DOI: 10.19102/icrm.2013.040707
ADAM LEE, MBBS, MMed (Clin Epi), DAVID RICHARDS, MD, FRACP, FACC a HANY DIMITRI, MBBS, PhD, FRACP
 |
Stáhnout PDF | Sledovat @JICRM |
Oddělení kardiologie, Liverpoolská nemocnice, Sydney, Austrálie
Klíčová slova. AV disociace, elektrokardiogram, junkční rytmus, retrográdní P vlny.
Autoři neuvádějí žádné střety zájmů na publikovaném obsahu.
Rokopis přijat 2. června 2013, konečná verze přijata 28. června 2013.
Address correspondence to: Dr. Adam Lee, Oddělení kardiologie, Liverpoolská nemocnice Liverpool, Nový Jižní Wales, Austrálie. E-mail: [email protected]
Popis EKG
Devětačtyřicetiletá žena se dostavila na oddělení urgentního příjmu s příznaky podobnými chřipce po dobu předchozích 3 dnů. Popírala jakékoli nedávné příznaky srdeční ischemie nebo selhání. V minulosti neměla žádné srdeční onemocnění. Rutinní 12svodový elektrokardiogram (EKG) (obr. 1A) prokázal úzký komplexní pravidelný rytmus o frekvenci 78 tepů/min s viditelnými vlnami P bezprostředně následujícími za komplexy QRS superponovanými na úseky ST. To představuje zrychlený junkční rytmus s izorytmickou atrioventrikulární (AV) disociací. Opakované EKG (obr. 1B) provedené o několik minut později prokázalo sinusový rytmus při 70 tepů/min s klidovou depresí segmentů ST v inferolaterálních svodech. Transtorakální echokardiogram provedený v té době odhalil normální velikost a systolickou funkci levé komory bez regionálních poruch pohybu stěn a bez významného onemocnění chlopní.
Obrázek 1: (A) Elektrokardiogram (EKG) při prezentaci demonstrující zrychlený junkční rytmus s izorytmickou atrioventrikulární disociací. (B) Základní EKG pacienta.
Body k zamyšlení
AV disociace je nejčastěji spojena s AV blokem třetího stupně nebo úplným AV blokem. AV disociace, při níž v srdci existují současně dva oddělené rytmy, se však může vyskytnout i u jiných stavů.1,2 AV disociace může nastat při zpomalení fyziologického kardiostimulátoru, jak k tomu dochází při hluboké sinusové bradykardii s junkčním únikovým rytmem nebo při VVO/VVI stimulaci u pacienta s dysfunkcí sinusového uzlu. To vyžaduje nepřítomnost retrográdního VA vedení, jinak by „downstream“ rytmus zachytil sinusový uzel. K tomu může dojít také při patologicky vysoké junkční nebo komorové frekvenci, jako je komorová tachykardie (VT) s absencí retrográdního VA vedení.
Poslední příčinou je AV disociace v důsledku interference; ta nastává v případě, že existují dva rytmy (buď síňový a junkční, nebo síňový a komorový) probíhající podobnou rychlostí a téměř současně, takže anterográdní i retrográdní vedení spadají do vzájemné refrakterní periody; to se označuje jako izorytmická AV disociace.
U našeho pacienta byl rytmus zpočátku chybně diagnostikován jako zrychlený junkční rytmus s retrográdní aktivací síní. To není správné, protože vlny P, které následují po komplexech QRS, jsou pozitivní v dolních svodech (II, III, avF), což ukazuje na dolní osu; to naznačuje, že musí mít původ ve vysoké pravé síni. Navíc interval RP není fixní; na obrázku 1A je vidět, že vlna P se v pozdějších rytmech zřejmě posouvá „dozadu“ do komplexů QRS. Pokud by tyto vlny P byly způsobeny retrográdním vedením, intervaly RP by byly konstantní.
U naší pacientky bylo její chřipkové onemocnění spojeno se zvýšenou automaticitou junkčního kardiostimulačního ložiska, což vedlo ke zrychlenému junkčnímu rytmu. Nastaly vzácné podmínky, kdy sinusový uzel bije podobnou rychlostí a obě kardiostimulační ložiska se vybíjejí téměř současně, což umožnilo existenci interferenční izorytmické AV disociace (obr. 2). Nakonec mírný rozdíl v rychlostech mezi oběma kardiostimulačními místy umožňuje, aby se jedno místo vybíjelo dostatečně brzy na to, aby zachytilo druhé místo, přerušilo cyklus a vedlo k návratu k sinusovému rytmu.
Obrázek 2: Žebříčkový diagram demonstrující téměř současné sinusové a junkční kardiostimulační místo s podobnými rychlostmi, což vede k anterográdnímu, respektive retrográdnímu vedení, které spadá do vzájemných refrakterních period.
.