BRAF în melanom: ESMO Biomarker Factsheet

Definiția BRAF

BRAF (v-raf murine sarcoma viral oncogene omolog B1) este o proteină kinază serină/treonină care joacă un rol critic în calea de semnalizare celulară RAS-RAF-MEK-ERK proteina kinază activată de mitogen (MAPK). Activarea acestei căi transferă semnale extracelulare prin celulă printr-o cascadă de evenimente de fosforilare, ceea ce duce la alterarea expresiei genice, creșterea celulară, supraviețuirea și diferențierea celulelor normale și transformate.

BRAF este o oncogenă puternică, care este activată în aproximativ 8% din toate cancerele. Mutațiile punctiforme BRAF au fost identificate într-o gamă largă de tumori solide și într-un subset de tumori maligne hematologice și sunt deosebit de răspândite în melanoame . Majoritatea mutațiilor BRAF apar în domeniul de activare al kinazei, ceea ce duce la activarea constitutivă a BRAF și la fosforilarea MEK, independent de activarea în amonte de către receptorii tirozin kinazici sau RAS. Acest lucru generează activarea constitutivă, fără opoziție, a ERK, ceea ce duce la promovarea creșterii celulare și la evitarea apoptozei și, în cele din urmă, la transformarea neoplazică. Cea mai frecventă mutație BRAF, întâlnită în peste 90% din tumorile cu mutație BRAF, este o înlocuire a unei valine cu un acid glutamic la nivelul aminoacidului 600 (V600E) în domeniul de activare a kinazei. Această substituție mimează fosforilarea buclei de activare, inducând astfel activitatea constitutivă a proteinei kinazei BRAF.

Mutații BRAF în melanom

Mutațiile BRAF de activare sunt prezente în aproximativ 50% din toate melanoamele. Aproximativ 90% dintre aceste mutații apar la nivelul aminoacidului 600, majoritatea fiind mutații BRAF V600E . Au fost înregistrate și alte mutații la nivelul codonului 600, inclusiv BRAF V600K, V600D și V600M.

Frecvența ridicată a mutațiilor BRAF în melanom implică faptul că această oncogenă poate fi o țintă terapeutică atractivă și a condus la o nouă eră a terapiei țintite pentru melanomul avansat.

BRAF ca biomarker prognostic în melanom

Până la aprobarea inhibitorilor BRAF, pacienții cu melanom cu mutații BRAF s-au confruntat cu un prognostic mai prost decât cel al pacienților a căror boală exprima BRAF de tip sălbatic. O serie de studii au demonstrat la pacienții cu melanom metastatic, o asociere între prezența unei mutații BRAF și un prognostic mai prost de la diagnosticarea primei metastaze sau rezecția metastazelor. Cu toate acestea, prezența unei mutații BRAF pare să nu aibă niciun impact asupra intervalului fără boală de la diagnosticarea primului melanom până la prima metastază la distanță . Pacienții cu melanom BRAF pozitiv tind să fie mai tineri și să aibă o supraviețuire mai slabă decât pacienții cu melanom de tip sălbatic la momentul diagnosticului. În timp ce nicio caracteristică clinică specifică a bolii metastatice nu a fost încă corelată cu statutul de mutație BRAF, melanomul primar al mutanților BRAF a fost asociat cu caracteristici clinico-patologice specifice, inclusiv localizarea (trunchi), vârsta mai timpurie de debut și lipsa leziunilor solare cronice în pielea din jur .

BRAF ca biomarker predictiv în melanom

Terapiile care țintesc BRAF prezintă o eficacitate remarcabilă în melanomul cu mutație BRAF, prezența unei mutații BRAF V600 servind ca biomarker predictiv de răspuns. Doi inhibitori BRAF, vemurafenib și dabrafenib, și un inhibitor MEK, trametinib, au fost aprobați în Europa pentru tratamentul pacienților adulți cu melanom nerezecabil sau metastatic cu mutație BRAF V600 . Tratamentul pacienților cu melanom cu mutație BRAF cu aceste terapii țintite a inversat prognosticul nefavorabil asociat cu această alterare moleculară. Acești pacienți au acum o supraviețuire mediană mai lungă decât acei pacienți cu melanom BRAF de tip sălbatic .

Inhibitorii BRAF vemurafenib și dabrafenib se leagă în mod specific și suprimă activitatea BRAF și semnalizarea din aval în celulele care conțin o mutație BRAF V600. În studiile clinice, ambii compuși au demonstrat răspunsuri clinice profunde la pacienții cu melanom cu mutații BRAF V600, cu o creștere semnificativă a supraviețuirii fără progresie și a supraviețuirii globale în comparație cu chimioterapia standard .

