Formulář lékařské plné moci Oregon

Formulář lékařské plné moci Oregon je dokument, který je určen pro zadavatele, potřebnou dokumentaci, aby mohl převést pravomoci v oblasti péče o své zdraví na někoho jiného, známějšího jako zmocněnec nebo zmocnitel. Tento dokument, vzhledem k tomu, že se jedná o právní dokument, který má chránit Zadavatele, pokud není dobře sestaven, může významně ovlivnit finanční a nemovitý majetek Zadavatele a to, jak by mohl být ovlivněn v době, kdy se začne rozdělovat. Proto je velmi důležité, aby zmocnitel důvěřoval zmocněnci, kterého si vybere, a aby si byl jistý, že s ním před vyplněním dokumentu prodiskutuje možnosti zmocnitele.

Tento dokument vyžaduje, aby všichni podepisující byli přítomni podpisu dokumentu za svědectví licencovaného notáře. Zadavatel má právo odvolat tento dokument podle vlastního uvážení za předpokladu, že je oznámení učiněno písemně a je doručeno nebo doručeno zmocněnci (zmocněncům).

1 – Stáhněte si šablonu pro vydání směrnice o pokročilé zdravotní péči v Oregonu zde

Přímo z této stránky si můžete do svého počítače uložit papíry pro vypracování a provedení směrnice o zdravotní péči v tomto státě. K dispozici jsou dvě volitelné verze souborů, ze kterých se můžete rozhodnout: Adobe PDF a MS Word. K jednomu nebo oběma typům souborů se dostanete kliknutím na příslušně označené tlačítko hned pod názvem této stránky. Některé informace lze vyplnit na obrazovce pomocí kompatibilního editačního programu, ale v konečném důsledku bude muset jednající zmocnitel (pacient) aktivně projevit své přání přímým parafováním některých možností.

2 – Pacient musí být jasně identifikován

Pacient vystavující tento dokument bude ve vztahu zmocnitel – zmocněnec považován za zmocnitele. Musí mít jasnou představu o typu zmocnění, které je zde vydáváno. Vzhledem k citlivé povaze tohoto dokumentu musí být stejná osoba, kterou uvádíme v části „I. O mně“, stejnou podpisovou stranou, která tento dokument vydává. Identifikaci pacienta zahájíme uvedením jeho plného zákonného jména na prázdném řádku označeném „Jméno“ v prvním článku této dokumentace. Poznámka: Jméno, které zde uvedete, musí být uvedeno přesně tak, jak je uvedeno v průkazech totožnosti Pacienta (tj. v průkazech pojištěnce, řidičském průkazu) a v jeho dokladech u zdravotnických zařízení.

Často se stává, že zdravotnické zařízení potřebuje k ověření totožnosti Pacienta více než jen jeho jméno. Proto musíme poskytnout některé další informace k definici tohoto Hlavního subjektu. Použijte prázdný řádek označený „Datum narození“ pro vyplnění měsíce, dvoumístného kalendářního dne a čtyřmístného kalendářního roku data narození Pacienta.

Další čtyři prázdná pole budou sloužit k nahlášení adresy Pacienta tak, jak je uvedena v jeho průkazu totožnosti. Použijte pole „Adresa ulice“ k zaznamenání čísla budovy, názvu/čísla ulice nebo silnice a případného čísla bytu uvedeného v průkazu totožnosti Pacienta jako součást jeho adresy.Řádky „Město“, „Stát“ a „PSČ“ jsou vyhrazeny pro zbývající část adresy Pacienta, kterou je třeba uvést. Ujistěte se, že jsou tyto informace přesné.Ve zbývající části tohoto oddílu je třeba doložit „e-mailovou“ adresu a „telefonní číslo (čísla)“ Pacienta. Všimněte si, že pro telefonní číslo „Domů“, telefonní číslo „Do práce“ a telefonní číslo „Mobil“ pacienta byl zařazen samostatný prostor. Doporučujeme dvakrát zkontrolovat reference, protože tyto informace musí být aktuální a přesné.

