Frontiers in Veterinary Science

Introduction

Tato kazuistika popisuje případ 9letého kastrovaného kocoura o hmotnosti 6,2 kg americké domácí krátkosrsté kočky, u kterého se po 12 úvodech do anestezie propofolem rozvinula anémie Heinzova těla a vykazoval klinické příznaky letargie a snížené chuti k jídlu a aktivity. Kocour byl předveden na Texas A&M College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences k ozařování dříve diagnostikovaného fibrosarkomu a byl u něj zjištěn srdeční šelest a několik abnormalit v krevním obraze. Po 12 indukcích anestezie propofolem byla kočka depresivní, letargická a anorektická a hematologické vyšetření odhalilo anémii (objem sbalených buněk 22 %; referenční interval 24-45 %; hemoglobin 7,6 g/dl; RI 8,0-15,0 g/dl) s 25-50 % červených krvinek obsahujících Heinzova tělíska. Po změně protokolu úvodu do anestezie s vyloučením propofolu začala kočka během 3-5 dnů vykazovat klinické zlepšení. Týden po vysazení propofolu byla hodnota PCV 30 % a klinické příznaky ustoupily. Předchozí publikace zaznamenaly tvorbu Heinzových tělísek u koček po opakovaných indukcích propofolem, ale dospěly k závěru, že je to klinicky irelevantní, a žádná z nich neuváděla následná opatření týkající se vymizení Heinzových tělísek (1, 2). Propofol je jedním z nejčastěji používaných léků pro indukci anestezie při opakovaných anesteziích vzhledem k jeho hladké indukci a rychlému zotavení. Tato kazuistika ukazuje, že u některých jednotlivých koček může opakované použití propofolu k indukci anestezie vést k anémii Heinzových tělísek s klinicky relevantními příznaky a mělo by být v těchto situacích vyloučeno. It also provides a timeline for clinical recovery after cessation of propofol for anesthesia inductions.

Popis případu

Devítiletý kastrovaný kocour o hmotnosti 6,2 kg americké domácí krátkosrsté kočky byl předveden na Texas A&M College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences k ozařování dříve diagnostikovaného fibrosarkomu na levé laterální straně hrudníku. Nádor byl excidován před 2 měsíci a histopatologické vyšetření určilo, že se jedná o fibrosarkom středního stupně. Měsíc po operaci byl pod hrudní zhojenou jizvou po chirurgickém řezu zaznamenán podkožní uzlík, u kterého se předpokládalo, že se jedná o recidivu nádoru.

