Rev. Otorhinolaryngol. Cir. Head Neck 2011; 71: 123-130
VÝZKUMNÝ ČLÁNEK
CEFALICKÝ IMPULZNÍ TEST
Hlavový impulzní test
Hayo A. Breinbauer K1, José Luis Anabalón B1.
1Ph. Otolaryngologické oddělení, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2Lékařský technolog. Department of Otolaryngology, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Adresa pro korespondenci
SUMMARY
Úvod: V rámci studia rovnovážných funkcí představuje test hlavového impulzu rychlý, jednoduchý a snadno interpretovatelný nástroj, který zkoumá indemnitu okulovestibulárního reflexu. Tento test v poslední době nabývá na významu jako doplněk kalorického testu v různých kontextech a u nás dosud nebyl zkoumán.
Cíl: Prozkoumat senzitivitu a specificitu tohoto testu v našem lokálním kontextu a zároveň přispět k rozšíření nástroje s rostoucím významem v otoneurologii.
Materiál a metoda: Prospektivní, slepá, diagnostická studie hodnocení testu. U vzorku pacientů, kteří byli konzultováni pro akutní vertigo, bylo při vstupní konzultaci a při funkčním vyšetření VIII páru provedeno testování cefalických impulzů.
Výsledky: Bylo hodnoceno 52 pacientů, z toho 44 % s vestibulární dysfunkcí podle klasického kalorického testování jako zlatého standardu. Senzitivita testu hlavového impulzu byla 47,6 % a jeho specificita 83,9 %, přičemž pozitivní a negativní prediktivní hodnota byla 66,7 % a 70,3 %. Shoda testu mezi dvěma nezávislými hodnotiteli byla vysoká (kappa = 0,84).
Diskuse: Navzdory nízké citlivosti má impulsní test sám o sobě vysokou specificitu a přiměřenou pozitivní prediktivní hodnotu. Je také vysoce reprodukovatelná, lze ji provést za méně než jednu minutu a u pacienta nevyvolává nevolnost ani jiné příznaky. Tento test považujeme za doplněk ke studiu vestibulárních funkcí s praktickým významem pro včasné zahájení terapie a s významným potenciálem v různých oblastech otoneurologie.
Klíčová slova: okulo-vestibulární reflex, funkční vestibulární testy.
ABSTRAKT
Úvod: Při hodnocení rovnovážných funkcí je test hlavového impulsu rychlým, jednoduchým a snadno interpretovatelným testem, který zkoumá vestibulo-okulární reflex. Poté, co v posledním desetiletí získal rostoucí význam jako doplněk tradičního kalorického testu, nebyl tento test v našich podmínkách dosud zkoumán.
Cíl: Posoudit senzitivitu a specificitu tohoto testu v našich podmínkách spolu s přispěním k rozšíření stále důležitějšího nástroje v otoneurologii
Materiál a metoda: Prospektivní, zaslepené, diagnostické hodnocení testu. U vzorku pacientů, kteří byli konzultováni pro akutní vertigo, byl při vstupní konzultaci a při funkčním vyšetření VIII. nervu proveden impulsní test hlavy
Výsledky: Vyhodnotili jsme 52 pacientů, 44 % s vestibulární dysfunkcí, jak ukázaly výsledky kalorického testu jako zlatého standardu. Senzitivita testu impulsu hlavy byla 47,6 %, jeho specificita 83,9 %, s pozitivní a negativní prediktivní hodnotou 66,7 %, resp. 70,3 %. Shoda mezi dvěma nezávislými vyšetřovateli byla vysoká (kappa = 0,84).
Diskuse: Impulsní test i přes svou nízkou senzitivitu vykazoval vysokou specificitu a přiměřenou pozitivní prediktivní hodnotu. Byl také vysoce reprodukovatelný a nevytváří u pacienta nevolnost ani jiné příznaky. Tento test považujeme za doplněk hodnocení vestibulárních funkcí s klinickým využitím podporujícím brzké zahájení terapie. We believe this test to withhold significant potential in various otoneurological developing applications.
Klíčová slova: Vestibulo-ocular Reflex, Vestibular function tests.
INTRODUCCIÓN
La función del balance y el equilibrio en el ser humano, resulta de la integración neurosensorial central de tres sistemas: visual, propioceptivo y vestibular1. Její periferní dysfunkce se klasicky projevuje jako vertiginózní syndrom a je jednou z nejčastějších konzultací v otorinolaryngologii2.