3 – Formálně jmenujte každého zástupce pro zdravotní péči, který má mít hlavní pravomoc

Zástupce pro zdravotní péči, na kterého se lékaři budou obracet, když Pacient nebude schopen nebo nebude schopen účinně jednat nebo komunikovat, musí být uveden v části „II. Můj zástupce pro zdravotní péči“. První prázdné místo zde (označené jako „Jméno“) je vyhrazeno pro celé jméno této osoby. Pro fungování této dokumentace je nezbytné, aby toto jméno bylo zapsáno přesně tak, jak je uvedeno v průkazech totožnosti zmocněnce (tj. pas, řidičský průkaz).

Přirozeně každý subjekt odpovědný za zdravotní péči o pacienta bude chtít znát „vztah“, který má zvolený Zástupce pro zdravotní péči k pacientovi při použití tohoto dokumentu. Tuto otázku lze pěkně vyřešit prostým uvedením povahy vztahu Zástupce pro zdravotní péči k Zadavateli/Pacientovi na druhém prázdném místě v tomto oddíle.Ve druhém oddíle musí být rovněž doložena úplná adresa Zástupce pro zdravotní péči. K uvedení těchto informací použijte místa s označením „Street Address“ (Ulice), „City“ (Město), „State“ (Stát) a „PSČ“ (Poštovní směrovací číslo). Samozřejmě se budeme muset ujistit, že tyto informace jsou totožné s průkazy totožnosti zmocněnce.

Na dalším prázdném řádku uveďte „E-mailovou“ adresu zástupce pro zdravotní péči. V mnoha případech může jít o způsob výdeje zdravotních informací týkajících se Pacienta, proto se ujistěte, že jde o bezpečnou a dobře udržovanou adresu.

Obvykle se první kontakt mezi zdravotnickým zařízením a Zástupcem pro zdravotní péči, pokud Pacient utrpí traumatickou zdravotní událost, uskuteční prostřednictvím telefonického hovoru. Pokud k tomu dojde, lze považovat za zásadní, aby byl Zástupce pro zdravotní péči k zastižení poměrně okamžitě. Do tří prázdných řádků pod nadpisem „Telefonní číslo (čísla)“ v tomto oddíle uveďte jeho telefonní číslo „Domů“, jeho telefonní číslo na „Pracoviště“ (uveďte všechna příslušná prodloužení nebo pokyny) a jeho telefonní číslo „Mobil“.

Někdy se může stát, že Zástupce pro zdravotní péči prostě není dosažitelný, dostupný nebo ochotný splnit očekávání Pacienta v souvislosti s těmito pokyny. Proto je moudrým opatřením proti takové možnosti mít ustanoveného Náhradního zástupce pro zdravotní péči, který zajistí, že Pacientovy preference a očekávání budou pochopeny a zajištěny. Najděte položku „A.) První náhradní zástupce pro zdravotní péči“ pak vyplňte celé jméno náhradního zástupce pro zdravotní péči, který by měl být kontaktován jako náhrada za výše jmenovaného zástupce pro zdravotní péči.Na prázdném místě vedle svého jména uveďte „vztah“, který má první náhradní zástupce pro zdravotní péči k pacientovi.Využijte další čtyři prázdná místa k doložení úplné adresy prvního náhradního zástupce pro zdravotní péči.Nakonec uveďte „e-mailovou“ adresu a „telefonní číslo (čísla)“ prvního náhradního zástupce pro zdravotní péči, přičemž využijte místo v položce „A“). První náhradní zástupce pro zdravotní péči“.Další položka „B.) Druhý náhradní zástupce pro zdravotní péči“ byl zařazen proto, aby bylo možné jmenovat druhou osobu s pravomocí činit lékařská rozhodnutí a provádět úkony, které by si pacient přál, aby byly učiněny jeho jménem, pokud by jak zástupce pro zdravotní péči, tak první náhradní zástupce pro zdravotní péči nebyli k dispozici nebo nemohli plnit své role. Tento oddíl poskytne odlišné oblasti, kde můžete zaznamenat „jméno“, „vztah“ Druhého náhradního zástupce pro zdravotní péči k Pacientovi, „adresu ulice“, „město“, „stát“, „poštovní směrovací číslo“, „e-mailovou“ adresu“ a „telefonní číslo (čísla)“. Pokud pacient takový subjekt nejmenoval, můžete jej ponechat nevyplněný, i když je třeba mít na paměti, že mnozí by považovali za rozumné mít takový subjekt zdokumentovaný a formálně jmenovaný s pravomocemi.

