Rafael Blanco și Michael J. Barrington
- INTRODUCERE
- TABEL 1.Rezumatul studiilor clinice controlate publicate și al rapoartelor de caz.
- ANATOMIA REGIUNILOR PECTORALĂ ȘI AXILARĂ
- TABELUL 2.Nervi relevanți pentru blocurile din planul Pecs și serratus.
- TABA 3.Mușchii relevanți pentru blocurile pectorale și ale planului serratus.
- TABELUL 4.Vase relevante pentru blocurile pectorale și cele din planul serratus.
- Blocuri ale peretelui toracic
- Bloc Pecs I
- Bloc Pecs II
- Blocul planului anterior al mușchiului serratus
- POTENȚIALUL ANALITIC AL BLOCAJELOR PECS
- SUMAR
- NEW: SUBSCRIBE TO NYSORA WEB APP
INTRODUCERE
Blocurile nervului pectoral (Pecs) și ale planului serratus sunt tehnici noi de anestezie regională a toracelui ghidate de ultrasunete (US). Utilizarea din ce în ce mai frecventă a ultrasunetelor pentru identificarea straturilor tisulare și, în special, a straturilor fasciale a dus la dezvoltarea mai multor tehnici mai noi de injecție interfascială pentru analgezia peretelui toracic și abdominal. De exemplu, blocul Pecs I a fost conceput pentru a anestezia nervii pectorali mediali și laterali, care inervează mușchii pectorali.
Acest lucru se realizează printr-o injecție de anestezic local în planul fascial dintre mușchii pectorali mari și minori. Blocul Pecs II (care include și blocul Pecs I) este o extensie care implică o a doua injecție laterală față de punctul de injecție Pecs I în planul dintre mușchii pectorali minori și serratus anterior, cu intenția de a asigura blocarea nervilor intercostali superiori. O altă modificare este blocajul în planul serratus, în care anestezicul local este injectat între mușchii serratus anterior și latissimus dorsi.
Aceste injecții interfasciale au fost dezvoltate ca alternative la blocurile epidurale toracice, paravertebrale, intercostale și intrapleurale, în primul rând pentru analgezia după intervenții chirurgicale pe hemitorace. Inițial, blocurile Pecs au fost destinate analgeziei după o intervenție chirurgicală la sân; cu toate acestea, rapoarte de caz au descris, de asemenea, utilizarea blocurilor Pecs și a blocurilor din planul serratus pentru analgezie după toracotomie și fractură costală. Informațiile din literatura de specialitate publicată în prezent cu privire la blocurile Pecs și ale planului serratus în reviste de specialitate sunt rezumate în tabelul 1.
TABEL 1.Rezumatul studiilor clinice controlate publicate și al rapoartelor de caz.
| Autor, Anul | Tipul studiului | Chirurgie/Indicație | Tipul blocului | N | Injectat | Succesul | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Blanco et al., 2013 | Studiu cu voluntari | – | Planul serratus | 4 | 0,4 ml/kg levobupivacaină 0.125% și gadoliniu |
Durata medie a paresteziei în distribuția nervului intercostal T2-T9, a fost de 752 minute (injecție superficială la serratus anterior) | |
| Wahba și Kamal, 2014 | Studiu controlat randomizat | Mastectomie | Pecs II versus PVB | 60 | 0.25% levobupivacaină: 15-20 ml T4 PVB, 10 ml bloc Pecs I |
Blocurile Pecs au redus consumul postoperator de morfină (primele 24 h) și scorurile durerii (primele 12 h) în comparație cu PVB după mastectomie | |
| Fujiwara et al, 2014 | Raport de caz | Inserție de dispozitiv de resincronizare cardiacă | Intercostal la primul și al doilea interspațiu, bloc Pecs I | 1 | 0.375% ropivacaină: 4 ml de bloc intercostal, 10 ml de bloc Pecs I |