Anatomicky a funkčně můžeme periferní vestibulární funkce rozdělit na dvě části: struktury závislé na horním vestibulárním nervu (horní a postranní polokruhové kanálky, utrikulum a malá část sakra) a struktury závislé na dolním vestibulárním nervu (zadní polokruhový kanálek a větší část sakra).
Ohodnocení funkce dolního vestibulárního nervu je stále předmětem diskusí a mezi testy, které jsou v současnosti k dispozici, patří minimální kalorický test a s větší mezinárodní validitou vestibulární myogenní evokované potenciály (VEMP)3,4.
Na druhé straně je historickým i současným měřítkem pro hodnocení funkce horního vestibulárního nervu kalorické testování, a to buď pouhým okem, nebo s podporou videookulární nystagmografie (ta je pro tento parametr považována za zlatý standard)3,5. Tento test je založen na stimulaci nebo inhibici tonické funkce, především laterálního polokruhovitého kanálu, vyvoláním pohybu endolymfy změnou její hustoty. Tuto změnu vyvolá změna teploty způsobená vpuštěním studené nebo teplé vody do zvukovodu. Ipsilaterální vestibulární stimulace nebo inhibice tedy vzniká využitím fyzikální vlastnosti endolymfy, která se jako každá kapalina pohybuje po vertikální ose vzhledem ke gravitační síle při změnách své hustoty (tato vlastnost závisí na teplotě kapaliny).
V praxi se stalo standardem napouštění zevního zvukovodu vodou o dvou různých teplotách (17 °C a 44 °C), přičemž častým vedlejším účinkem testu je vyvolání intenzivního pocitu závratí, který je součástí interpretace testu.
Test hlavovým impulzem představuje alternativu v hodnocení vestibulární funkce, která v posledních letech získala v literatuře velký význam. Jedná se o jednoduchý, přímočarý a rychlý test, který byl původně navržen jako součást základního otoneurologického fyzikálního vyšetření při vstupním pohovoru s pacientem. Tento test se však nyní objevuje jako formální doplněk klasického kalorického testu tím, že hodnotí vestibulární funkce mnohem fyziologičtějším způsobem6,7.
Tento test (který lze v literatuře nalézt jako „head impulse test“ nebo „head thrust tests“) je založen na okulo-vestibulárním reflexu. Spočívá v kompenzaci pohybů hlavy vnějšími očními svaly, takže pohled může zůstat upřený na objekt navzdory pohybům hlavy, ať jsou jakkoli náhlé a rychlé.
Příklad tohoto reflexu je znázorněn na obrázku 1. Když vyšetřující prudce otočí hlavu pacienta (a požádá ho, aby udržel pohled upřený na vzdálený, statický bod), vznikne iluze, že se oči „nehýbou“ a zároveň udržují oční fixaci na předmět. Ve skutečnosti dochází k tomu, že otáčením hlavy pacienta v horizontální rovině je stimulována funkce laterálního polokruhovitého kanálu ipsilaterálně od směru otáčení (v tomto případě pravého laterálního kanálu, vzhledem k otáčení doprava). Stimulovaný vestibulární aparát následně aktivuje vnější svaly obou očí (mediální rektus u ipsilaterálního oka a laterální rektus u kontralaterálního oka, čímž inhibuje antagonistické svaly), které se stahují přímo úměrně hlavovému gyru a kompenzačně pohybují oběma očima, čímž se daří udržet pohled upřený na předmět. Předchozí popis vysvětluje horizontální pohyby na základě podnětu z horizontálního kanálu, ale vestibulo-okulární reflex se objevuje ve všech směrech prostoru, přičemž zabírá různé kombinace polokruhovitých kanálků a okohybných svalů8.
Obrázek 1. Normální okulo-vestibulární reflex.
U pacienta s vestibulární dysfunkcí je tento reflex změněný a oslabený. Předpokládejte vestibulární parézu struktur závislých na pravém horním vestibulárním nervu (obrázek 2). Když vyšetřující otočí hlavu pacienta doprava, pravý horizontální kanál není stimulován (právě proto, že je jeho funkce změněna a na manévr nereaguje nebo reaguje v menší míře). Protože není stimulován, nevzniká žádný nervový impuls k vnějším očním svalům, které zůstávají vůči hlavě nehybné a odvracejí pohled od objektu, na který byly upřeny (obrázek 2b). Tato zjevná „úchylka očí“ se projevuje pozitivitou testu hlavových impulzů a představuje vestibulární hypofunkci. Stejně jako u nystagmu koriguje retikulární substance polohu očí do „očekávané“ polohy (fixované na objekt) spuštěním korekční sakády, která přivede oči zpět k objektu (obrázek 2c).