Při prezentaci byl pacient jasný, čilý a spolupracující, s parasternálním systolickým srdečním šelestem stupně 2/6, zhojenou jizvou o velikosti 5 cm a podkožním pevným uzlíkem o velikosti 1 cm na kaudálním konci jizvy. Kompletní krevní obraz (CBC) ukázal objem balených buněk (PCV) 38 % (referenční interval 24-45 %), trombocytopenii (trombocyty, 48 000/μl; RI 300 000-800 000; 2+ shlukování], lymfopenii (lymfocyty, 645/μl; RI 1 500-7 000) a krevní nátěr prokázal mírnou poikilocytózu, anizocytózu, keratocytózu, trombocytopenii a výraznou (3+) echinocytózu (tabulka 1). Chemické abnormality séra zahrnovaly hypofosfatemii (fosfor, 3,0 mg/dl; RI, 3,8-7,5) a hyperlaktatemii (laktát, 35,8 mg/dl; RI, 5,4-15,3). CBC a sérová chemie byly vyhodnoceny v laboratoři klinické patologie na Texas A&M College of Veterinary Medicine & Biomedical Sciences a odečteny atestovaným klinickým patologem. Po excizi tumoru referující klinikou došlo u pacienta k závažnému pooperačnímu krvácení pravděpodobně v důsledku sklouznutí podvazu cévy, které si vyžádalo hospitalizaci a krevní transfuzi. Vzhledem k této předchozí události byly vyhodnoceny abnormality v krevním obraze a chemickém složení séra. Středně těžká trombocytopenie byla připsána konzumpci z tohoto nedávného akutního pooperačního krvácení a srážení 2+. To se potvrdilo, protože trombocyty měly v následujících týdnech stále vzestupnou tendenci. Lymfopenie byla mírná a považovala se za související se stresovou reakcí, protože kočka se bránila znehybnění a odběru krve (3). Hodnota fosfátů byla pro naši laboratoř nízká, ale podle některých referencí byla v rozmezí (3). Hypofosfatemie může být způsobena zvýšenými ztrátami močí, sníženou absorpcí nebo transcelulárním posunem. Transcelulární posun lze pozorovat při změně pH séra (diabetická ketoacidóza, respirační alkalóza) a při podávání inzulinu. Nejpravděpodobnější příčinou u této kočky je respirační alkalóza, protože kočka se bránila omezení a odběru krve, nebo malabsorpce vzhledem k jejímu geriatrickému věku. Mírná hypofosfatemie bez hyperkalcemie se považuje za málo klinicky významnou (3). Hyperlaktatemie se vyskytuje hlavně při tkáňové hypoperfuzi, ale může se vyskytnout i u hlavových vzorků, vzorků krve se zpožděním při zpracování nebo u pacientů, kteří se během odběru krve nebo těsně před ním výrazně vzpírají (3). Studie prokázaly až čtyřnásobné zvýšení laktatemie u koček, které byly vystaveny 5minutovému zápasu s průměrnou laktatemií 64 mg/dl (4). Tato kočka byla poměrně odolná a před odběrem krve byla fyzicky vyšetřena. Při fyzikálním vyšetření nebyly zaznamenány žádné známky hypoperfuze. Echokardiografie provedená diplomovaným veterinárním kardiologem ukázala fokální ztluštění na bazilárním septu, které bylo na základě normální velikosti levé síně interpretováno jako časný projev hypertrofické obstrukční kardiomyopatie. Byly projednány možnosti onkologické léčby a byla zvolena radioterapie následovaná širokou chirurgickou excizí. Byl předepsán protokol 20 frakcí denně (od pondělí do pátku po dobu 4 týdnů) pomocí helikální jednotky TomoTherapy (TomoTherapy Inc., Madison, WI). Po ukončení léčby a během víkendů se kočka každý večer vracela s majiteli domů.

Tabulka 1. Hematologické změny pozorované u 9leté kočky během opakované anestezie propofolem.

Pro CT zobrazení a plánování ozařování byla kočka premedikována metadonem (0,2 mg/kg IV) a celková anestezie byla navozena alfaxalonem (1,3 mg/kg) a midazolamem (0,2 mg/kg IV). Kočka byla intubována a anestezie byla udržována sevofluranem ve 100% kyslíku. Anestezie proběhla bez komplikací, ale po zotavení byl velmi dysforický, násilně se snažil odstranit obvaz z intravenózního katétru a při dotyku byl agresivní, a to po dobu 30-45 minut. I přes změnu premedikace na butorfanol a následně dexmedetomidin kočka nadále vykazovala nepřijatelné zotavení po anestezii. Proto bylo rozhodnuto vyloučit alfaxalon z protokolu pro navození anestezie.

Při čtvrté anestezii byla kočka premedikována dexmedetomidinem (2 mcg/kg IV) a anestezie byla navozena na efekt propofolem (Propoflo® 10 mg/ml; 4,3 mg/kg IV). Kočka byla intubována a anestezie byla udržována sevofluranem ve 100% kyslíku. Rekonvalescence proběhla bez komplikací a tento protokol byl opakován pro následujících 11 ošetření. Dávka propofolu se pohybovala od 3,2 do 6,4 mg/kg s celkovou dávkou 387 mg (62,4 mg/kg) použitou pro navození anestezie během 12 ošetření. Průměrná doba udržování anestezie inhalačním sevofluranem byla 32 min. Na konci 3. týdne byl jako protizánětlivý prostředek předepsán prednisolon (0,2 mg/kg q24 h PO a během 7 dnů zúžen na q48 h) kvůli obavám majitele z mírně snížené chuti k jídlu a mírného zánětu v místě ozařování.