Intervenție chirurgicală efectuată sub blocuri intercostal/ Pecs I și dexmedetomidină |
|
| Kunhabdulla et al, 2014 |
Raport de caz | Analgezie pentru fractură costală | Planul serratus | 1 | 20 ml bolus 0.125% bupivacaină, apoi perfuzie de 0,0625% bupivacaină la 7-12 mL/h | Analgezie eficientă pentru a permite fizioterapia și deambularea | |
| Madabushi et al., 2015 |
Raport de caz | Analgezie pentru toracotomie | Planul serratus | 1 | 6 ml bolus de lignocaină 1%, apoi perfuzie de bupivacaină 0.1% la 7 mL/h | îmbunătățirea durerii și a ventilației | |
| Murata și colab, 2015 | Raport de caz | Chirurgie mamară | Pecs II | 2 | 35 ml de ropivacaină 0,2% (mastectomie); 45 ml de ropivacaină 0.2% ropivacaină (lumpectomie) | Mastectomia efectuată sub bloc Pecs II și infiltrație suplimentară | |
| Ueshima, 2015 | Raport de caz | Rezecțiune mamară segmentară | TTP combinată cu Pecs II | 1 | 0.15% levobupivacaină: 15 ml TTP, 10 ml Pecs I, 20 ml Pecs II |
Chirurgie efectuată sub blocuri TTP și Pecs II |
|
| Bashandy și Abbas, 2015 | Studiu controlat randomizat | Mastectomie | Pecs II | 120 | 0.25% bupivacaină: 10 ml Pecs I, 20 ml Pecs II |
Scores mai mici la scorurile de durere pe scara analogică vizuală și necesarul de opioide în grupul Pecs comparativ cu grupul de control | |
| Kulhari, 2016 | Studiu controlat randomizat | Mastectomie radicală | Pecs II versus PVB | 40 | 25 ml 0.5 % ropivacaină | Durata analgeziei a crescut în blocul Pec’s comparativ cu grupul PVB (4,9 versus 3.3 ore) | |
| Hetta, 2016 | Ensamblu controlat randomizat | Mastectomie radicală | Planul Serratus | 64 | 30 mL 0,25 % bupivacaină, planul Serratus; 15 mL 0.25 % bupivacaină, PVB | Consumul crescut de opioide în planul serratus în comparație cu grupul PVB |
Blocurile Pecs au fost, de asemenea, propuse în scrisori către editor ca tehnici alternative pentru anestezia regiunilor operatorii, cum ar fi axila, brațul superior medial proximal și umărul posterior, care nu sunt inervate de plexul brahial (figura 1).
ANATOMIA REGIUNILOR PECTORALĂ ȘI AXILARĂ
Blocurile Pecs se aplică în regiunile pectorală și axilară, cu mușchii din ambele regiuni inervați de plexul brahial. Regiunea pectorală acoperă mușchiul mare pectoral și este limitată de regiunile axilară, mamară și inframamară (figura 2).
Regiunea axilară este laterală față de regiunea pectorală și constă în zona din partea superioară a toracelui care înconjoară axila. În ambele regiuni, există mușchi, nervi și vase în cadrul straturilor fasciale (figura 3). În regiunea pectorală, există patru mușchi relevanți pentru blocurile Pecs: mușchii pectoral major, pectoral minor, serratus anterior și subclavicular. Mușchii pectorali major și minor sunt inervați de nervii pectorali laterali și mediali; serratus anterior este inervat de nervul toracic lung (C5, C6 și C7); iar subclavius este inervat de trunchiul superior al plexului brahial (C5 și C6).
Regiunea axilară este o structură piramidală cu patru margini:
1. Vârful sau intrarea axilară, formată de marginea laterală a primei coaste, marginea superioară a scapulei și marginea posterioară a claviculei
2. Marginea anterioară, formată de mușchii pectorali major și minor
3. Marginea laterală, formată de humerus
4. Marginea posterioară, formată de mușchii teres major, latissimus dorsi și subscapularis.
Figura 2, mușchii, nervii și vasele relevante pentru blocurile din planul Pecs și serratus sunt rezumate în tabelele 2, 3 și, respectiv, 4.
