Diskuse
Aneuryzmata vycházející z PCA mají predilekci k segmentům P1 a P2. Tak je tomu v našem souboru (tabulka) i v jiných dříve popsaných souborech (2, 3, 9). Tato aneuryzmata mají některé zvláštní morfologické rysy a prezentují se specifickým klinickým nálezem, který je odlišuje od aneuryzmat vyskytujících se v jiných anatomických lokalizacích intrakraniální cirkulace. Často postihují mladé pacienty, jejichž průměrný věk je 38 let (9). To je méně než průměrný věk 50 až 60 let u aneuryzmat vyskytujících se na jiných anatomických místech. Rovněž je zde vyšší výskyt velkých a obřích aneuryzmat (téměř 23 % aneuryzmat PCA oproti 3-5 % na jiných anatomických místech) postihujících PCA (1, 10). Drake (11) ve své sérii aneuryzmat PCA uvádí 42% výskyt obrovských aneuryzmat a Yasargil (7) 50% výskyt obrovských aneuryzmat. V našem souboru mělo 24 % (5/21) aneuryzmat PCA obří velikost, což je podobné výsledkům, které uvádějí Pia a Fontana (3).
Nejčastějším klinickým projevem aneuryzmat PCA popsaným v literatuře je SAH (80 %) (2, 3, 9). V našem souboru měla polovina pacientů SAH (10/20 pacientů, 50 %) a u dvou z těchto pacientů souvisela SAH s rupturou vzdáleného aneuryzmatu. Většina našich pacientů prezentujících SAH měla bobulovité aneuryzma (8/10, bobulovité aneuryzma; 1/10, obří hadovité aneuryzma; 1/10, disekující aneuryzma). U pěti našich pacientů bylo aneuryzma PCA náhodným nálezem (4/5, berry aneuryzma; 1/5, obří serpentinové aneuryzma), bez přidruženého neurologického deficitu.
Obecně mají obří serpentinové aneuryzmy predilekci k zadní cirkulaci a postihují mladší populaci (2, 3, 9, 13). Mohou se projevovat známkami masivního působení na okolní mozkový parenchym, což vede k záchvatům nebo jinému neurologickému deficitu (14). Jeden z našich pacientů s obřím hadovitým aneuryzmatem segmentu P3 se prezentoval ztrátou paměti; jiný pacient s obřím hadovitým aneuryzmatem přechodu P2-P3 se prezentoval spavostí a ztrátou paměti v důsledku komprese mozkového kmene a hipokampu.
Pia a Fontana (3) uvádějí 27% výskyt poruch zraku u pacientů, kteří jsou nositeli aneuryzmat PCA, s převahou okulomotorické obrny a hemianopsie. V našem vlastním souboru mělo pět pacientů (25 %) zrakové nebo okulomotorické poruchy: jeden pacient s obřím hadovitým aneuryzmatem segmentu P1 komprimujícím optické chiasmum měl bitemporální hemianopsii a další pacient s aneuryzmatem segmentu P1 berry a koexistující ipsilaterální okcipitální AVM měl homonymní hemianopsii. Další tři pacienti s aneuryzmatem junkce P1-P2, z nichž dva s posttraumatickým pseudoaneuryzmatem, se prezentovali obrnou CN III.
V našem souboru 21 pacientů s aneuryzmatem PCA jsme pozorovali poměrně vysoký výskyt koexistujících cévních dysplazií. Devět (43 %) z 21 aneuryzmat PCA bylo spojeno s dalšími cévními lézemi: tři pacienti měli okcipitální AVM zásobovanou ipsilaterální PCA (obr. 5), čtyři pacienti měli mnohočetná intrakraniální aneuryzmata, jeden pacient měl Moya-Moya chorobu (obr. 6) a jeden pacient měl posttraumatické disekující aneuryzma zadní tentoriální tepny. Všechna aneuryzmata PCA spojená s jinými cévními dysplaziemi byla typu berry, zatímco žádné z pěti obřích hadovitých aneuryzmat nebylo spojeno s jinými cévními lézemi. Naše údaje tedy naznačují, že berry aneuryzmata PCA, i když jsou vzácná, jsou často důsledkem zvýšeného průtoku v zadní cirkulaci. Mezi základní hemodynamické podmínky predisponující ke zvýšenému průtoku patří např: AVM, Moya-Moyaova choroba vedoucí k exuberantní kolaterální cirkulaci a kolaterální zásobení intrakraniální karotické cirkulace přes PCA po iatrogenním podvázání proximální karotické tepny. Pouze dvě bobulovitá aneuryzmata segmentu P1 byla izolovanými lézemi. Ostatní bobulovitá aneuryzmata PCA, která nebyla výsledkem vysokoprůtokových stavů, byla skutečně spojena s jinými intrakraniálními aneuryzmaty a dalšími stavy, jako je polycystické onemocnění ledvin.