4 – Zde definujte úroveň poskytovaných pravomocí

Pacient, který má v úmyslu udělit právo zastupovat jej zástupci pro zdravotní péči, bude muset zkontrolovat oddíl „III. Pokyny pro mého zástupce pro zdravotní péči“. V této oblasti bude mít Pacient možnost rychle a rozhodně nahlásit, jak velkou pravomoc bude moci Zástupce pro zdravotní péči jeho jménem vykonávat. Před pokračováním musí Pacient parafovat jeden z výroků v tomto oddíle.

Pokud Pacient očekává, že se Zástupce pro zdravotní péči bude řídit jeho pokyny přesně tak, jak mu byly předány (a to doslova), pak musí Pacient parafovat prázdný řádek označený „V přiměřeném rozsahu“.

Pokud si Pacient přeje, aby Zástupce pro zdravotní péči použil jeho pokyny jako „Pokyny“, když bude vyzván, aby jeho jménem učinil lékařské rozhodnutí, pak musí Pacient parafovat prázdný řádek připojený ke slovům „Mé pokyny jsou pokyny…“.

Pokud chce Pacient dodat popisnější popis úrovně pravomocí, které by měl mít Zástupce pro zdravotní péči, pak by měl parafovat prázdný řádek označený jako „Jiné pokyny“. Jakmile tak učiní, pokyny, které má, může uvést přímo na vyhrazený prázdný řádek nebo je může dodat prostřednictvím přílohy, která je datována a podepsána Pacientem.

5 – Měl by být uveden záznam o preferencích pacienta ohledně péče v závěru života

V dalším oddíle nazvaném „IV. Pokyny týkající se mé péče v závěru života“ začne uvedením některých velmi cenných informací a definic. Pacient by si měl tuto oblast přečíst, aby jí porozuměl, a poté pokračovat k bodu označenému „A. Prohlášení týkající se péče na konci života“. Pokud si Pacient nepřeje, aby mu byly poskytovány život udržující postupy nezbytné k zabránění smrti, musí parafovat prázdný řádek těsně před odstavcem začínajícím slovy „Nepřeji si, aby byl můj život prodlužován…“. Pokud si to Zadavatel přeje blíže vysvětlit vyjmenováním konkrétních scénářů, kdy by mělo být zabráněno podpoře života, pak můžete k jejich výčtu využít dostupný prostor nebo takovou zprávu poskytnout v příloze.

V následující části „B. Další pokyny týkající se péče na konci života“ budou rovněž uvedeny některé možnosti zaměřené na zdokumentování preferencí zadavatele v případě, že se jedná o nezpůsobilého pacienta na konci jeho života. V části „I.) Blízko smrti“ bude muset Pacient parafovat první, druhé nebo třetí prohlášení, aby vyjádřil své pocity ohledně výživy sondou (podávání potravy v tekuté suspenzi sondou), pokud jediným výsledkem takové léčby bude prodloužení okamžiku smrti. Měl by parafovat první prohlášení „…aby dostával výživu sondou“, druhé prohlášení, pokud by k výživě sondou mělo docházet pouze na doporučení lékaře, nebo třetí prohlášení, pokud si nepřeje být krmen sondou.Další otázkou, která by se měla řešit na konci života, je podpora života. Další tři výroky poskytují možnost volby ohledně toho, jak by se mělo s možností podpory života zacházet. Pokud si pacient přeje, aby byl jeho život prodloužen, i když to znamená, že bude čistě závislý na přístrojích, měl by parafovat prohlášení „Chci jakoukoli jinou podporu života…“. Pokud si přeje, aby byla podpora života podávána pouze podle uvážení zdravotnického pracovníka, který má na starosti jeho péči, pak musí Pacient parafovat prohlášení „Chci podporu života…“. Pokud je Pacient na konci svého života a přeje si, aby mu bylo umožněno přirozeně zemřít, pak by měl parafovat prázdný řádek připojený ke slovům „Nechci podporu života“.

