Rafael Blanco a Michael J. Barrington
- ÚVOD
- TABULKA 1. Souhrn publikovaných kontrolovaných klinických studií a kazuistik.
- ANATOMIE PEKTORÁLNÍ A AXILÁRNÍ OBLASTI
- TABULKA 2. Nervy důležité pro bloky v rovině prsních svalů a v rovině serrata.
- Tabulka 3. Svaly důležité pro blokádu prsních svalů a roviny serratus.
- Tabulka 4. Cévy důležité pro bloky prsních svalů a serratus plane.
- BLOKACE TEPŘNÍCH SVALŮ
- Blok Pecs I
- Blok Pecs II
- Blok přední roviny serrata
- ANALGICKÝ POTENCIÁL BLOKŮ PECS
- SUMMARY
- NOVINKA: PŘIHLÁSIT SE DO WEBOVÉ APLIKACE NYSORA
ÚVOD
Blokády prsního nervu (Pecs) a roviny serratu jsou novější techniky regionální anestezie hrudníku pod ultrazvukovou kontrolou. Stále častější používání ultrasonografie k identifikaci vrstev tkání a zejména fasciálních vrstev vedlo k vývoji několika novějších interfasciálních injekčních technik pro analgezii hrudníku a břišní stěny. Například k anestezii mediálních a laterálních prsních nervů, které inervují prsní svaly, byla vynalezena Pecs I blokáda.
Té se dosahuje injekcí lokálního anestetika do fasciální roviny mezi velký a malý prsní sval. Blokáda Pecs II (která zahrnuje i blokádu Pecs I) je rozšíření, které zahrnuje druhou injekci laterálně od místa vpichu Pecs I v rovině mezi malým prsním svalem a předním svalem serratus se záměrem zajistit blokádu horních mezižeberních nervů. Další modifikací je blokáda v rovině serrata, při níž se lokální anestetikum aplikuje mezi svaly serratus anterior a latissimus dorsi.
Tyto interfasciální injekce byly vyvinuty jako alternativa k hrudním epidurálním, paravertebrálním, interkostálním a intrapleurálním blokádám, především pro analgezii po operacích na hemithoraxu. Původně byly Pecsovy bloky určeny k analgezii po operaci prsu; kazuistiky však popisují také použití Pecsových bloků a bloků v rovině serrata k analgezii po torakotomii a zlomenině žeber. Informace z aktuálně publikované literatury o blocích v rovině Pecs a serratus v recenzovaných časopisech jsou shrnuty v tabulce 1.
TABULKA 1. Souhrn publikovaných kontrolovaných klinických studií a kazuistik.
| Autor, Rok | Typ studie | Chirurgický zákrok/indikace | Typ bloku | N | Injekce | Výsledek |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Blanco et al., 2013 | Dobrovolnická studie | – | Serratus plane | 4 | 0,4 ml/kg levobupivakainu 0.125% a gadolinium |
Mediální doba trvání parestézie v distribuci mezižeberních nervů T2-T9, byla 752 minut (injekce povrchově do serratus anterior) |
| Wahba a Kamal, 2014 | Randomizovaná kontrolovaná studie | Mastektomie | Pecs II versus PVB | 60 | 0.25% levobupivakain: 15-20 ml T4 PVB, 10 ml Pecs I blok |
Pecs bloky snížily pooperační spotřebu morfinu (prvních 24 h) a skóre bolesti (prvních 12 h) ve srovnání s PVB po mastektomii |
| Fujiwara et al., 2014 | Případová zpráva | Zavedení srdečního resynchronizačního zařízení | Interkostální v prvním a druhém mezižebří, Pecs I blok | 1 | 0.375% ropivakain: 4 ml mezižeberního bloku, 10 ml Pecs I bloku |
Chirurgické výkony prováděné pod mezižeberními/ Pecs I bloky a dexmedetomidinem |
| Kunhabdulla a další, 2014 |