Objem naplněných buněk se během prvních 3 týdnů léčby pohyboval mezi 36 a 43 % (tabulka 1). Chemické abnormality séra zahrnovaly hyperlaktatémii, která se pohybovala v rozmezí 24,5-27,7 mg/dl (RI 5,4-15,3 mg/dl), a zvýšenou aktivitu ALT, která se pohybovala v rozmezí 54-101 U/l (RI 26-84 U/l). Kočka si doma udržovala normální úroveň aktivity a chuti k jídlu až do konce 3. týdne, kdy se chuť k jídlu začala snižovat. Fyzické vyšetření typicky ukázalo jasnou a čilou kočku, která byla mírně odolná a hlasitá při manipulaci. Při prezentaci v pondělí 4. týdne však majitelé hlásili výraznou letargii a výrazně sníženou chuť k jídlu během víkendu. Fyzikální vyšetření zaznamenalo klidné chování a sníženou úroveň aktivity. V krevním obraze byl zjištěn objem sbalených buněk 22 % a koncentrace hemoglobinu 7,6 g/dl (RI, 8-15 g/dl). Mikroskopie krevního nátěru ukázala, že ~25-50 % RBC obsahuje Heinzova tělíska (3+) s poikilocytózou (1+), mírnou rouletou, mírnou anizocytózou a echinocyty (2+) (obr. 1). Chemické vyšetření séra bylo bez pozoruhodností s laktátem 11,5 mg/dl a ALT 80 U/l. Přítomnost anémie a Heinzových tělísek byla podezřelá jako důsledek opakovaného podávání propofolu v předchozích 3 týdnech a anestezie byla pro tento den zrušena.

Obrázek 1. Anesteziologické vyšetření. Krevní nátěr se zvětšením 100× zobrazující červené krvinky s Heinzovými tělísky u kočky po opakovaném podání propofolu. Heinzova tělíska vyznačena šipkami.

Objem plněných buněk následující den dále neklesl (23 %), proto se pokračovalo v ozařování, ale anestetický protokol byl změněn na midazolam (0,2 mg/kg intravenózně) a ketamin titrovaný k účinku (6 mg/kg intravenózně) pro navození anestezie. Rekonvalescence však byla neuspokojivá, s těžkou ataxií, anorexií a dlouhotrvající sedací. Vzhledem k vysoké dávce ketaminu potřebné k intubaci, špatnému zotavení a obavám z HCM u této kočky byl anestetický protokol pro zbývající zákroky opět upraven. K sedaci byl podán dexmedetomidin (1 mcg/kg intravenózně), následovala indukce sevofluranovou komorou, poté intubace a udržování na sevofluranu v kyslíku. Majitelé zaznamenali mírné zlepšení aktivity a chuti k jídlu počínaje 3. dnem 4. týdne (5 dní po poslední dávce propofolu) a pokračující zlepšení během víkendu.

Vzhledem k vynechané léčbě ozařováním se léčba protáhla do 5. týdne. Objem balených buněk v 1. den 5. týdne byl 30 % s 30 100 retikulocyty. Krevní nátěr vykazoval mírnou anizocytózu a echinocyty (1+) bez zmínky o Heinzových tělíscích. Chemické vyšetření séra bylo bez pozoruhodností s laktátem 11,5 mg/dl a mírně zvýšenou aktivitou ALT (136 U/l). Během víkendu se u kočky vrátila normální chuť k jídlu a aktivita podle majitelů. Při fyzickém vyšetření byla zaznamenána bystrá, čilá kočka, která při manipulaci opět vykazovala určitý odpor a vokalizaci.

Při opakované kontrole 2 týdny po poslední radioterapii byl objem balených buněk 38 % (tabulka 1) s mírným roulem, mírnou anizocytózou, <0,50 % retikulocytů a bez zmínky o Heinzových tělíscích. Chemické abnormality v séru zahrnovaly hyperlaktatémii (29 mg/dl) a zvýšenou aktivitu ALT (88 U/L).