Aneuryzma segmentu P1 spojené s distální kortikální AVM.
A, Towneův pohled na vertebrální angiogram před ošetřením zobrazující aneuryzma segmentu P1 spojené s temporookcipitální AVM. Všimněte si špatného poměru fundu aneuryzmatu k velikosti jeho krčku.
B, Stejný pohled na vertebrální angiogram po endovaskulární léčbě aneuryzmatu pomocí GDC
C, Kontrolní vertebrální angiogram získaný 42 měsíců po počáteční léčbě, který ukazuje úplnou obliteraci AVM a spornou minimální reziduální náplň aneuryzmatu.
Mnohočetná PCA spojená s Moya-Moya chorobou, úspěšně léčená pomocí GDC.
A, Frontální pohled na angiogram levé vnitřní karotidy zobrazující uzávěr přední a střední mozkové tepny a kolaterální oběh Moya-Moya. V dysplastické a zvětšené ipsilaterální PCA je zvýšený průtok (šipka).
B, Šikmý pohled na angiogram vnitřní krkavice ukazující aneuryzma vycházející ze spojení P1/P2 levé zadní mozkové tepny (šipka) a druhé aneuryzma vycházející ze segmentu P2P (hrot šipky). Všimněte si přítomnosti nejméně dvou aneuryzmat souvisejících s průtokem, která vycházejí ze supraklinického segmentu vnitřní krkavice (dvojité šipky).
C, Šikmý pohled na angiogram vnitřní krkavice, získaný 9 měsíců po léčbě, ukazuje přetrvávající obliteraci obou aneuryzmat PCA (šipky).
U pacientů, kteří mají AVM zásobovanou z PCA a mají přidružené bobulovité aneuryzma vycházející z mateřské cévy, dáváme přednost nejprve obliteraci aneuryzmatu endovaskulárními prostředky před léčbou AVM. To platí zejména v případě, že je aneuryzma nepravidelné a nachází se v blízkosti hrotu bazilární tepny (segment P1). Ačkoli některá aneuryzmata související s průtokem, zejména ta, která jsou přisedlá a umístěná periferně, mohou po ošetření AVM involvovat nebo zmenšit svou velikost, setkali jsme se v naší praxi s některými, jejichž velikost se nezměnila, a s některými, u nichž se skutečně projevila SAH. Po obliteraci aneuryzmatu se pak AVM léčí jakoukoli potřebnou metodou, včetně embolizace tekutým lepidlem.
Podle našeho názoru je léčbou volby bobulovitých aneuryzmat PCA selektivní endovaskulární obliterace pomocí GDC se zachováním mateřské tepny. Endovaskulární obliterace pomocí GDC malých aneuryzmat s malým krčkem je bezpečná a účinná a v našem souboru spojená s dobrými dlouhodobými anatomickými výsledky. Stejně jako u jiných tepenných lokalizací nejsou velká sedící aneuryzmata se širokým krčkem obecně vhodná pro endovaskulární obliteraci pomocí GDC a je lepší je léčit chirurgickým klipováním. Příležitostně lze aneuryzmata se širokým hrdlem PCA obliterovat pomocí GDC pomocí balónkové techniky, aby se zabránilo špatnému uložení cívek a/nebo zasahování do mateřské tepny. V případě potřeby (2/21 aneuryzmat) jsme tuto techniku bezpečně provedli s vynikajícími anatomickými výsledky. Nedomníváme se však, že by agresivní a riskantní endovaskulární léčba měla být prováděna za cenu zvýšení morbidity této techniky nebo namísto přímého chirurgického klipování aneuryzmat.