Popis případu | Analgezie při zlomenině žeber | Serratus plane | 1 | 20 ml bolusu 0.125% bupivakainu, poté infuze 0,0625% bupivakainu v dávce 7-12 ml/h | Efektivní analgezie umožňující fyzioterapii a ambitaci |
| Madabushi et al., 2015 |
Popis případu | Analgezie při torakotomii | Serratus plane | 1 | 6 ml bolusu 1% lignokainu, poté infuze bupivakainu 0.1% rychlostí 7 ml/h | Zlepšení bolesti a ventilace |
| Murata a kol, 2015 | Případová zpráva | Chirurgická operace prsu | Pecs II | 2 | 35 ml 0,2% ropivakainu (mastektomie); 45 ml 0,2% ropivakainu.2% ropivakainu (lumpektomie) | Mastektomie provedená pod blokem Pecs II a doplňkovou infiltrací |
| Ueshima, 2015 | Popis případu | Segmentální resekce prsu | TTP v kombinaci s Pecs II | 1 | 0.15% levobupivakain: 15 ml TTP, 10 ml Pecs I, 20 ml Pecs II |
Chirurgické výkony prováděné pod bloky TTP a Pecs II |
| Bashandy a Abbas, 2015 | Randomizovaná kontrolovaná studie | Mastektomie | Pecs II | 120 | 0.25% bupivakain: 10 ml Pecs I, 20 ml Pecs II |
Nižší skóre bolesti na vizuální analogové škále a potřeba opioidů ve skupině Pecs ve srovnání s kontrolní skupinou |
| Kulhari, 2016 | Randomizovaná kontrolovaná studie | Radikální mastektomie | Pecs II versus PVB | 40 | 25 ml 0.5 % ropivakainu | Délka trvání analgezie se prodloužila ve skupině Pecova bloku ve srovnání s PVB (4,9 versus 3.3 hodiny) |
| Hetta, 2016 | Randomizovaná kontrolovaná studie | Radikální mastektomie | Serratus plane | 64 | 30 ml 0,25 % bupivakainu, Serratus plane; 15 ml 0.25% bupivakain, PVB | Zvýšená spotřeba opioidů v rovině serratus ve srovnání se skupinou PVB |
Bloky pece byly v dopisech redakci navrženy také jako alternativní techniky k anestezii operačních oblastí, jako je axila, proximální mediální rameno a zadní část ramene, které nejsou inervovány brachiálním plexem (obr. 1).
ANATOMIE PEKTORÁLNÍ A AXILÁRNÍ OBLASTI
Pecs bloky se aplikují v pektorální a axilární oblasti, přičemž svaly v obou oblastech jsou inervovány brachiálním plexem. Pektorální oblast překrývá velký prsní sval a je ohraničena axilární, mamární a inframamární oblastí (obrázek 2)
Axilární oblast je laterálně od pektorální oblasti a tvoří ji oblast horní části hrudníku, která obklopuje axilu. V obou oblastech se ve fasciálních vrstvách nacházejí svaly, nervy a cévy (obrázek 3). V prsní oblasti se nacházejí čtyři svaly relevantní pro Pecsovy bloky: velký prsní sval, malý prsní sval, sval serratus anterior a podklíčkový sval. Svaly pectoralis major a minor jsou inervovány laterálním a mediálním prsním nervem; sval serratus anterior je inervován dlouhým hrudním nervem (C5, C6 a C7) a sval subclavius je inervován horním kmenem brachiálního plexu (C5 a C6).
Axilární oblast je pyramidální struktura se čtyřmi hranicemi:
1. Vrchol neboli axilární vstup, tvořený laterálním okrajem prvního žebra, horním okrajem lopatky a zadním okrajem klíční kosti
2. Přední okraj, tvořený velkým a malým svalem prsním
3. Laterální okraj, tvořený pažní kostí
4. Zadní hranice, tvořená svaly teres major, latissimus dorsi a subscapularis.
Obrázek 2, svaly, nervy a cévy důležité pro bloky v rovině prsních svalů a v rovině serrata jsou shrnuty v tabulkách 2, 3 a 4.