Inhibitorul MEK, trametinib, se leagă de MEK nefosforilată, împiedicând fosforilarea și activarea MEK dependentă de RAF. În studiile clinice, deși rata globală de răspuns obținută nu a fost la fel de mare ca cea pentru vemurafenib sau dabrafenib, trametinib a demonstrat o îmbunătățire a supraviețuirii fără progresie și a supraviețuirii globale în comparație cu chimioterapia standard de tratament . Dovezile sugerează că trametinibul nu are activitate clinică la pacienții care au progresat la un tratament anterior cu un inhibitor BRAF, dar datele recente din studiile clinice arată că tratamentul combinat cu dabrafenib și trametinib îmbunătățește eficacitatea fără a agrava efectele secundare, comparativ cu oricare dintre agenți singuri . Această combinație a fost aprobată de FDA pentru tratamentul pacienților cu melanom purtători de mutații BRAF V600.

Succesul acestor terapii țintite la pacienții cu melanom cu mutații BRAF conduce la recomandarea ca pacienții cu melanom metastatic sau nerezecabil să fie supuși unui screening pentru depistarea mutațiilor BRAF V600 fie într-o leziune metastatică (de preferință), fie în tumora primară, pentru a ajuta la orientarea deciziei terapeutice .

Rezistența la inhibiția BRAF

Un mic subgrup de pacienți cu melanom cu mutație BRAF nu răspund la tratamentul cu inhibitori BRAF sau MEK din cauza mecanismelor intrinseci de rezistență, iar majoritatea pacienților care răspund inițial la aceste terapii dezvoltă în cele din urmă un mecanism de rezistență dobândită, ceea ce duce la o boală progresivă. Există multiple mecanisme posibile de rezistență și majoritatea mecanismelor descrise până în prezent implică reactivarea căii MAPK . Mutațiile NRAS și variantele de splice ale ARNm BRAF V600E sunt mecanisme comune identificate până în prezent . S-a demonstrat, de asemenea, că activarea căii PI3K-PTEN-AKT joacă un rol în rezistența dobândită la inhibitorii BRAF.

Există o serie de inhibitori RAF aflați în prezent în curs de dezvoltare preclinică și clinică, fiecare cu proprietăți diferite, menite să depășească mecanismele de rezistență care pot limita eficacitatea acestor medicamente.

Recomandări privind testarea BRAF în melanom

Vemurafenib, dabrafenib și trametinib sunt indicate pentru pacienții cu melanom nerezecabil sau metastatic, care au o tumoră pozitivă la mutația BRAF V600, confirmată printr-un test validat efectuat într-un institut acreditat (certificat) care include controale de calitate adecvate .

Sunt disponibile mai multe metode pentru detectarea mutațiilor BRAF V600, inclusiv, reacția în lanț a polimerazei în timp real (RT-PCR) specifică mutației, secvențierea Sanger, pirozecvențierea, analiza conformației și analiza de topire de înaltă rezoluție.

Aproape de vemurafenib și dabrafenib au fost dezvoltate două teste de diagnosticare însoțitoare RT-PCR pentru a evalua eligibilitatea pacienților pentru înscrierea în studiile clinice; testul cobas® 4800 BRAF V600 Mutation Test și, respectiv, testul bioMerieux (bMx) THxID®-BRAF , respectiv testul bioMerieux (bMx) THxID®-BRAF . Ambele teste au aprobarea FDA și CE-IVD pentru detectarea mutațiilor BRAF și implică extragerea ADN-ului genomic din proba de tumoră fixată în formol și inclusă în parafină (FFPE) și un test RT-PCR care detectează atât BRAF de tip sălbatic, cât și BRAF mutant. Testul cobas® 4800 este conceput pentru a detecta mutația predominantă BRAF V600E cu o sensibilitate ridicată (până la 5% secvență V600E într-un fond de secvență de tip sălbatic din ADN-ul derivat din FFPE) și detectează, de asemenea, mutațiile BRAF V600D și V600K mai puțin frecvente cu o sensibilitate mai scăzută . Testul THxID®-BRAF a fost conceput pentru a detecta mutațiile BRAF V600E și V600K cu o sensibilitate ridicată (până la 5 % din secvența V600E și V600K într-un fond de secvență de tip sălbatic, utilizând ADN extras din țesuturi FFPE) și detectează, de asemenea, mutația BRAF V600D și mutația V600E/K601E, mai puțin frecvente, cu o sensibilitate mai scăzută . Cu toate acestea, în Europa sunt disponibile mai multe metode CE-IVD diferite pentru testarea BRAF.

