červencové číslo 2010
Hypertenze při diabetu – intenzivní léčba může být pro některé pacienty riziková
O Ritě E. Carey, MS, RD, CDE
Today’s Dietitian
Vol. 12 No. 7 P. 12
Hypertenze, definovaná jako krevní tlak vyšší nebo roven 140/90 mmHg, je nejrozšířenějším rizikovým faktorem srdečních a makrovaskulárních onemocnění, protože je přítomna až u 70 % pacientů s prvním srdečním infarktem, první mozkovou příhodou a srdečním selháním.1 Hypertenze postihuje až 60 % osob s diabetem a podstatně zvyšuje riziko vzniku koronárních příhod (např. srdečního infarktu, srdečního selhání) u těchto osob.2 Ve skutečnosti mají osoby s diabetem i hypertenzí dvakrát až čtyřikrát vyšší riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění než osoby bez diabetu s hypertenzí.2
Několik rozsáhlých klinických studií prokázalo, že nižší průměrné hodnoty krevního tlaku snižují nemocnost a úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění u osob s diabetem. Výsledky těchto studií přiměly zdravotnické pracovníky, aby u pacientů s diabetem a hypertenzí stanovili cílové hodnoty krevního tlaku nižší (méně nebo rovno 130/70 vs. méně nebo rovno 140/80 mmHg), než jsou doporučené hodnoty pro běžnou populaci.
Nejnovější důkazy však naznačují, že může existovat hranice, kdy intenzivní snaha o snížení krevního tlaku může u některých pacientů skutečně zvýšit riziko koronárních srdečních příhod.
Dřívější výzkum
Ve více studiích byly zkoumány způsoby snížení rizika srdečních onemocnění u populace s diabetem i bez něj. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) byla jednou z prvních studií, která zjistila významné zlepšení rizika makrovaskulárních i mikrovaskulárních onemocnění u účastníků, jejichž průměrný krevní tlak byl snížen na hodnotu nižší nebo rovnou 144/82 mmHg. Ve studii UKPDS bylo každé snížení průměrného systolického krevního tlaku o 10 mmHg spojeno s 12% snížením rizika všech komplikací souvisejících s diabetem a s 11% snížením rizika infarktu myokardu.3
Ve studii Hypertension Optimal Treatment vědci zjistili, že účastníci s cílovou hodnotou diastolického krevního tlaku nižší než 80 mmHg dosáhli optimálních výsledků.4 Rozsáhlá metaanalýza Světové zdravotnické organizace/Mezinárodní společnosti pro hypertenzi ukázala, že systolický krevní tlak je nejsilnějším prediktorem snížení výskytu cévní mozkové příhody a ischemické choroby srdeční.5
Tyto studie poskytují důkaz, že cílový krevní tlak nižší nebo roven 130 až 140/80 mmHg u osob s diabetem snižuje výskyt kardiovaskulárních onemocnění.
Jak nízký je příliš nízký?
Historicky byl diastolický krevní tlak považován za nejlepší prediktor rizika kardiovaskulárních onemocnění u osob s hypertenzí. Toto paradigma se však začalo měnit zhruba před 40 lety, kdy se uznávaným prediktorem rizika stal systolický krevní tlak. Dnes se někteří vědci domnívají, že kombinace měření – systolického krevního tlaku, diastolického krevního tlaku a pulzního tlaku (číselný rozdíl mezi systolickým a diastolickým krevním tlakem) – může podat úplnější obraz rizika u většího množství pacientů.
V článku publikovaném v roce 1997 v časopise Circulation Franklin et al. napsali, že s věkem se systolický krevní tlak postupně zvyšuje, zatímco diastolický krevní tlak začíná klesat. Pokles diastolického krevního tlaku je ukazatelem zvýšené arteriální tuhosti, zatímco zvýšení systolického krevního tlaku je ukazatelem zvýšené periferní cévní rezistence a celkového srdečního výdeje.
V malé observační studii Oshera a Sterna publikované v únorovém čísle časopisu Diabetes Care z roku 2008 vědci zjistili, že léčba pacientů na cílový systolický krevní tlak nižší než 130 mmHg vedla u více než poloviny účastníků (146/257) k současnému snížení diastolického tlaku na hodnotu nižší nebo rovnou 70 mmHg. Pacienti s nejnižším dosaženým diastolickým tlakem měli téměř dvojnásobně vyšší výskyt preexistující ischemické choroby srdeční. Nízký diastolický tlak byl také spojen s vyšším věkem.
