2010;125:e318-23.
47. Altman RL, Li KI, Brand DA. Infecții și evenimente aparent amenințătoare de viață. Clin Pediatr 2008;47:372-8.
48. Estrada B, Carter M, Barik S, Barik S, Vidal R, Herbert D, Ramsey KM. Infecție severă cu metapneumovirus uman la copiii spitalizați. Clin Pediatr (Phila) 2007;46:258-62.
49. Arms JL, Ortega H, Reid S. Caracteristici cronologice și clinice ale apneei asociate cu infecția cu virusul sincițial respirator: o serie retrospectivă de cazuri. Clin Pediatr (Phila) 2008;47:953-8.
50. Stock C, Teyssier G, Pichot V, Goffaux P, Barthelemy JC, Patural H. Disfuncție autonomă cu infecție timpurie legată de virusul sincițial respirator. Auton Neurosci 2010;156:90-5.
51. Anjos AM, Nunes ML. Prevalența epilepsiei și a tulburărilor convulsive ca cauze ale evenimentului aparent care pune în pericol viața (ALTE) la copiii internați într-un spital terțiar. Arq Neuropsiquiatr 2009;67:616-20.
52. Scollan-Koliopoulus M, Koliopoulus JS. Evaluarea și managementul evenimentelor care aparent pun viața în pericol la sugari. Pediatr Nurs 2010;36:77-84.
53. Desmarez C, Blum D, Montauk L, Kahn A. Impactul monitorizării la domiciliu pentru sindromul morții subite a sugarului asupra vieții de familie. Un studiu controlat. Eur J Pediatr 1987;146:159-61.
54. Abendroth D, Moser DK, Dracup K, Doering LV. Monitoarele de apnee scad suferința emoțională la părinții sugarilor cu risc ridicat de stop cardiopulmonar? J Pediatr Health Care 1999;13:50-7.
55. Comitetul pentru făt și nou-născut. Academia Americană de Pediatrie. Apnee, sindromul morții subite a sugarului și monitorizarea la domiciliu. Pediatrie 2003;111:914-7.