Asigurarea unor rezultate de calitate și în timp util ale testării mutației BRAF

Este important ca toți pacienții cu melanom eligibili pentru terapii cu inhibitori BRAF să fie evaluați pentru mutația BRAF într-un mod precis, fiabil și în timp util, astfel încât rezultatele să poată fi aplicate în mod corespunzător în managementul clinic al pacientului.

Disponibilitatea rezultatelor mutației BRAF pentru clinicieni poate fi afectată de:

• punctul din parcursul pacientului în care se solicită testul,
• stadiul și urgența clinică a pacienților selectați pentru testarea mutației BRAF,
• timpul de execuție a testului de mutație BRAF în sine,
• și modul în care rezultatele sunt transmise medicilor curanți .

Ce tehnică și ce algoritm ar trebui utilizate pentru analiza statusului BRAF în melanom?

Toate metodele utilizate pentru detectarea mutațiilor BRAF au avantaje și dezavantaje, iar alegerea de a utiliza una în detrimentul celeilalte se bazează, de obicei, pe practicile locale curente și pe experiența din diferitele laboratoare clinice .

Parametrii care ar trebui luați în considerare atunci când se alege un test de diagnostic însoțitor adecvat includ sensibilitatea, specificitatea, limita de sensibilitate analitică și ratele de eșec .

Metodele de creștere a sensibilității și specificității și de reducere a ratelor de eșec includ:

• validarea temeinică a metodei alese prin comparație cu metodele „gold-standard”,
• efectuarea unei macrodisecții a specimenelor pentru a crește sensibilitatea tehnicii,
• alegerea unor ampliconi mici pentru amplificarea PCR pentru a reduce rata de eșec datorată degradării ADN-ului,
• validarea continuă a metodei prin aplicarea celor mai bune practici și participarea la controale externe de calitate .

Selecția pacienților

În conformitate cu licența europeană pentru vemurafenib, dabrafenib și trametinib, se recomandă testarea mutației BRAF la pacienții diagnosticați cu melanoame nerezecabile sau metastatice. Ghidurile europene prevăd că nu se recomandă testarea mutației BRAF a tumorilor primare la pacienții fără metastaze .

Referințe cheie

1. Holderfield M, Deuker MM, McCormick F, et al. Targeting RAF kinases for cancer therapy: Melanomul cu mutație BRAF și dincolo de acesta. Nature Reviews Cancer 2014;14:455-67.
2. Davies H, Bignell GR, Cox C, et al. Mutații ale genei BRAF în cancerul uman. Nature 2002;417: 949-54.
3. Gonzalez D, Fearfield L, Nathan P, et al. Algoritm de testare a mutațiilor BRAF pentru tratamentul cu vemurafenib în melanom: recomandări de la un grup de experți. Br J Dermatol 2013;168:700-7.
4. Long GV, Menzies AM, Nagrial AM, et al. Prognostic and clinicopathologic associations of oncogenic BRAF in metastatic melanoma. J Clin Oncol 2011;29:1239-46.
5. Vemurafenib. Rezumatul caracteristicilor produsului. 2014.
6. Dabrafenib. Rezumatul caracteristicilor produsului. 2015.
7. Trametinib. Rezumatul caracteristicilor produsului. 2015.
8. Chapman PB, Hauschild A, Robert C, et al. Supraviețuire îmbunătățită cu vemurafenib în melanomul cu mutație BRAF V600E. N Engl J Med 2011;364:2507-16.
9. Hauschild A, Grob JJ, Demidov LV, et al. Dabrafenib in BRAF-mutated metastatic melanoma: a multicentre, open-label, phase 3 randomised controlled trial. Lancet 2012;380:358-65.
10. Flaherty KT, Robert C, Hersey P, et al. Improved survival with MEK inhibition in BRAF-mutated melanoma.N Engl J Med2012;367:107-14.
11. Flaherty KT, Infante JR, Daud A, et al. Combined BRAF and MEK inhibition in melanoma with BRAF V600 mutations. N Engl J Med 2012;367:1694-703.
12. Dummer R, Hauschild A, Guggenheim M, et al. ESMO Guidelines Working Group. Melanom cutanat: Ghid de practică clinică ESMO pentru diagnostic, tratament și urmărire. Ann Oncol 2012;23(Suppl 7):vii86-91.
13. Chapman PB. Mecanismele de rezistență la inhibarea RAF în melanoamele care găzduiesc o mutație BRAF Am Soc Clin Oncol Educ Book 2013; doi: 10.1200/EdBook_AM.2013.33.e80.
14. Shi H, Hugo W, Kong X, et al. Rezistența dobândită și evoluția clonală în melanom în timpul tratamentului cu inhibitor BRAF. Cancer Discov 2014;4(1):80-93. doi: 10.1158/2159-8290.CD-13-0642. Epub 2013 Nov 21.

.