Pokud Pacientovi hrozí trvalé bezvědomí, lékaři se s ním poradí o jeho pocitech ohledně života v tomto stavu. V části „II.) Trvalém bezvědomí“ bude Pacientovi předloženo několik výroků, z nichž první sada tří se pokusí definovat, co si myslí o přijímání živin potřebných k životu prostřednictvím sondy, když je v trvalém bezvědomí (není schopen se probudit). Pacient by měl první výrok parafovat, pokud si přeje přijímat živiny sondou, druhý výrok by měl parafovat, pokud si přeje přijímat výživu sondou pouze v bezvědomí podle doporučení svého současného poskytovatele zdravotní péče. Pokud si pacient nepřeje prodloužit svůj život umělým příjmem živin (při trvalém bezvědomí), měl by parafovat poslední prohlášení.V další oblasti tohoto oddílu bude třeba, aby Pacient definoval své pocity ohledně podpory života, když je v trvalém bezvědomí. Zde musí Pacient parafovat první prohlášení, aby povolil podporu života, druhé prohlášení, aby umožnil ošetřujícímu lékaři učinit rozhodnutí, nebo třetí prohlášení, pokud si nepřeje podporu života, pokud je diagnostikováno trvalé bezvědomí.

6 – Měly by být zahrnuty pokyny pacienta týkající se pokročilého progresivního onemocnění

Dále v části „III). Pokročilé progresivní onemocnění“ by měl pacient zdokumentovat své preference, pokud je trvale neschopen komunikovat (tj. bezvědomí, neschopnost) nebo zůstat při vědomí, je na konci svého života a nachází se v pokročilém stadiu nevyléčitelného onemocnění. První sada prohlášení v tomto oddíle pomůže pacientovi diktovat, zda by měl či neměl dostávat výživu sondou, pokud se setká s tímto scénářem. Pokud si Pacient přeje, aby mu byly v případě potřeby podávány živiny sondou, měl by první prohlášení parafovat. Pokud Pacient dává přednost tomu, aby toto rozhodnutí učinil poskytovatel zdravotní péče, měl by parafovat druhé prohlášení. Pokud si naopak Pacient nepřeje, aby mu byly živiny podávány uměle (sondou), měl by parafovat třetí prohlášení.

Nyní bude třeba, aby Pacient definoval své pocity při povolení podávání životních podpor, pokud je v pokročilém stádiu smrtelného onemocnění a je buď v trvalém bezvědomí, nebo zcela neschopen komunikovat. Pokud si přeje, aby poskytovatel zdravotní péče v případě potřeby podával podporu života, aby pak mohl být jeho život prodloužen, musí Pacient parafovat první prohlášení. Pacient si může přát, aby toto rozhodnutí učinil poskytovatel zdravotní péče. V takovém případě by měl Pacient parafovat druhé prohlášení. Pokud by v takovém případě neměla být podávána podpora života, měl by Pacient parafovat prohlášení „Nepřeji si podporu života“.