Diskuse

Heinzova tělíska jsou inkluze, které se tvoří v erytrocytech po oxidačním poškození globinové části molekuly hemoglobinu. Oxidační poškození vede k denaturaci a precipitaci hemoglobinu s následnou vazbou vysrážených molekul na vnitřní povrch membrány erytrocytu. Vývoj Heinzova tělíska může vést k předčasné fagocytóze postižených erytrocytů s následnou hemolytickou anémií. Kočičí červené krvinky (RBC) mají relativně vysokou koncentraci oxidovatelných sulfhydrylových skupin, a proto jsou obzvláště náchylné ke vzniku Heinzových tělísek v souvislosti s oxidačním poškozením. Vzhledem k relativnímu nedostatku glukuronidové konjugace jsou také méně schopné bránit se oxidačnímu poškození. A konečně, kočičí nesinusová slezina nefiltruje účinně červené krvinky s Heinzovými tělísky (5). Příčinami oxidace a tvorby Heinzových tělísek u koček mohou být diabetes mellitus, lymfom, hypertyreóza, genetické poruchy enzymů, toxiny, léky a nedostatek minerálů. Vzhledem k tvorbě anémie Heinzova tělíska po opakované anestezii a absenci diagnostiky potvrzující lymfom, diabetes nebo hypertyreózu jsme předpokládali, že anémie u této kočky byla způsobena opakovaným podáváním propofolu. Tvorba Heinzova tělíska je dobře známým nálezem po opakovaných indukcích propofolu u koček (1, 2, 6).

Bylo publikováno několik studií, které zkoumají vliv opakované indukce anestezie propofolem nebo indukce a CRI propofolu u koček. Většina studií uvádí, že opakovaná indukce anestezie propofolem u koček může způsobit mírnou produkci Heinzova tělíska, ale žádné klinické příznaky, a proto nemá velký klinický význam. Studie, která zahrnovala CRI, však studii předčasně ukončila kvůli významným klinickým příznakům. Rozdíl ve výsledcích těchto studií může souviset s celkovou dávkou, kterou kočky dostaly během trvání studie.

Studie Matthewse, který použil dávku 10 mg/kg propofolu ve 3 po sobě následujících dnech u 10 koček a zaznamenal mírné zvýšení počtu Heinzových tělísek na 1+ (<5 %), ale považoval to za klinicky nevýznamné (6). Ve studii Bleyho bylo 13 koček indukováno 6,3 mg/kg propofolu denně po dobu 5 po sobě jdoucích dnů. Tato první skupina nevykazovala žádný klinicky významný pokles hematokritu nebo koncentrace hemoglobinu. Druhá skupina 24 koček byla indukována a 4,7 mg/kg propofolu 12krát během 19 dnů, celkem 56,4 mg/kg. Tato druhá skupina skutečně vykazovala statisticky významný pokles těchto parametrů po léčbě 6 a 12 oproti výchozímu stavu. V obou skupinách byl také zjištěn nízký počet Heinzových tělísek. Autoři však opět dospěli k závěru, že „opakovaná krátkodobá anestezie spojená s propofolem nevede ke klinicky relevantním hematologickým změnám u koček podstupujících krátkodobou radioterapii“ (2).

Ve studii Andresse však šest koček dostalo propofol pro indukci plus CRI propofolu. Kočky dostávaly opakované indukční dávky (6 mg/kg intravenózně) i CRI propofolu (0,2-0,3 mg/kg/min po dobu 30 min) po dobu až 7 po sobě jdoucích dnů. Tato studie nezjistila u žádné kočky hemolýzu ani anémii, ale zaznamenala prodloužení doby zotavení o ~ 25 min po 2. dni, klinické příznaky malátnosti, anorexie a/nebo průjmu 5., 6. a/nebo 7. den, zvýšenou tvorbu Heinzových tělísek až na 22-31 % 7. den a edém obličeje u 2 koček (1). Andress ve své studii uvádí, že tvorba Heinzových tělísek se výrazně zvýšila 4. den, což souvisí s celkovou dávkou 40-60 mg/kg podobně jako u kočky v této kazuistice. Ačkoli v této studii nebyla zjištěna hemolytická anémie, parametry červených krvinek nebyly po ukončení podávání propofolu měřeny. Pokles životnosti červených krvinek sekundárně způsobený tvorbou Heinzových tělísek s následnou regenerativní anémií mohl být zjištěn až několik dní po ukončení podávání propofolu. Žádná z výše uvedených studií nesledovala kočky po ukončení užívání propofolu, aby určila časovou osu vymizení Heinzových tělísek.