Obrázek 2. Změněný okulo-vestibulární reflex, s pravostrannou vestibulární parézou.
Existují různé způsoby provedení a hodnocení testu cefalického impulzu. Důležité je provádět hlavové obraty s hlavou nakloněnou o 30° dolů. Tím se horizontální kanálky vyrovnají s osou rotace manévru, protože přirozená anatomická poloha těchto polokruhových kanálků je právě s mírným sklonem nahoru (obr. 3). Tato technika zlepšuje senzitivitu a specificitu testu9.
 |
Obrázek 3. Naklonění hlavy o 30° vyrovnává horizontální kanálky se skutečnou horizontální rovinou při provádění cefalických obratů. |
Cefalický impuls byl původně koncipován k provádění pouhým okem. Při této modalitě se její citlivost (náklon hlavy při 30°) pohybuje mezi 55 % a 72 % a její specifičnost mezi 78 % a 83 %. Ve snaze zlepšit tyto hodnoty byly zavedeny různé techniky, které mají odhalit jemnější zpoždění vestibulo-okulárního reflexu.
Do roku 2009 bylo zlatým standardem tohoto testu trojrozměrné sledování rohovkové cívky, což je relativně invazivní test, při kterém je pacientovi jako kontaktní čočka instalována měděná cívka, kterou lze sledovat bod po bodu pomocí elektromagnetických senzorů10. Ve spojení s pevným senzorem na hlavě pacienta lze současně zaznamenávat úhlovou rychlost hlavové rotace (pohyb vyvolaný vyšetřujícím) a úhlovou rychlost oční rotace (pohyb vyplývající z vestibulo-okulárního reflexu směrem ke kontralaterální straně a kompenzační, zaznamenávaný kochleárními cívkami). Poměr mezi oběma rychlostmi se nazývá zesílení vestibulo-okulárního reflexu. Hodnoty blízké 1 představují účinný reflex, zatímco hodnoty blízké 0 představují snížený nebo patologický reflex. S touto technologií je senzitivita testu přibližně 84 %, specificita 91 %10.
Nedávno se objevilo vysokorychlostní videookulografické vyhodnocení testu hlavového impulzu. Tento neinvazivní nástroj dosáhl 100% senzitivity a specificity při detekci abnormalit vestibulo-okulárního reflexu ve srovnání s rohovkovými cívkami, což z něj činí možný nový zlatý standard v tomto testu11.
Užitečnost tohoto testu je největší v blízkosti akutní vestibulární krize nebo události. Obnovení vestibulo-okulárního reflexu v průběhu času je popisováno i dva týdny po epizodě vestibulární neuronitidy. Předpokládá se, že kompenzačními procesy podobnými vestibulární rehabilitaci by nepostižený vestibulární aparát zajišťoval funkci potřebnou k udržení sledování očí6,7.
Použití tohoto diagnostického testu nebylo v naší zemi dosud hodnoceno, proto je cílem této studie stanovit jeho senzitivitu a specificitu na chilském vzorku a zároveň usilovat o rozšíření potenciálně užitečného nástroje v otoneurologii.
MATERIÁL A METODY
Byla provedena prospektivní, slepá studie hodnocení diagnostického testu.
S ohledem na statistickou sílu 80 %, chybu alfa 5 % a na základě četností pozitivity testu a přítomnosti vestibulární parézy v referenčním vzorku v předchozích a podobných studiích,3,7,9,11 byla vypočtena potřebná velikost vzorku 46 pacientů pro zjištění spolehlivých hodnot zkoumaného testu.
Vzorek byl vybrán podle kritérií proveditelnosti (nepravděpodobnostní) a tvořili jej pacienti ošetřovaní rezidenty účastnícími se studie na otolaryngologickém oddělení Pontificia Universidad Católica de Chile v období od dubna do září 2010, kteří byli konzultováni pro nestabilitu nebo akutní závrať (trvající déle než 20 minut v počáteční krizi, což je kritérium pro zařazení) a kteří byli svým ošetřujícím lékařem indikováni ke studii VIII pár. Mezi vylučovací kritéria patřil spontánní nystagmus v době konzultace nebo studie VIII par nebo anamnéza předchozího známého vestibulárního onemocnění.