TABULKA 2. Nervy důležité pro bloky v rovině prsních svalů a v rovině serrata.
| Nerv | Původ | Inervace | Význam |
|---|---|---|---|
| Dlouhý hrudní | Nerv (C5, C6, C7) |
Přední sval serratus | Známý jako nerv k přednímu svalu serratus. |
| Laterální prsní | Laterální provazec (C5, C6, C7) |
Pectoralis major a pectoralis minor | Proniká do klavipectorální fascie a zásobuje přímo pectoralis major a prostřednictvím komunikace s mediálním prsním nervem pectoralis minor. Neexistuje žádná kožní větev. Může se nacházet na hlubokém povrchu velkého prsního svalu. |
| Mediální prsní | Mediální provazec (C8, T1) |
Velký prsní sval a malý prsní sval | Penetruje hluboký povrch malého prsního svalu, aby inervoval tento sval, než jím pronikne a zásobuje velký prsní sval. |
| Interkostální | Přední větve hrudních míšních nervů | Segmentální somatická senzorická inervace kůže | Laterální kožní větve T2-T6 inervují laterální část prsu. Přístupné ve střední axilární linii. |
| Thorakodorzální | Zadní provazec (C6, C7, C8) | Sval latissimus dorsi | Velký nerv ze zadního provazce, který má průběh v zadní stěně axily, překračuje dolní okraj teres major a vstupuje do hluboké plochy svalu latissimus dorsi. Torakodorzální nerv sousedí s torakodorzální tepnou. |
Tabulka 3. Svaly důležité pro blokádu prsních svalů a roviny serratus.
| Sval | Inervace | Význam |
|---|---|---|
| Pectoralis major | Mediální (C8, T1) a laterální (C5-C7) prsní nervy |
Sonografický orientační bod. |
| Pectoralis minor | Oba prsní nervy (C5-C8) | Sonografický orientační bod. |
| Serratus anterior | Dlouhý hrudní nerv (C5-C7) | Sonografický orientační bod pro bloky Pecs II a serratus plane. Na tomto svalu leží interkostobrachiální, dlouhý hrudní a torakodorzální nerv. Torakodorzální tepna leží povrchově nad tímto svalem. |
| Teres major | Podlopatkový nerv (C5-C6) (potomek subskapulárního svalu) |
Přispívá k zadní stěně axily. |
| Subscapularis | Horní a dolní podlopatkový nerv (C5-C8) |
Přispívá k zadní stěně axily. |
| Latissimus dorsi | Thorakodorzální nerv (C6-C8) | Přispívá k zadní stěně axily; sonografický orientační bod pro bloky serratus plane. |
Tabulka 4. Cévy důležité pro bloky prsních svalů a serratus plane.
| Céva | Relevance |
|---|---|
| Axilární | Je pokračováním podklíčkové tepny poté, co prochází laterálním okrajem prvního žebra. Leží stranně od axilární žíly. Dává níže uvedené větve. |
| Přední hrudní | Větví první části axilární tepny; zásobuje oba prsní svaly. |
| Thorakoakromiální | Vychází z druhé části (hluboko od malé prsní tepny) podpažní tepny, blízko horního okraje malé prsní tepny; prostupuje klavipectorální fascií v infraklavikulární jamce; má čtyři větve, které mohou vycházet hluboko nebo povrchově od klavipectorální fascie. |
| Laterální hrudní | Sleduje dolní okraj malého prsního svalu; zásobuje oba prsní svaly. |
| Thorakodorzální | Vychází z třetí části (distálně od malého prsního svalu) axilární tepny; původně známá jako podlopatková tepna, která se nachází v zadní stěně axily (největší větev axilární tepny), než se stane torakodorzální tepnou; má průběh s torakodorzálním nervem, který nervuje latissimus dorsi. |
Pektorální a axilární oblast jsou odděleny fasciemi. V prsní oblasti jsou dvě hlavní fascie: povrchová fascie a hluboká hrudní fascie. Hluboká hrudní fascie se dělí na tři samostatné fascie: pektorální (povrchovou), klavipectorální (střední) a exothorakální (hlubokou). Klavipectorální fascie se táhne mezi klíční kostí a malým prsním svalem (obrázek 4) a obklopuje malý prsní sval tenkou vrstvou fascie. Mezi malým prsním svalem a podklíčkem se obě vrstvy klavipectorální fascie spojují.
Kaudálně od malého prsního svalu se vrstvy klavipectorální fascie opět spojují a vytvářejí závěsný vaz axily, který je spojen s axilární fascií (obr. 5).