Ačkoli nelze prokázat příčinnou souvislost, tato kazuistika naznačuje, že u některých koček se tvorba Heinzových tělísek spojená s opakovaným podáváním propofolu může stát klinicky významnou a vyvolat anémii s přidruženými klinickými příznaky. To může souviset s délkou trvání a celkovou dávkou propofolu, kterou kočka dostává, a může to vysvětlovat rozdíly v tvorbě Heinzových tělísek a absenci anémie pozorované v předchozích studiích (1, 2, 6). Matthewsova studie trvala pouze 3 dny s celkovou dávkou 30 mg/kg a zaznamenala minimální hematologické změny. V Bleyově studii měla první skupina nižší dávku, ale delší trvání (6,3 mg/kg, resp. 5 dní), což odpovídá podobné celkové dávce 31,5 mg/kg a rovněž zaznamenala minimální změny. Druhá skupina však měla trvání 12 léčebných kúr po dobu 19 dnů s celkovou dávkou 56,4 mg/kg. Při této zvýšené dávce a délce trvání vykazovaly kočky statisticky významné změny hematologických hodnot, ale žádné, které by autor považoval za klinicky významné. Ve studii Andress však byly během 4 dnů, kdy celková dávka dosáhla 40-60 mg/kg, zaznamenány tak významné klinické změny, že studie byla vzhledem k závažnosti těchto klinických příznaků ukončena před plánovaným 10denním trváním. Tyto studie podporují myšlenku, že celková kumulovaná dávka i délka podávání propofolu jsou možná významnými faktory při zvažování vzniku Heinzova tělesa v důsledku podávání propofolu. Žádná z těchto studií neměla dlouhodobé sledování, které by sledovalo anémii nebo vymizení Heinzových tělísek. U kočky v této kazuistice nedošlo během tohoto období k žádným dalším významným změnám a léčba zářením pokračovala pouze s 1denním zpožděním, takže se domníváme, že zlepšení hematologického a klinického stavu přímo souvisí s ukončením podávání propofolu. Dále uvádíme, že do 4 dnů od posledního podání propofolu došlo ke zlepšení klinických příznaků a k úplnému vymizení do 1 týdne od ukončení podávání propofolu. Anémie Heinzova těla v důsledku opakovaného podávání propofolu tedy může být klinicky relevantní a u některých koček může vyžadovat změnu protokolu. Celková dávka za dobu léčby přesahující 40 mg/kg může být faktorem, který přispívá ke vzniku Heinzova tělíska. Také ukončení podávání propofolu může vyřešit anémii Heinzových tělísek během tak krátkého časového období, jako je 4-7 dní.

Prohlášení o dostupnosti údajů

Původní příspěvky prezentované ve studii jsou součástí článku/doplňkového materiálu, další dotazy lze směřovat na odpovídajícího autora/y.

Etické prohlášení

Před sepsáním a odesláním této kazuistiky byl získán souhlas vlastníků.

Příspěvky autorů

CB asistoval při vedení případu a napsal rukopis. LS byl zodpovědný za primární klinický management případu. CA se podílel na klinické patologii případu a napsal části rukopisu. Všichni autoři kriticky zkontrolovali a schválili konečnou verzi rukopisu.

Konflikt zájmů

Autoři prohlašují, že výzkum byl prováděn bez jakýchkoli komerčních nebo finančních vztahů, které by mohly být chápány jako potenciální střet zájmů.

.