Patient recruitment
Prospektivní, randomizovaná, srovnávací studie byla provedena od března do června 2017 v Seoul National University Hospital (SNUH, Soul, Korea). Studie byla schválena Institucionální revizní komisí SNUH (1612-061-813) a byla registrována na ClinicalTrials.gov (NCT03074968, 26. února 2017, https://register.clinicaltrials.gov/prs/app/template/EditProtocol.vm?listmode=Edit&uid=U0000Y58&ts=5&sid=S0006WDR&cx=-hdb51u). Každý účastník a příslušný rodič dostali ústní vysvětlení s možností klást otázky týkající se studie. Od účastníků ve věku ≥ 7 let a jejich rodičů byl získán písemný informovaný souhlas. Od účastníků ve věku <7 let byl kromě písemného informovaného souhlasu jejich rodičů získán ústní souhlas. Všechny postupy byly v souladu se zásadami Helsinské deklarace.
Bylo vyšetřeno celkem 150 dětí ve věku 6-12 let, z nichž bylo nakonec zařazeno 144 dětí. Všechny byly klasifikovány jako fyzický stav I-II podle Americké anesteziologické společnosti (ASA) a byly plánovány k plánovanému chirurgickému zákroku v celkové anestezii s intubací endotracheální rourkou. Vyloučeni byli jedinci s mentálním postižením, anamnézou předoperační bolesti v krku, nedávnou infekcí horních cest dýchacích, anamnézou obtížných nebo očekávaných obtížných dýchacích cest. Konkrétně byly obtížné dýchací cesty definovány jako Cormack-Lehaneova třída 3 nebo 4 při laryngoskopii a ≥ 2 pokusy o intubaci. Vyloučeni byli také ti, kteří vyžadovali pooperační mechanickou ventilaci. Další vyloučení bylo provedeno v závislosti na typu operace. Operace uší, nosu a krku (ORL) byly omezeny na ty, které se netýkaly dýchacích cest. Operace ORL byly zahrnuty pouze tehdy, pokud byl cíl operace omezen na ucho, například myringotomie, myringoplastika nebo mastoidektomie stěny zvukovodu. Nebyly zařazeny ani žádné operace, které zasahovaly do orofaryngu nebo vyžadovaly zavedení žaludeční sondy.
Děti byly prospektivně vyšetřeny a náhodně rozděleny do jedné z následujících dvou skupin pomocí randomizační tabulky (online randomizační software; http://www.randomisation.com): kontrolní skupina a skupina BH. Děti byly zařazeny jedním ze zkoušejících, zatímco jiný nezávislý zkoušející vytvořil pořadí náhodného přidělení, připravil zapečetěné neprůhledné obálky, otevřel obálku bezprostředně před zahájením anestezie a přiřadil účastníky do příslušné studijní skupiny.
Anestetické metody
Všichni pacienti se dostavili na operační sál bez premedikace a přiměřeně nalačno podle praktických pokynů ASA. Byla monitorována periferní pulzní oxymetrie (tj. saturace kyslíkem ), neinvazivní krevní tlak (NIBP) v 1minutových intervalech a elektrokardiografie. Celková anestezie bez N2O byla navozena pomocí 2-2,5 mg/kg propofolu po podání 0,5 mg kg- 1 1% lidokainu. Po ztrátě vědomí byli pacienti manuálně ventilováni 8% sevofluranem a 100% kyslíkem při průtoku čerstvého plynu 6 l/min. Pro usnadnění endotracheální intubace bylo podáno 0,6 mg/kg rokuronia. Po potvrzení plné relaxace svalů neuromuskulárním monitorováním byly pod přímým laryngoskopem aplikovány 4 pufy BH ve spreji 0,15 % (Tantum, Riker Canada Inc.) 15 mg/ml na hlasivky a horní část trachey ve skupině s BH (1 puf = 175 μl) jedním kvalifikovaným anesteziologem, aby se minimalizovaly rozdíly v dávce vyvolané aplikátorem. Přesnou dávku BH absorbovanou do cíle nebylo možné změřit vzhledem k metodě podání rozprašováním. Endotracheální rourka (ETT, Mallinckrodt Medcial, Athlone, Irsko) s manžetou byla promazána fyziologickým roztokem a následně zavedena v obou skupinách dětskými anesteziology s odbornými znalostmi a více než dvouletou praxí. Od použití styletu bylo upuštěno. Velikost byla stanovena podle vzorce: + 3,5 a manžeta byla nafouknuta na jednotící tlak 20 cmH2O pomocí stejného manometru (Cuff Pressure, Posey Co, USA) u všech pacientů, protože dodnes je tlak v manžetě 20 cmH20 znám jako standardní manžeta, která snižuje potřebu výměny hadičky bez dalšího rizika postextubačního stridoru . Poté byla provedena auskultace, aby bylo zajištěno, že manžeta s tlakem 20 cmH2O ponechává přítomnost úniku vzduchu. Během operace nebylo plánováno další měření tlaku v manžetě z důvodu možného podráždění sliznice měřením testu úniku vzduchu a manipulací s manometrem.
