Boala veno-ocluzivă hepatică-sindromul de toxicitate hepatică după transplantul de măduvă osoasă

Boala veno-ocluzivă hepatică (VOD) este cea mai frecventă complicație care pune în pericol viața în cazul toxicității legate de regimul pregătitor pentru transplantul de măduvă osoasă (BMT). Frecvența VOD variază foarte mult, de la 1-2% în centrele care efectuează BMT pediatric pentru talasemie la peste 50% în unele centre care efectuează BMT pentru malignitate hematologică. Termenul de sindrom de toxicitate hepatică este o definiție clinico-patologică care cuprinde gama de histopatologie din cadrul venulelor hepatice și a sinusoidelor și hepatocitelor înconjurătoare. Aceste anomalii histologice sunt asociate statistic cu un sindrom clinic de icter, ascită și hepatomegalie dureroasă care se dezvoltă la începutul perioadei posttransplant. Modalități mai noi care pot ajuta la acuratețe sunt biopsia hepatică transvenoasă, împreună cu determinarea gradientului dintre presiunea venoasă hepatică liberă și presiunea venoasă hepatică blocată și măsurarea componentelor coagulării sângelui, în special a nivelului de proteină C. Analizele factorilor de risc clinic pentru VOD sunt perturbate de lipsa unei ierarhii clare a riscului atunci când se compară populații eterogene de pacienți, de metodele de selecție a pacienților și de alegerea controalelor, precum și de faptul că analiza este univariată sau multivariată. Analizele prospective multivariate indică faptul că riscul de apariție a toxicității hepatice este corelat în mod independent cu intensitatea terapiei de condiționare, hepatita virală pre-transplant, utilizarea terapiei antimicrobiene cu aciclovir, amfotericină sau vancomicină (reflectând febra) și grefele de măduvă alogenă nepotrivite sau neînrudite. Aceste analize, plus datele morfologice și biochimice, susțin ipoteza că VOD este cauzată de leziuni citoreductive ale hepatocitelor și endoteliului din zona trei a acinusului hepatic și, la rândul său, puternic influențată de factori care induc eliberarea factorului de necroză tumorală-alfa (TNF-alfa), ceea ce duce la intensificarea sau activarea coagulării cu obstrucția sinusoidelor și venulelor hepatice. Măsurătorile farmacocinetice ale busulfanului ca agent de condiționare demonstrează o corelație între nivelurile ridicate de busulfan în stare de echilibru și toxicitatea hepatică și sugerează că se pot obține concentrații plasmatice de busulfan mai sigure și/sau mai eficiente prin ajustarea dozelor individuale și prin modificarea programului de administrare. Terapia conservatoare a VOD severă, inclusiv utilizarea șunturilor peritoneo-pleurale pentru ameliorarea ascitei, este nesatisfăcătoare. Rezultatele studiilor profilactice care vizează prevenirea VOD prin heparină sau prostaglandină E1 indică diferențe considerabile în ceea ce privește toxicitatea și eficacitatea. Utilizarea blocantului TNF-alfa, pentoxifilina, s-a dovedit, de asemenea, promițătoare în diminuarea VOD. Un model statistic care prezice pacienții susceptibili de a avea un rezultat nefavorabil în urma VOD a fost utilizat pentru a selecta pacienții premorbizi pentru noi modalități terapeutice promițătoare, cum ar fi activatorul recombinant al plasminogenului tisular.