Na úrovni prsních svalů vytvářejí fascie čtyři potenciální kompartmenty pro injekci lokálního anestetika:
- Mezi povrchovou a hlubokou pektorální fasciální vrstvou
- Mezi pektorální fascií a klavipectorální fascií
- Mezi klavipectorální fascií
- Mezi klavipectorální fascií a povrchovým okrajem předního svalu serratus
- Mezi předním svalem serratus a exothorakální fascií
První dva oddíly se nacházejí v pektorální oblasti, ale třetí a čtvrtý komunikují s axilární oblastí. Nervy a cévy v této oblasti vytvářejí komunikace křížením oddílů. Nervy v pektorální oblasti jsou především laterální a mediální pektorální nervy, ale důležitá je také inervace z nadklíčkového nervu a z laterálních a předních větví mezižeberních nervů. Laterální prsní nerv kříží axilární tepnu anteriorně a proniká klavipectorální fascií v těsném vztahu s thorakoakromiální tepnou na spodní ploše horní části velkého prsního svalu, který zásobuje laterálními vlákny z C5-C7 (obr. 6).
Laterální prsní nerv se před vstupem do velkého prsního svalu nachází mediálně od malého prsního svalu; komunikuje přes axilární tepnu s mediálním prsním nervem a prostřednictvím této komunikace (přes ansa pectoralis) zásobuje malý prsní sval. Mediální prsní nerv vychází z vláken mediálního provazce z C8-T1 za axilární tepnou v úrovni pod klíční kostí, prochází hlubokou plochou malého prsního svalu, který je perforován, a poté vstupuje do velkého prsního svalu a inervuje jej. Oba prsní nervy vstupují do hlubokého povrchu velkého prsního svalu a žádný z nich nemá kožní větev. Podpažní nervy jsou interkostobrachiální, interkostální T3-T9, dlouhý hrudní a torakodorzální. Interkostobrachiální nerv je laterální kožní větví druhého a třetího mezižeberního nervu v 67 %, resp. 33 % případů. Kříží sval serratus anterior ve střední axilární linii a inervuje axilu. Interkostobrachiální nerv je životně důležitým nervem, pokud je požadována regionální anestezie axily.
Mezkostní nervy (T3-T9) zajišťují motorické zásobení mezižeberních svalů a přijímají senzorické informace z kůže a parietální pleury. Mezižeberní nervy mají zadní, laterální a přední větve a přední akcesorní větev, která inervuje hrudní kost. Laterální větve inervují většinu prsních a podpažních oblastí spolu se zadní polovinou hrudníku zpět k lopatce. Pronikají do zevního mezižeberního svalu a vystupují mezi digitacemi serratus anterior na úrovni střední axilární čáry. Dlouhý hrudní nerv je v axilárním kompartmentu v blízkosti laterální hrudní větve torakoakromiální tepny a putuje po laterální straně předního svalu serratus anterior, který inervuje.
Ze zadního provazce vystupuje torakodorzální nerv C6-C8 (nerv latissimus dorsi), který má průběh vzadu v axilárním kompartmentu, v těsném vztahu s torakodorzální tepnou (tab. 2 až 4). Torakodorzální nerv se zvýrazní při abdukci a laterální rotaci pažní kosti. Jedná se o důležitý a velký nerv, který je ohrožen při rekonstrukčních operacích a dalších operacích zahrnujících dolní část axily (viz tabulka 2).
Souhrnnější přehled naleznete v části Funkční anatomie regionální anestezie.
BLOKACE TEPŘNÍCH SVALŮ
Blok Pecs I
Blok Pecs I zahrnuje hydrodisekci roviny mezi prsními svaly s lokálním anestetikem k zablokování laterálního a mediálního prsního nervu. Hlavními orientačními body pro identifikaci místa vpichu pod USG kontrolou jsou svaly pectoralis major a pectoralis minor a pektorální větev thorakoakromiální tepny. Blokáda se provádí u pacienta v poloze vleže na zádech, buď s paží vedle hrudníku, nebo v abdukci 90 stupňů. Při standardním monitorování Americké anesteziologické společnosti (ASA) a přídavném kyslíku operatér lokalizuje korakoidní výběžek na USG v paramediální sagitální rovině. Snímač je mírně pootočen, aby umožnil trajektorii jehly v rovině od proximální a mediální strany směrem k laterální straně (tj. kaudální okraj snímače je posunut laterálně, zatímco proximální okraj zůstává nezměněn) (obrázek 7). Tato rotace pomáhá zobrazit pektorální větev torakoakromiální tepny. Správná fasciální rovina se potvrdí hydrodisekcí, aby se otevřel prostor mezi prsními svaly. Navrhovaný objem je 0,2 ml/kg dlouhodobě působícího lokálního anestetika (Obrázek 8. Čtenář by však měl být informován, že v době vydání publikace nebyly provedeny studie s rozsahem dávky, a proto v současné době nejsou k dispozici žádná doporučení založená na důkazech.