TABELUL 2.Nervi relevanți pentru blocurile din planul Pecs și serratus.
| Nervul | Origine | Inervație | Relevanță |
|---|---|---|---|
| Lungul toracic | Rădăcini (C5, C6, C7) |
Mușchiul serratus anterior | Cunoscut ca nervul serratus anterior. |
| Mușchiul pectoral lateral | Cordeonul lateral (C5, C6, C7) |
Mușchii pectoral major și pectoral minor | Penetrează fascia clavipectorală pentru a alimenta direct pectoral majorul și, prin comunicarea cu nervul pectoral medial, pectoral minorul. Nu există o ramură cutanată. Poate fi localizat pe suprafața profundă a mușchiului pectoral major. |
| Pectoral medial | Codul median (C8, T1) |
Mușchii pectoral major și pectoral minor | Penetrează suprafața profundă a mușchiului pectoral minor pentru a inerva acest mușchi înainte de a-l penetra pentru a alimenta mușchiul pectoral major. |
| Intercostal | Ramiile anterioare ale nervilor spinali toracici | Inervația senzitivă somatică segmentară a pielii | Ramiile cutanate laterale ale T2-T6 inervează sânul lateral. Accesibilă în linia axilară medie. |
| Toracodorsal | Cordeonul posterior (C6, C7, C8) | Musul latissimus dorsi | Nervul mare din cordonul posterior, care are un traseu în peretele axilar posterior, traversează marginea inferioară a teres major pentru a intra pe suprafața profundă a mușchiului latissimus dorsi. Nervul toracodorsal este adiacent arterei toracodorsale. |
TABA 3.Mușchii relevanți pentru blocurile pectorale și ale planului serratus.
| Muscul | Inervație | Relevanță |
|---|---|---|
| Pectoralis major | Nervi pectorali mediali (C8, T1) și laterali (C5-C7) |
Reperonanță fonografică. |
| Pectoralis minor | Amândoi nervii pectorali (C5-C8) | Reperonalonografic. |
| Serratus anterior | Nervul toracic lung (C5-C7) | Reperonalonografic pentru blocurile Pecs II și planul serratus. Nervii intercostobrahial, toracic lung și toracodorsal se află pe acest mușchi. Artera toracodorsală este superficială pe acest mușchi. |
| Teres major | Nervul subscapular (C5-C6) (descendent al mușchiului subscapular ) |
Contribuie la peretele posterior al axilei. |
| Subscapularis | Nervul subscapular superior și inferior (C5-C8) |
Contribuie la peretele posterior al axilei. |
| Latissimus dorsi | Nervul toracodorsal (C6-C8) | Contribuie la peretele posterior al axilei; punct de reper sonografic pentru blocurile din planul serratus. |
TABELUL 4.Vase relevante pentru blocurile pectorale și cele din planul serratus.
| Veselă | Relevanță |
|---|---|
| Axilară | Este continuarea arterei subclaviculare după ce trece de marginea laterală a primei coaste. Ea se află lateral față de vena axilară. Dă din ramurile enumerate mai jos. |
| Toracică superioară | Ramificație a primei părți a arterei axilare; alimentează ambii mușchi pectorali. |
| Toracoacromialul | Împrăștie din a doua parte (profundă față de pectoral minor) a arterei axilare, aproape de marginea superioară a pectoralului minor; străpunge fascia clavipectorală în fosa infraclaviculară; are patru ramuri care pot lua naștere profund sau superficial față de fascia clavipectorală. |
| Lateral toracic | Curge marginea inferioară a pectoralului minor; alimentează ambii mușchi pectorali. |
| Toracodorsal | Se naște din a treia parte (distală față de pectoralul minor) a arterei axilare; cunoscută inițial sub numele de artera subscapulară, situată în peretele axilar posterior (cea mai mare ramură a arterei axilare), înainte de a deveni artera toracodorsală; are un curs cu nervul toracodorsal, care inervează latissimus dorsi. |
Regiunea pectorală și cea axilară sunt separate de fascii. În regiunea pectorală, există două fascii principale: fascia superficială și fascia toracică profundă. Fascia toracică profundă se împarte în trei fascii separate: pectorală (superficială), clavipectorală (intermediară) și exotoracică (profundă). Fascia clavipectorală se întinde între claviculă și pectoral minor (figura 4) și înconjoară pectoral minorul cu un strat subțire de fascie. Între mușchii pectoral minor și subclavicular, cele două straturi ale fasciei clavipectorale fuzionează.
Caudal față de pectoral minor, straturile fasciei clavipectorale se reunesc pentru a forma ligamentul suspensor al axilei, care se unește cu fascia axilară (figura 5).