Anestezie byla udržována pomocí sevofluranu o minimálním alveolárním ekvivalentu 1 při celkovém průtoku 2 l/min s kontinuální infuzí remifentanilu 0,1-0,5 μg/mg/min. Frakce vdechovaného kyslíku (FIO2) inhalovaného plynu byla udržována na 40 %. Minutová ventilace byla upravena tak, aby byl udržován parciální tlak oxidu uhličitého na konci přívodu vzduchu (ETCO2) mezi 35 a 40 mmHg při dechovém objemu 7 ml/kg. Ihned po intubaci byla zaslepenou technikou zavedena jícnová teplotní sonda (Top Probe, Meditop corporation, Korejská republika) 9fr. Aby se minimalizovalo případné trauma, byla místo standardizované velikosti podle věku dětí použita jícnová teplotní sonda menší velikosti. Pokud byl zjištěn jakýkoli odpor, nebyla jícnová teplotní sonda protlačena jícnem, ale její hrot byl umístěn do ústní dutiny a místo toho byla měřena teplota v ústech. Přibližně 15 až 20 minut před ukončením operace byla k tlumení pooperační bolesti podána pacientem řízená analgezie (PCA) s fentanylem (celkem 25 mcg/kg fentanylu se zaváděcí dávkou 1 mcg/kg, základní infuzní dávkou 2 mcg/kg/h, bolusovou dávkou 0,5 mcg/kg na požádání s lock out intervalem 15 minut) nebo 15 mg/kg propacetamolu. Rozdíl mezi těmito dvěma různými pooperačními analgetickými postupy byl podle obvyklého dávkování podle typu operace.
Po ukončení operace byl sevofluran a remifentanil vysazen a pacienti byli manuálně ventilováni pomocí průtoku čerstvého plynu 6 l/min. Antagonizace nervosvalové blokády byla provedena pomocí 20 mcg/kg atropinu a 40 mcg/kg neostigminu. Pacienti byli extubováni, když udržovali adekvátní, neparadoxní dýchání poté, co byly pozorovány následující příznaky; schopni vytvářet negativní inspirační tlak > 30 cmH2O při spontánním dýchání; zvedat hlavu a/nebo končetinu po dobu delší než 5 s; silně kašlat po pečlivém a šetrném orálním odsávání. Během extubace byly zaznamenány všechny nežádoucí příhody, včetně zadržení dechu na ≥ 20 s, kašlání více než dvakrát, nadměrného množství endotracheálního sekretu vyžadujícího odsávání, laryngospasmu nebo desaturace (definované jako SpO2 < 93 % ). U všech pacientů byla 30 minut po příjezdu na jednotku poanestetické péče (PACU) hodnocena závažnost POST nezávislým zkoušejícím, který byl zaslepen ohledně rozdělení do skupin. Aby se minimalizovaly případné matoucí faktory reziduální anestezie, byli pacienti hodnoceni pouze tehdy, když byli dostatečně při vědomí, spolupracovali a byli schopni přiměřeně odpovídat na otázky nebo vyjádřit své potřeby. POST byl hodnocen pomocí čtyřbodové stupnice: (0, žádná bolest v krku; 1, mírná bolest v krku, se stížnostmi pouze na výzvu; 2, středně silná bolest v krku, se stížnostmi bez výzvy; 3, silná bolest v krku, která doprovází změnu hlasu nebo chrapot . A pooperační bolest byla hodnocena pomocí dětské škály bolesti (aplikace chytrého telefonu vyvinutá Societa di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana, obr. 1). Navíc bylo ověřeno postanestetické delirium (PAED) nezávislým vyšetřovatelem, který nebyl dříve informován o přidělené skupině pacientů, a hraniční skóre 12 a více bylo definováno jako PAED .
dětská škála bolesti podle Societa di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana
Primárním výsledkem byl výskyt bolesti v krku definovaný jako stupeň > 1 na čtyřbodové stupnici POST v PACU. Sekundárními cílovými proměnnými byly pooperační bolest, výskyt nežádoucích příhod (zadržení dechu ≥20 s, kašel ≥2krát, silná sekrece, laryngospasmus nebo desaturace < 93 %), bolest v krku a PAED.
Odhad velikosti vzorku a statistická analýza
Předchozí studie uváděla výskyt POST 17 % u BH a 40,8 % u normálního fyziologického roztoku u dospělých . Na základě těchto informací a pravděpodobnosti chyby typu I (α) 0,05 a chyby typu II (β) 0,05 při statistické síle 80 % bylo podle programu R požadováno minimálně 54 pacientů v každé skupině. Při předpokládané 20% ztrátě případů bylo do každé skupiny zařazeno 72 pacientů.
Statistická analýza byla provedena pomocí programu SPSS verze 23.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) pro Windows (Corporation, Redmond, WA, USA). Normální rozdělení spojitých dat bylo vyhodnoceno pomocí Kolmogorovova-Smirnovova testu a normálně rozdělené proměnné byly analyzovány pomocí Studentova t testu pro porovnání obou skupin. Kategoriální proměnné, včetně POST a nežádoucích příhod, byly analyzovány pomocí Pearsonova chí-kvadrát testu (nebo Fisherova přesného testu, pokud byl očekávaný počet < 5). Výsledky jsou vyjádřeny jako průměr ± SD s odpovídajícím 95% konfidenčním intervalem nebo mediánem (mezikvartilový rage ). Hodnota P < 0,05 byla považována za statisticky významnou. Pro porovnání rozdílů v závažnosti POST byl použit Kruskalův-Wallisův test.
.