Întrebare
Ce pacienți pot beneficia de un tratament combinat cu statine și fibrat?
 |
Răspuns de la Nancy Hope Goodbar, PharmD Profesor asistent de practică farmaceutică, Presbyterian College School of Pharmacy, Clinton, South Carolina |
Terapia cu statină are un beneficiu dovedit și bine documentat în ceea ce privește mortalitatea la pacienții cu un nivel ridicat al colesterolului lipoproteic cu densitate scăzută (LDL), deoarece acest parametru este ținta principală de tratament în managementul lipidelor. Statinele sunt considerate terapie de primă linie pentru scăderea colesterolului LDL și oferă pacienților o reducere a riscului de boală cardiovasculară (MCV) pentru prevenirea primară și secundară. Dovezile privind utilizarea altor agenți de scădere a colesterolului, în special a fibraților, ca monoterapie sau în combinație cu statinele nu sunt la fel de convingătoare. Prin urmare, strategiile optime de tratament pentru dislipidemiile mixte sunt uneori dificil de elucidat. Deși fibrații nu au un beneficiu cardiovascular dovedit, utilizarea lor cu statine este recomandată în anumite subgrupe de pacienți cu hipertrigliceridemie.
Studiul FIELD a evaluat efectele fenofibratului asupra bolilor cardiovasculare. Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (T2D), atât cu cât și fără sindrom metabolic, au fost incluși în studiu. Criteriile pentru sindromul metabolic au fost îndeplinite dacă pacientul avea T2D cu cel puțin 2 dintre următoarele: tensiune arterială crescută, fie sub tratament antihipertensiv, fie cu o tensiune arterială medie ≥ 130/85, nivel de colesterol cu lipoproteine de înaltă densitate (HDL) < 40 mg/dL pentru bărbați sau < 50 mg/dL pentru femei, nivel de trigliceride (TG) > 150 mg/dL sau circumferință crescută a taliei.
Studiul a constatat că la pacienții cu și la cei fără sindrom metabolic, efectele fenofibratului asupra reducerii riscului cardiovascular au fost similare. Cu toate acestea, atunci când efectele fenofibratului în comparație cu placebo au fost analizate la pacienții cu niveluri scăzute de colesterol HDL și niveluri de TG ≥ 204 mg/dL, s-a constatat o scădere semnificativă din punct de vedere statistic a ratei evenimentelor CVD. Acest rezultat a susținut constatările studiilor anterioare.
Studiul ACCORD Lipid Trial a comparat monoterapia cu statine cu o statină plus fibrat asupra ratei evenimentelor CVD la pacienții cu T2D. Rezultatul principal a fost prima apariție a unui eveniment cardiovascular major la pacienții repartizați aleatoriu să primească simvastatină plus placebo comparativ cu simvastatină plus fenofibrat. Grupul cu fenofibrat în comparație cu grupul cu placebo nu a prezentat o scădere semnificativă a evenimentelor cardiovasculare majore, cu o rată anuală a evenimentelor de 2,2% și, respectiv, 2,4%. Analiza subgrupurilor a arătat că pacienții cu niveluri de TG ≥ 204 mg/dl și niveluri de colesterol HDL ≤ 34 mg/dl au beneficiat cel mai mult de terapia cu fenofibrat, cu o tendință de interacțiune pentru tratament. Această analiză a arătat, de asemenea, o interacțiune semnificativă pentru efectul tratamentului în subgrupul de sex, bărbații având o rată a evenimentelor cu 16% mai mică față de o rată a evenimentelor cu 38% mai mare la femei.
Până în prezent, niciun studiu nu a furnizat dovezi convingătoare din punct de vedere statistic sau clinic pentru a recomanda în mod obișnuit adăugarea unui fibrat la tratamentul cu statine la pacienții cu T2D. Evaluarea literaturii actuale pe această temă sugerează că, după ce un pacient a fost maximizat cu terapia cu statine, ar fi o alternativă adecvată adăugarea unui fibrat pentru niveluri de TG > 200 mg/dL și niveluri de colesterol HDL < 35 mg/dL. Ar fi prudent să se țină cont de posibilele efecte negative pe care fibrații le pot avea asupra femeilor, conform studiului ACCORD. Aceste recomandări sunt reflectate atât în liniile directoare ale National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III, cât și în liniile directoare de practică clinică ale Endocrine Society.