La nivelul pectoralului, fasciile creează patru compartimente potențiale pentru injectarea de anestezic local:
- Între straturile superficiale și profunde ale fasciei pectorale
- Între fascia pectorală și fascia clavipectorală
- Între fascia clavipectorală fascia și marginea superficială a mușchiului serratus anterior
- Între mușchiul serratus anterior și fascia exotoracică
Primele două compartimente se află în regiunea pectorală, dar al treilea și al patrulea comunică cu regiunea axilară. Nervii și vasele din această regiune creează comunicări prin traversarea compartimentelor. Nervii din regiunea pectorală sunt în principal nervii pectorali laterali și mediali, dar există, de asemenea, o inervație importantă din partea nervului supraclavicular și a ramurilor laterale și anterioare ale nervilor intercostali. Nervul pectoral lateral traversează anterior artera axilară și străbate fascia clavipectorală în strânsă legătură cu artera toracoacromială pe fața inferioară a porțiunii superioare a mușchiului mare pectoral, pe care îl alimentează cu fibrele cordonale laterale de la C5-C7 (figura 6).
Nervul pectoral lateral este medial față de pectoral minor înainte de a intra în mușchiul pectoral major; el comunică prin artera axilară cu nervul pectoral medial și, prin această comunicare (prin ansa pectoralis), alimentează pectoral minorul. Nervul pectoral medial ia naștere din fibrele cordului medial de la C8-T1, în spatele arterei axilare la nivelul de sub claviculă, și trece prin suprafața profundă a pectoralului minor, care este perforat și apoi intră și inervează pectoral mare. Ambii nervi pectorali intră pe suprafața profundă a pectoralului major și niciunul nu are o ramură cutanată. Nervii din regiunea axilară sunt nervii intercostobrahial, intercostal T3-T9, toracic lung și toracodorsal. Nervul intercostobrahial este ramura cutanată laterală a celui de-al doilea și al treilea nerv intercostal în 67% și, respectiv, 33% din cazuri. Acesta traversează mușchiul serratus anterior în linia axilară mediană pentru a inerva axila. Nervul intercostobrahial este un nerv vital dacă este necesară anestezia regională a axilei.
Nervii intercostali (T3-T9) asigură alimentarea motorie a mușchilor intercostali și primesc informații senzoriale de la piele și pleura parietală. Nervii intercostali au ramuri posterioare, laterale și anterioare și o ramură accesorie anterioară care inervează sternul. Ramurile laterale inervează cea mai mare parte a regiunilor pectorale și axilare, împreună cu hemitoracele posterior, înapoi până la omoplat. Ele străpung mușchiul intercostal extern și ies între digitațiile serratus anterior la nivelul liniei axilare medii. Nervul toracic lung se găsește în compartimentul axilar în apropierea ramurii toracice laterale a arterei toracoacromiale și coboară pe fața laterală a mușchiului serratus anterior, pe care îl inervează.
Surgând din cordonul posterior, nervul toracodorsal, C6-C8 (nervul latissimus dorsi), are un traseu posterior în compartimentul axilar, în strânsă legătură cu artera toracodorsală (tabelele 2 – 4). Nervul toracodorsal devine proeminent atunci când humerusul este în abducție și rotație laterală. Este un nerv important și mare în pericol în timpul chirurgiei reconstructive și a altor operații care implică axila inferioară (vezi tabelul 2).
Pentru o analiză mai cuprinzătoare, vezi Anatomia funcțională a anesteziei regionale.
Blocuri ale peretelui toracic
Bloc Pecs I
Bloc Pecs I implică o hidrodisecție a planului dintre mușchii pectorali cu anestezic local pentru a bloca nervii pectorali laterali și mediali. Principalele repere pentru identificarea punctului de injectare sub ghidaj US sunt mușchii pectoral major și pectoral minor și ramura pectorală a arterei toracoacromiale. Blocul se efectuează cu pacientul în decubit dorsal, fie cu brațul pe lângă piept, fie în abducție la 90 de grade. Cu monitorizarea standard a Societății Americane de Anesteziologie (ASA) și oxigen suplimentar, operatorul localizează procesul coracoid pe US în planul sagital paramedian. Transductorul este rotit ușor pentru a permite o traiectorie a acului în plan dinspre partea proximală și medială spre partea laterală (adică, marginea caudală a transductorului este deplasată lateral, în timp ce marginea proximală rămâne neschimbată) (figura 7) (figura 7). Această rotație ajută la obținerea imaginii ramurii pectorale a arterei toracoacromiale. Planul fascial adecvat este confirmat prin hidrodisecție pentru a deschide spațiul dintre mușchii pectorali. Volumul sugerat este de 0,2 ml/kg de anestezic local cu durată lungă de acțiune (figura 8; cu toate acestea, cititorul trebuie să fie informat că, la momentul publicării, nu au fost efectuate studii de stabilire a dozelor și, prin urmare, nu sunt disponibile în prezent recomandări bazate pe dovezi.