Osher a Stern poznamenali, že v nedávných studiích, jako je Anti Hypertensive and Lipid Lowering to Prevent Heart Attack Trial, pomohlo více lékových režimů významnému počtu účastníků dosáhnout cílové hodnoty systolického krevního tlaku nižší než 130 mmHg. Průměrný diastolický krevní tlak byl odpovídajícím způsobem snížen, přičemž průměrný diastolický krevní tlak se posunul z poloviny 80. let na 74 mmHg. Podle těchto autorů, pokud byl průměrný diastolický krevní tlak 74 mmHg, musel značný počet účastníků této studie klesnout o jednu nebo dvě standardní odchylky nad a pod tento průměr. Někteří účastníci tedy pravděpodobně dosáhli hodnot diastolického krevního tlaku 50 až 60 mmHg, což je rozmezí, které má potenciálně nebezpečné důsledky.
Diastolická hypotenze je rizikovým faktorem zvýšeného výskytu koronárních příhod, zejména u starších osob. Nízký diastolický tlak snižuje perfuzi, tedy přenos arteriální krve v celém mikrovaskulárním řečišti do tkání těla, což může vést k poškození nebo selhání velkých orgánů. Nadměrné snížení diastolického tlaku proto může být pro některé pacienty nebezpečné, jak dokládají údaje shromážděné ve studiích Framingham Heart Study a International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST). Tyto studie zjistily, že u pacientů s nižším diastolickým tlakem se zvyšuje riziko ischemické choroby srdeční a infarktu myokardu. Framinghamská studie zjistila, že riziko koronárních příhod se zvyšuje s nižším diastolickým tlakem při jakékoliv úrovni systolického tlaku vyšší než 120 mmHg.6 Výzkumníci studie INVEST pozorovali, že riziko prvního výskytu nefatálního infarktu myokardu se zvyšuje u pacientů s diastolickým tlakem nižším než 70 mmHg.7
Budoucí doporučení
Výsledkem těchto zjištění bude pravděpodobně doporučení individualizovat léčbu krevního tlaku a cíle u pacientů s diabetem. Starší dospělí pacienti s diabetem a/nebo pacienti s diabetem a srdečním onemocněním jsou nejpravděpodobnějšími kandidáty na nízký diastolický krevní tlak při užívání více antihypertenziv. Zohlednění věku, diastolického krevního tlaku, pulzního tlaku a již existujícího srdečního onemocnění proto může vést poskytovatele zdravotní péče k tomu, aby se u těchto pacientů zaměřili na mírnější snížení krevního tlaku s cílem snížit riziko srdečních příhod.
– Rita E. Carey, MS, RD, CDE, je dietoložka s praxí v severní Arizoně.
1. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics-2009 update: A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009;119(3):480-486.
2. American Diabetes Association (Americká diabetologická asociace). Léčba hypertenze u dospělých s diabetem. Diabetes Care. 2004;27(suppl 1):s65-s67.
3. Těsná kontrola krevního tlaku a riziko makrovaskulárních a mikrovaskulárních komplikací u diabetu 2. typu: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317(7160):703-713.
4. Zanchetti A, Hansson L, Menard J, et al. Risk assessment and treatment benefit in intensively treated hypertensive patients of the hypertension Optimal Treatment (HOT) study. J Hyperten. 2001;19(4):819-825.
5. Turnbull F; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists‘ Collaboration. Účinky různých režimů snižování krevního tlaku na závažné kardiovaskulární příhody: Výsledky prospektivně koncipovaných přehledů randomizovaných studií. Lancet. 2003;362(9395):1527-1535.
6. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG, Levy D. Je pulzní tlak užitečný při predikci rizika ischemické choroby srdeční? Framinghamská srdeční studie. Circulation. 1999;100(4):354-360.
7. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Dogma disputed: Může být agresivní snižování krevního tlaku u pacientů s hypertenzí a ischemickou chorobou srdeční nebezpečné? Ann Intern Med. 2006;144(12):884-893.