U 10 pacientů bylo provedeno pilotní hodnocení, které sloužilo jako nácvik testu pro rezidenty, zdravotnické techniky a studenty zdravotnické techniky, kteří se na studii podíleli.
Po ukončení této fáze byli po předchozím informovaném souhlasu přijati pacienti ke konzultaci se zúčastněnými rezidenty. Při tomto prvním pohovoru byla rezidentem provedena anamnéza, základní otoneurologické vyšetření (včetně screeningu spontánního nystagmu bez Frenzelových čoček, párového vyšetření lebky a vyšetření mozečku) a vyšetření hlavových impulzů.
Po něm následovala žádost o VIII. párové vyšetření, při kterém dva zdravotničtí technici (nebo stážisté zdravotnické techniky) provedli klasické kalorické vyšetření a vyšetření hlavových impulzů. Oba technologové byli navzájem zaslepeni, pokud jde o výsledky obou testů.
V našem centru se používá kalorické testování s podporou videookulonystagmografie v závislosti na ekonomických možnostech a preferencích pacientů, které bylo provedeno podle standardního postupu. Kromě toho v případech, kdy je kalorický test symetrický, ale závratě pociťované během testu se podobají symptomatologii, pro kterou je pacient konzultován, je naším obvyklým protokolem podezření na alteraci dolního vestibulárního nervu, a proto žádáme, aby byla studie doplněna minimálním kalorickým testem.
Výsledky jsou analyzovány pouze s ohledem na klasický kalorický test jako zlatý standard (s videokulonystagmografií nebo bez ní) a zvlášť s ohledem na minimální kalorický test jako doplněk.
Výpočty citlivosti a specificity byly provedeny pomocí programu SPSS 18.0 software, na základě hodnocení v době VIII par oběma lékařskými technology (pro tuto analýzu se nebere v úvahu počáteční hodnocení rezidentem, aby se zabránilo zkreslení v důsledku změn u pacientů způsobených časovým rozdílem mezi počáteční konzultací a dobou VIII par).
Míra shody byla také porovnána pomocí indexu Kappa mezi hodnocením testu cefalického impulzu provedeným rezidentem při vstupním pohovoru a hodnocením technologem při VIII. páru, čímž byla hledána spolehlivost mezi hodnotiteli.
VÝSLEDKY
Bylo hodnoceno 52 pacientů, z toho 9 s podporou videookulonystagmografie a 43 s klasickým kaloriografickým testem. Ve 2 případech bylo jako doplněk vyžádáno také minimální kalorické vyšetření. Průměrný věk vzorku byl 49,5 roku (směrodatná odchylka 15,1 roku), z toho 56,8 % tvořily ženy. 40,4 % vzorku vykazovalo vestibulární parézu v klasickém kalorickém testu, zatímco 3,8 % vykazovalo změnu výhradně v minimálním kalorickém testu. Vezmeme-li v úvahu minimální kalorický test, pak 44,2 % vzorku vykazovalo vestibulární parézu, vzhledem k tomu, že tento test byl pozitivní v obou požadovaných případech.
V rámci hodnoceného vzorku nebyly u pacientů zařazených do studie zjištěny žádné další nálezy, jako například benigní paroxyzmální posturální vertigo.
Shoda mezi rezidentem a technologem dosáhla značné shody s hodnotou kappa 0,84.
Tabulka 1 podrobně popisuje výsledky kalorického testu zkříženého s testem hlavového impulzu (výsledky zohledňující i minimální kalorický test jsou podrobně uvedeny v závorkách). Vztah mezi pozitivitou cefalického impulzu a přítomností vestibulární parézy je statisticky významný (Chi2 test s p <0,01).
Na základě těchto údajů vidíme v tabulce 2, jak test cefalického impulzu dosahuje nízké senzitivity 47,6 %, ale dobré specificity 81,9 % (52,3 %, resp. 88,7 %, pokud považujeme minimální kalorické vyšetření za součást zlatého standardu). Pozitivní prediktivní hodnota byla 66,7 % a negativní prediktivní hodnota 70,3 % (80 % a 70,3 %, pokud se za zlatý standard považuje minimální kalorické vyšetření).
DISKUSE
Podle zkušeností z této studie se test hlavových impulzů ukázal jako snadno naučitelný, snadno proveditelný a interpretovatelný test pro studium vestibulárních funkcí, přičemž se ukázalo, že je vysoce reprodukovatelný mezi různými hodnotiteli (kappa = 0,84).