Bloc Pecs II
Obiectivul blocului Pecs II este de a infiltra două compartimente fasciale prin împărțirea dozei de anestezic local între nervii pectorali (fascia pectorală și fascia clavipectorală) și sub mușchiul pectoral minor (între fascia clavipectorală și marginea superficială a mușchiului serratus). Anestezicul local trebuie să acopere două compartimente importante ale fasciilor implicate: Compartimentul pectoral cu nervii pectorali și ramurile intercostale pentru axilă și torace. Blocul se efectuează cu pacientul în decubit dorsal, fie cu brațul abductor la 90 de grade, fie pe lângă el. Prima injecție este similară cu Pecs I, în timp ce a doua se face pe linia axilară anterioară, la nivelul celei de-a patra coaste. Adâncimea este de obicei de 1-3 cm pentru prima injecție și de 3-6 cm pentru a doua injecție. Cu transductorul la nivelul medioclavicular și înclinat infero-lateral, pot fi identificate artera și vena axilară și a doua coastă (figura 9).
Transductorul este apoi deplasat lateral până când sunt identificate pectoralul minor și serratus anterior. Cu o deplasare laterală suplimentară a transductorului, pot fi apoi identificate a treia și a patra coastă. Anestezicul local este injectat în două puncte: Prima injecție de aproximativ 0,2 ml/kg de anestezic local cu acțiune îndelungată se face între mușchii pectorali mari și mici, iar a doua injecție de 0,2 ml/kg se face între mușchii pectorali mici și serratus anterior. Figura 10 ilustrează anatomia ecografică, traiectoria acului și răspândirea dorită a injectatului.
Blocul planului anterior al mușchiului serratus
Blocul planului serratus se efectuează în regiunea axilară, la o locație mai laterală și mai posterioară decât blocurile Pecs I și II. La nivelul fosei axilare, nervul intercostobrahial, ramurile cutanate laterale ale nervilor intercostali (T3-T9), nervul toracic lung și nervul toracodorsal sunt localizate într-un compartiment între mușchii serratus anterior și latissimus dorsi, între liniile posterioară și mijlocie a axilei.
Cele două repere anatomice principale sunt mușchii latissimus dorsi și serratus anterior. Artera toracodorsală trece în planul fascial între cei doi. Coastele, pleura și mușchii intercostali pot fi, de asemenea, văzute în timpul procedurii. Poziția preferabilă a pacientului este culcat pe o parte sau în decubit dorsal, cu brațul adus în față. Există două metode principale de identificare a planului pentru blocajul serratus. Prima metodă necesită numărarea coastelor de la claviculă în timp ce se deplasează transductorul lateral și distal până când sunt identificate a patra și a cincea coastă (figura 10). Transductorul este orientat în plan coronal și apoi înclinat posterior până când este identificat latissimus dorsi (un mușchi gros superficial) (figura 11). Mușchiul serratus, un mușchi gros, hipoecogen, profund față de latissimus dorsi, este imaginat deasupra coastelor. Translatarea transductorului spre posterior facilitează identificarea planului dintre mușchii serratus anterior și latissimus dorsi. O metodă alternativă este de a plasa transductorul peste axilă, unde latissimus dorsi va apărea mai proeminent (figura 12). Localizarea arterei toracodorsale este mai ușor de identificat în acest mod. Sunt adecvate atât abordările în plan, cât și cele în afara planului. În urma identificării reperelor ecografice, se poate realiza anestezia regională folosind un transductor liniar de 38 mm, 6-13 MHz, setat pentru piese mici și o adâncime de 1-4 cm; un ac de bloc regional de 50-100 mm, calibru 22; și o injecție de 0,4 ml/kg de anestezic local cu acțiune prelungită.