Blok Pecs II
Cílem bloku Pecs II je infiltrovat dva fasciální kompartmenty rozdělením dávky lokálního anestetika mezi prsní nervy (prsní fascie a klavipectorální fascie) a pod malý prsní sval (mezi klavipectorální fascii a povrchový okraj svalu serratus). Lokální anestetikum by mělo pokrýt dva důležité oddíly příslušných fascií: pektorální kompartment s pektorálními nervy a mezižeberními větvemi pro axily a hrudník. Blokáda se provádí u pacienta v poloze na zádech, buď s paží abdukovanou o 90 stupňů, nebo u boku. První injekce se provádí podobně jako Pecs I, zatímco druhá se provádí v přední axilární čáře ve výši čtvrtého žebra. Hloubka prvního vpichu je obvykle 1-3 cm a druhého 3-6 cm. Při použití snímače v úrovni středu klíční kosti a pod úhlem inferolaterálně lze identifikovat axilární tepnu a žílu a druhé žebro (Obrázek 9).
Snímač se poté posouvá laterálně, dokud se neidentifikuje malý prsní sval a přední serratus. Dalším pohybem snímače do strany lze pak identifikovat třetí a čtvrté žebro. Lokální anestetikum se vstříkne do dvou bodů: První injekce přibližně 0,2 ml/kg dlouhodobě působícího lokálního anestetika se aplikuje mezi velký a malý prsní sval a druhá injekce 0,2 ml/kg se aplikuje mezi malý prsní sval a sval serratus anterior. Obrázek 10 znázorňuje sonografickou anatomii, trajektorii jehly a požadované šíření injekce.
Blok přední roviny serrata
Blok přední roviny serrata se provádí v axilární oblasti, v laterálnější a zadnější poloze než bloky Pecs I a II. V axilární jamce se interkostobrachiální nerv, laterální kožní větve mezižeberních nervů (T3-T9), dlouhý hrudní nerv a torakodorzální nerv nacházejí v kompartmentu mezi svalem serratus anterior a svalem latissimus dorsi, mezi zadní a střední axilární linií.
Dvěma hlavními anatomickými orientačními body jsou sval latissimus dorsi a sval serratus anterior. Torakodorzální tepna probíhá ve fasciální rovině mezi nimi. Během zákroku lze také vidět žebra, pohrudnici a mezižeberní svaly. Nejvhodnější poloha pacienta je vleže na boku nebo vleže na zádech s předsunutou paží. Existují dvě hlavní metody pro určení roviny pro blokádu serrata. První metoda vyžaduje počítání žeber od klíční kosti při současném pohybu snímače laterálně a distálně, dokud není identifikováno čtvrté a páté žebro (obrázek 10). Snímač se orientuje v koronální rovině a poté se naklání dozadu, dokud není identifikován latissimus dorsi (povrchový silný sval) (obrázek 11). Sval serratus, silný, hypoechogenní sval hluboko od latissimus dorsi, se zobrazí nad žebry. Posunutí snímače dozadu usnadňuje identifikaci roviny mezi svalem serratus anterior a svalem latissimus dorsi. Alternativní metodou je umístění snímače napříč axilou, kde se latissimus dorsi jeví jako výraznější (obrázek 12). Polohu torakodorzální tepny lze tímto způsobem snadněji určit. Vhodné jsou přístupy v rovině i mimo rovinu. Po identifikaci sonografických orientačních bodů lze dosáhnout regionální anestezie pomocí 38mm lineárního snímače s frekvencí 6-13 MHz, nastaveného pro malé části a hloubku 1-4 cm; 50-100mm regionální blokovací jehly o průměru 22 mm a injekce 0,4 ml/kg dlouhodobě působícího lokálního anestetika.