V některých případech může Pacient velmi trpět. „IV.) Mimořádné utrpení“ bude potřebovat Pacientovy pokyny v případě, že utrpěl fatální zdravotní příhodu, kdy podpora života neprospěje jeho zdravotnímu stavu a způsobí mu „trvalou a silnou bolest“.“ Pokud si pacient přeje přijímat živiny sondou (pokud je to nutné k udržení hydratace a dobré výživy), měl by v této části parafovat prázdný řádek před „Chci přijímat výživu sondou“. Pokud by toto rozhodnutí mělo být ponecháno na poskytovateli zdravotní péče, pak by měly být iniciály Pacienta uvedeny na druhém prázdném řádku. Pokud v takovém případě nebude povoleno podávání výživy sondou, pak by měl Pacient parafovat poslední prohlášení.Otázka podpory života se bude týkat případů, kdy Pacient čelí „mimořádnému utrpení“, je neschopný a blíží se konec jeho života. Pokud si Pacient přeje, aby mu byly poskytnuty všechny postupy podpory života, které lze v této situaci použít, měl by parafovat první prohlášení. Pokud si Pacient přeje, aby takové rozhodnutí bylo svěřeno do rukou poskytovatele zdravotní péče, musí parafovat druhé prohlášení. Pokud si Zadavatel nepřeje, aby byly v tomto případě použity přístroje pro podporu života, měl by parafovat třetí prohlášení.

7 – K tomuto dokumentu mohou být připojeny další pokyny

Pacient může mít v různých scénářích uplatněna další omezení, ustanovení, pokyny, preference nebo rozhodnutí, která nebyla řešena výše. Například může být nutné, aby dodržoval své náboženství, systém víry nebo etické hodnoty týkající se určité léčby. Podle bodu „C.“) Další pokyny“ by takové směrnice měly být připojeny prostřednictvím přílohy. Každá taková příloha bude „…sloužit jako pokyny pro poskytovatele zdravotní péče…“ a může být formulována tak konkrétně, jak si pacient přeje.

8 – Úkony Pacienta a Zástupce(ů) pro zdravotní péči jsou nezbytné Provedení tohoto dokumentu

Teprve po vyplnění tohoto formuláře a případných poskytnutých příloh by měl Zadavatel (nebo Pacient) obrátit svou pozornost k pátému článku „V. Můj podpis“. Zde Pacient oficiálně sepíše výše uvedené informace jako své přání. To lze učinit pouze tehdy, když podepíše řádek „Můj podpis“ a uvede datum podpisu v řádku „Datum“ před notářem nebo dvěma svědky. Jakmile pacient podepíše a datuje tyto dokumenty, měl by je předat buď notáři, nebo přítomným svědkům.

V části označené „A.) Notář“ byla zařazena výhradně pro proces notářského zápisu, který může provést pouze notář. Ten ověří několik skutečností (místo, datum, přítomné strany) a poskytne své pověření (podpis, titul, datum platnosti pověření a razítko). Není-li notář přítomen, převezmou kontrolu nad tímto dokumentem dva svědci.Je-li podpis pacienta sledován dvěma Svědky, pak každý z nich musí přečíst prohlášení v části „B.“). Prohlášení svědka“ prohlášení. Jakmile tak učiní, musí každý Svědek vytisknout své jméno buď na řádek „Jméno Svědka č. 1“, nebo na řádek „Jméno Svědka č. 2“. Své jméno podepíše do příslušného řádku „Podpis“ a datum podpisu zaznamená do řádku „Datum.“

Každý Zástupce zdravotní péče uvedený v tomto dokumentu musí projevit své potvrzení a svůj souhlas s rolí Zástupce zdravotní péče tím, že do příslušných oblastí uvede své „Tištěné jméno“, „Podpis“ a podpis „Datum.“. První oblast pro podpis v části „VII. Přijetí mým zástupcem pro zdravotní péči“ je v rubrice „Zástupce pro zdravotní péči.“

Další dvě rubriky „První (1.) náhradní zástupce pro zdravotní péči“ a „Druhý (2.) náhradní zástupce pro zdravotní péči jsou určeny pro záložní zástupce uvedené v tomto dokumentu. Každý z nich by měl identifikovat své určení a poté uvést požadované položky („Tištěné jméno“, „Podpis“ a „Datum“).