POTENȚIALUL ANALITIC AL BLOCAJELOR PECS
În tabelul 1 este prezentat un rezumat al studiilor publicate. La momentul redactării, existau două studii controlate randomizate (180 de pacienți), cinci rapoarte de caz (6 pacienți) și un studiu pe voluntari (4 pacienți, 8 hemitoracolere). Bashandy și Abbas au raportat scoruri mai mici ale durerii pe scara analogică vizuală și necesarul de opioide în grupul Pecs, comparativ cu un grup de control de pacienți după mastectomie. În acest studiu, a existat o descriere inadecvată a disimulării alocării și a orbirii personalului din sala de operație. Wahba și Kamal au comparat blocurile Pecs cu blocurile paravertebrale la 60 de pacienți supuși mastectomiei. Ei au constatat că blocurile Pecs au redus consumul postoperator de morfină (în primele 24 de ore) și scorurile durerii (în primele 12 ore) în comparație cu blocarea paravertebrală după mastectomie. Blocurile Pecs au fost, de asemenea, utilizate pentru inserția unui dispozitiv de resincronizare cardiacă. Cele câteva rapoarte rămase descriu utilitatea blocurilor din planul serratus pentru analgezia după fractură costală și toracotomie.
SUMAR
Blocurile Pecs și blocurile din planul serratus sunt blocuri mai noi, ghidate de SUA, pentru analgezia după chirurgia sânului și a peretelui toracic lateral. Reperele ecografice cheie sunt mușchii pectoral major, pectoral minor și serratus anterior și ramura pectorală a arterei acromiothoracice. Deoarece în prezent există puține rapoarte privind utilitatea acestor modalități de analgezie intervențională ghidată de SUA, vor fi necesare date din iminentele studii controlate randomizate pentru a stabili beneficiul analgezic, indicațiile și siguranța blocurilor Pecs și serratus plane.
NEW: SUBSCRIBE TO NYSORA WEB APP
Blocurile Pectoralis și Serratus Anterior Plane Block
- Blanco R: Blocul „pectoral”: o tehnică nouă pentru asigurarea analgeziei după
o intervenție chirurgicală la sân. Anestezie 2011;66:847-848. - Blanco R, Fajardo M, Parras Maldonado T: Descrierea cu ultrasunete a Pecs II (Pecs I modificat): o abordare nouă a chirurgiei mamare. Rev Esp Esp Anestesiol Reanim 2012;59:470-475.
- Blanco R, Parras T, McDonnell JG, Prats-Galino A: Serratus plane block: a novel ultrasound-guided thoracic wall nerve block. Anaesthesia 2013;68:1107-1113.
- Womack J, Varma MK: Serratus plane block for shoulder surgery. Anaesthesia 2014;69:395-396.
- Purcell N, Wu D: Utilizarea nouă a blocului PECS II pentru chirurgia fistulei membrelor superioare. Anaesthesia 2014;69:1294.
- Fujiwara A, Komasawa N, Minami T: Nervii pectorali (PECS) și blocajul nervului intercostal pentru implantarea dispozitivului de terapie de resincronizare cardiacă. Springerplus 2014;3:409.
- Eid M, Nassr M, Aziz A: Blocaj în planul anterior al Serratus pentru leziuni ale pieptului flail. Anestezie Cazuri de anestezie 18 iunie 2014, 2014-0074.
- Kunhabdulla NP, Agarwal A, Gaur A, Gautam SK, Gupta R, Agarwal A: Serratus anterior plane block for multiple rib fratures. Pain Physician 2014;17:E651-653.
- Kiss G, Castillo M: Non-intubated anesthesia in thoracic surgerytechnical issues. Ann Transl Med 2015;3:109.
- Fujiwara S, Komasawa N, Minami T: Blocuri ale nervilor pectorali și blocarea planului serratusintercostal pentru sindromul posttoracotomie intratabil. J Clin Anesth 2015;27:275-276.
- Madabushi R, Tewari S, Gautam SK, Agarwal A, Agarwal A: Serratus anterior plane block: a new analgesic technique for post-thoracotomy pain. Pain Physician 2015;18:E421-424.
- Bashandy GM, Abbas DN: Blocuri ale nervilor pectorali I și II în analgezia multimodală pentru chirurgia cancerului de sân: un studiu clinic randomizat. Reg Anesth Pain Med 2015;40:68-74.
- Wahba SS, Kamal SM: Blocul paravertebral toracic versus blocul nervului pectoral pentru analgezia după chirurgia sânului. Egyptian J Anaesth 2014; 30:129-135.
.