ANALGICKÝ POTENCIÁL BLOKŮ PECS
Souhrn publikovaných studií je uveden v tabulce 1. V době psaní této publikace byly k dispozici dvě randomizované kontrolované studie (180 pacientů), pět kazuistik (6 pacientů) a jedna dobrovolnická studie (4 pacienti, 8 hemithorací). Bashandy a Abbas uvádějí nižší skóre bolesti na vizuální analogové škále a nižší potřebu opioidů ve skupině Pecs ve srovnání s kontrolní skupinou pacientek po mastektomii. V této studii bylo nedostatečně popsáno skrytí alokace a zaslepení personálu operačního sálu. Wahba a Kamal srovnávali Pecsovy bloky s paravertebrálními bloky u 60 pacientek podstupujících mastektomii. Zjistili, že Pecsovy bloky snižují pooperační spotřebu morfinu (v prvních 24 hodinách) a skóre bolesti (v prvních 12 hodinách) ve srovnání s paravertebrální blokádou po mastektomii. Pecsovy bloky byly použity také při zavádění srdečního resynchronizačního zařízení. Několik zbývajících zpráv popisuje užitečnost blokád v rovině serratus pro analgezii po zlomenině žeber a torakotomii.
SUMMARY
Bloky v rovině pecs a v rovině serratus jsou novější blokády pod US kontrolou pro analgezii po operacích prsu a boční hrudní stěny. Klíčovými sonografickými orientačními body jsou svaly pectoralis major, pectoralis minor a serratus anterior a pektorální větev akromiothorakální tepny. Vzhledem k tomu, že v současné době existuje jen málo zpráv o užitečnosti těchto metod intervenční analgezie pod US kontrolou, budou ke stanovení analgetického přínosu, indikací a bezpečnosti blokád v rovině pektoralis a serratus nutné údaje z blížících se randomizovaných kontrolovaných studií.
NOVINKA: PŘIHLÁSIT SE DO WEBOVÉ APLIKACE NYSORA
Blokáda v rovině pektoralis a serratus anterior
- Blanco R: „Blok prsních svalů“: nová technika pro zajištění analgezie po
operaci prsu. Anaesthesia 2011;66:847-848. - Blanco R, Fajardo M, Parras Maldonado T: Ultrazvukový popis Pecs II (modifikovaný Pecs I): nový přístup při operaci prsu. Rev Esp Anestesiol Reanim 2012;59:470-475.
- Blanco R, Parras T, McDonnell JG, Prats-Galino A: Serratus plane block: a novel ultrasound-guided thoracic wall nerve block. Anaesthesia 2013;68:1107-1113.
- Womack J, Varma MK: Serratus plane block for shoulder surgery. Anaesthesia 2014;69:395-396.
- Purcell N, Wu D: Novinka v použití bloku PECS II pro operace píštělí na horní končetině. Anaesthesia 2014;69:1294.
- Fujiwara A, Komasawa N, Minami T: Blok pektorálních nervů (PECS) a mezižeberního nervu pro implantaci zařízení pro srdeční resynchronizační terapii. Springerplus 2014;3:409.
- Eid M, Nassr M, Aziz A: Serratus anterior plane block for flail chest injury. Anaesthesia Cases June 18, 2014, 2014-0074.
- Kunhabdulla NP, Agarwal A, Gaur A, Gautam SK, Gupta R, Agarwal A: Serratus anterior plane block for multiple rib fractures. Pain Physician 2014;17:E651-653.
- Kiss G, Castillo M: Non-intubated anesthesia in thoracic surgerytechnical issues. Ann Transl Med 2015;3:109.
- Fujiwara S, Komasawa N, Minami T: Pectoral nerve blocks and serratusintercostal plane block for intractable post thoracotomy syndrome. J Clin Anesth 2015;27:275-276.
- Madabushi R, Tewari S, Gautam SK, Agarwal A, Agarwal A: Serratus anterior plane block: a new analgesic technique for post-thoracotomy pain. Pain Physician 2015;18:E421-424.
- Bashandy GM, Abbas DN: Blokády pektorálních nervů I a II v multimodální analgezii při operaci karcinomu prsu: randomizovaná klinická studie. Reg Anesth Pain Med 2015;40:68-74.
- Wahba SS, Kamal SM: Thoracic paravertebral block versus pectoral nerve block for analgesia after breast surgery. Egyptian J Anaesth 2014; 30:129-135.