Zachování antegrádního průtoku v PCA musí být samozřejmě jedním z hlavních cílů při léčbě aneuryzmat vycházejících z této cévy. V případě fusiformního nebo gigantického serpentinového aneuryzmatu se však okluze mateřské tepny stává nevyhnutelnou, aby došlo k obliteraci aneuryzmatu. V těchto případech se důkladná anatomická znalost jednotlivých segmentů (obr. 1) PCA a jejich funkčních teritorií stává klíčovou, aby bylo možné předvídat a/nebo se vyhnout neurologickému deficitu, který může nastat v důsledku jejich účelové okluze.
U našich pacientů, u nichž si léčba aneuryzmatu PCA vyžádala trvalou okluzi tepny, byl výskyt defektu zorného pole relativně nízký (1/7 neboli 14,2 %). Nízký výskyt defektu zorného pole komplikujícího okluzi mateřské tepny souvisí s bohatými anastomotickými kolaterálami, které existují mezi územím PCA a územím ostatních tepen, mezi něž patří:
1) Kolaterální oběh mezi laterální zadní cévní tepnou (větví segmentu P2P) a přední cévní tepnou.
2) Kolaterální oběh mezi dlouhými cirkumflexními tepnami (větve segmentu P1) a územím horní mozečkové tepny na úrovni kvadrigeminální ploténky.
3) Kolaterální cirkulace mezi spleniální tepnou (větví segmentů P3-P4) a zadní perikalózní tepnou (větví přední mozkové tepny).
4) Kolaterální cirkulace mezi dolními temporálními větvemi PCA a horními temporálními větvemi střední mozkové tepny.
Naneštěstí tyto anastomotické kolaterální kanály nejsou při rutinní subtrakční angiografii snadno rozpoznatelné a nelze je před plánovanou okluzí tepny adekvátně vyhodnotit. Proto a podle našich zkušeností nelze s jistotou říci, zda bude okluze mateřské tepny tolerována, či nikoliv. Obecně se však okluzi mateřské tepny v segmentech P1 nebo P2 vyhýbáme vzhledem k bohatému cévnímu zásobení mozkového kmene, které vychází z těchto anatomických míst, a k možnému neurologickému deficitu, který může v důsledku takového ošetření nastat.
Jeden z našich pacientů, který se prezentoval homonymní hemianopsií v důsledku infarktu kalkárního kortexu, měl posttraumatické disekující aneuryzma na přechodu P1/P2. Tato aneuryzmata, která se vzácně vyskytují v zadní cirkulaci, se obvykle projevují závažným neurologickým deficitem v důsledku mozkového infarktu a hemoragických komplikací (3, 15). Dvě disekující aneuryzmata PCA, s nimiž jsme se setkali v našem souboru, měla posttraumatický charakter a byla důsledkem závažné dopravní nehody, při níž došlo k těžkému úderu do hlavy. Obě se vyskytly v místě spojení segmentů P1 a P2 PCA se zadní komunikující tepnou. U obou těchto pacientů se projevila obrna CN III v důsledku střižného poranění lebečního nervu. Předpokládáme, že výrazná střižná síla působící na zadní komunikační tepnu byla přenesena na PCA a vedla k fokální laceraci. Jak se arteriální lacerace hojila, došlo k jejímu zazdění a vytvoření falešného posttraumatického aneuryzmatu. Stejné střižné trauma vysvětluje i poranění třetího nervu. Dalším možným mechanismem v patogenezi těchto aneuryzmat by mohlo být pouhé natažení PCA proti fixovanému a poměrně tuhému okraji tentoria. Zvláště zajímavý je terapeutický postup u těchto aneuryzmat, o kterém není mnoho zpráv, zejména pokud jde o vhodnost okamžité léčby (10, 16). Obecně mají disekující aneuryzmata zadní cirkulace velmi vysokou mortalitu. V případě výlučného postižení PCA však může být klinický výsledek příznivější s hlášenými případy spontánního řešení (16-18).
Dvě disekující aneuryzmata PCA, s nimiž jsme se setkali v našem souboru, jsme léčili endovaskulárně. Obě byly obliterovány pomocí GDC při zachování antegrádního toku v PCA. U obou pacientů byl proveden kontrolní angiogram, který prokázal přetrvávající obliteraci aneuryzmatu a průchodnost mateřské cévy.
.