Mezi výhody tohoto testu patří jeho krátkost provedení (pouze několik sekund v rámci stejného manévru, při kterém lze zkoumat přítomnost spontánního nystagmu) a absence vertiga, nevolnosti nebo závratí sekundárně spojených s jeho provedením.
V této studii jsme zkoumali jeho užitečnost provedenou pouhým okem, s náklonem 30° dolů, se snahou vyrovnat horizontální polokruhové kanálky s osou hlavové rotace. Za těchto okolností jsme získali výsledky citlivosti a specifičnosti srovnatelné s výsledky uváděnými v literatuře za podobných podmínek.
Zatímco citlivost je obecně nízká, specifičnost je relativně vysoká. V literatuře je popsáno, že pozitivita tohoto testu spojená s klinickým podezřením otolaryngologa dosahuje poměrně vysoké pozitivní prediktivní hodnoty přes 85 %3. Samotný tento test však v naší kazuistice dosáhl pozitivní prediktivní hodnoty 66,6 %. Dva ze tří pacientů, kteří mají změněný test hlavových impulzů (aniž bychom při analýze brali v úvahu jakýkoli jiný prvek anamnézy, kromě toho, že se u nich vyskytla nestabilita nebo závratě trvající alespoň 20 minut, což bylo důvodem konzultace), tedy skutečně budou mít změněné vestibulární funkce při použití klasického kalorického testu jako zlatého standardu.
Tyto parametry se zlepší, pokud budeme považovat minimální kalorický test za součást zlatého standardu. Ačkoli hlavním cílem manévru je stimulace horizontálního kanálu, fyziologicky by měly být stimulovány také horní a dolní kanálky. Neexistují žádné publikované důkazy, které by spojovaly horizontální cefalický impulsní test s vestibulárními myogenními evokovanými potenciály (VEMP) jako studii postižení dolního vestibulárního nervu. Fyziologicky se však předpokládá, že výlučné postižení dolního vestibulárního nervu může také změnit výsledek vestibulo-okulárního reflexu zkoumaného v tomto testu.
Pokud tedy vezmeme v úvahu jak klasický kalorický test, tak minimální kalorický test jako parametry, které odrážejí postižení vestibulární funkce4, můžeme se domnívat, že test 30° nakloněného hlavového impulzu má pozitivní prediktivní hodnotu 80 %.
Ať už považujeme minimální kalorický test za součást zlatého standardu, nebo ne, test hlavovým impulzem působí jako skvělý doplněk k odhalení vestibulární hypofunkce v době první konzultace. Je velmi pravděpodobné, že u každého pacienta s podezřením na vestibulární hypofunkci bude stejně proveden párový test VIII. Běžně se však stává, že je tento test odložen o několik dní z důvodu dostupnosti testu nebo z důvodu užívání léků v době první konzultace, které mohou změnit výsledek VIII páru, jako jsou benzodiazepiny nebo antivertiginancia. Tato prodleva mezi indikací párového VIII a znalostí výsledku může oddálit zahájení terapie, která se ukázala jako užitečná při snižování poškození vestibulární funkce, jako je použití systémových kortikosteroidů12-14.
Skutečný praktický přínos doplňkových testů, jako je hlavový impuls, tedy spočívá v konkrétní podpoře při rozhodování o včasném zahájení terapie kortikosteroidy. Ačkoli se neprokázalo, že by tato léčba zkrátila dobu trvání nebo intenzitu příznaků při prvním záchvatu, zdá se, že podporuje obnovu vestibulárních funkcí a zřejmě snižuje reziduální nestabilitu i pravděpodobnost recidivy12-15. Vzhledem k současným poznatkům se zdá, že u pacientů se silným klinickým podezřením na vestibulární neuronitidu, kteří nemají kontraindikace pro tuto léčbu z důvodu jiných základních patologií, je zahájení léčby vysokými dávkami systémových kortikosteroidů povinné.
V jiných aplikacích používá několik center kvantitativní měření okulovestibulárního reflexu, měřeného pomocí kochleárních cívek nebo nověji vysokorychlostní videokulonystagmografie, k posouzení akutního poklesu vestibulární funkce jako parametru úspěšnosti intratympanické léčby gentamicinem u pacientů s Ménièrovou chorobou. Tento kontext upřednostňuje tento test před obvyklou studií páru VIII, a to jednak proto, že jej lze snadno opakovat po každé injekci, jednak proto, že měří akutní hypofunkci těsně po působení gentamicinu8,16-18.
Bude zajímavé přezkoumat v budoucnu, až se zdokonalí a rozšíří metody analýzy jemných očních pohybů, zda se studie vestibulo-okulárního reflexu prosadí jako rozumná alternativa pro studium vestibulárních funkcí, kde by mohl dosáhnout citlivosti a specifičnosti kalorického testu (bez časové náročnosti a obvyklého vyvolávání dávivých příznaků našeho současného zlatého standardu) a možná by dokonce mohl být schopen izolovat funkci každého polokruhovitého kanálu nezávisle ve všech možných osách rotace hlavy, a ne pouze v horizontální.
BIBLIOGRAFIE
1. Visser J, Carpenter M, van.der.Kooij H, Vloem B. The clinical utility of posturography. Clin Neurophysiol 2008; 119(11): 2424-36.
2. Yin M, Ishikawa K, Wong W, Shibata Y. Klinická epidemiologická studie u 2169 pacientů se závratěmi. Auris Nasus Larynx 2009; 36: 30-5.
3. Wuyts F, Furman J, Vanspauwen R, VanderHeyning P. Vestibular function testing. Curr Opin Neurol 2007; 20(1): 19-24.
4. Riveros H, Callejas C, Nieme C, Gajardo P, Anabalón J, Correa C. Importancia clínica de la prueba calórica mínima. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2007; 67: 217-21.
5. Fitzgeral G, Hallpike C. Studies in human vestibular function: II. Observation on the directional preponderance of caloric nystagmus resulting from cerebral lesions. Brain 1945; 65: 138-60.
6. Barti K, Lehnen N, Kohlbecher S, y c. Testování impulsů hlavy pomocí videookulografie. Ann N Y Acad Sci 2009; 1164: 331-3.
7. Weber K, Aw S, Todd M, y c. Horizontální impulsní test detekuje vestibulotoxicitu gentamicinu. Neurology 2009; 72(16): 1417-24.
8. Carey J, Minor L, Peng G, Della-Santina C, Cremer P, Haslwanter T. Changes in the three-dimensional angular vestibulo-ocular reflex following intratympanic gentamicin for Ménière’s disease. J Assoc Res Otolaryngol 2002; 3(4): 430-43.
9. Shubert M, Tusa R, LE G, y c. Optimalizace citlivosti tahu hlavy pro identifikaci vestibulární hypofunkce. Physical Therapy 2004; 84(2): 17-25.
10. Weber K, MacDougall H, Halmagyi G, y c. Impulsní testování funkce semicirkulárního kanálku pomocí videookulografie. Ann N Y Acad Sci 2009; 1164: 486-91.
11. MacDougall H, Weber K, LA M, y c. Videoimpulzní test hlavy: diagnostická přesnost u periferní vestibulopatie. Neurology 2009; 73(14): 1134-41.
12. Goudakos J, Markou KD, Franco-Vidal V, Vital V, Tsaligopoulos M, Darrouzet V. Kortikosteroidy v léčbě vestibulární neuritidy: systematický přehled a metaanalýza. Otol Neurotol 2010; 31: 183-9.
13. Shupak A, Issa A, Golz A, Kaminer M, Braverman I. Prednisone Treatment for Vestibular Neuronitis. Otol Neurotol 2008; 29: 368-74.
14. Strupp M, Zingler V, Arbusow V, Nicklas D, Maag K, Dieterich M, et al. Methylprednisolon, valaciklovir nebo jejich kombinace u vestibulární neuritidy. N Engl J Med 2004; 351(4): 354-9.
15. Kammerlind A, Ledin T, EIB S, LM O. Dlouhodobé sledování po akutní jednostranné vestibulární ztrátě a srovnání sbjektů s přetrvávajícími příznaky a bez nich. Acta Otolaryngol 2005; 125: 946-53.
16. Minor L. Intratympanický gentamicin pro kontrolu vertiga u Menierovy choroby: vestibulární příznaky, které upřesňují ukončení léčby. Am J Otol 1999; 20(2): 209-19.
17. Park H, Migliaccio A, Della-Santina C, Minor L, Carey J. Search-coil head-thrust and caloric test in Ménière’s disease. Acta Otolaryngol 2005; 125(8): 852-7.
18. Steenerson R, Hardin R, Cronin G. Gentamicinové injekce u Ménièrovy choroby: srovnání subjektivních a objektivních koncových bodů. Ear Nose Throat J 2008; 87(8): 452-6.