Míšní infarkty jsou velmi vzácné, tvoří 0,3 až jedno procento všech cévních mozkových příhod a tradičně jsou spojeny se špatnou prognózou.1 Existuje celá řada klinických scénářů, kdy se může míšní infarkt projevit; mezi nejčastěji popisované situace patří onemocnění aorty zahrnující ateromatózní plát a/nebo embolický fenomén nebo systémovou hypoperfuzi.2 U dětí jsou nejčastějšími příčinami srdeční malformace a trauma.2 Mnohem méně častým projevem je spontánní míšní infarkt. V tomto přehledu uvádíme několik případů upozorňujících na klinické i zobrazovací znaky spontánního míšního infarktu, které mohou klinikům pomoci tyto případy identifikovat.
Krevní zásobení míchy
Ze sestupné aorty odstupují zadní mezižeberní tepny a bederní tepny, které dávají segmentální tepny. Ty se dále dělí na radikulomedulární tepny, které vstupují do neurálního otvoru, kde tvoří radikulární tepny zásobující nervové kořeny nebo medulární tepny zásobující míchu. Medulární tepny zásobují jednu středočárovou přední míšní tepnu (ASA) a dvě posterolaterální míšní tepny (PLSA). Krční mícha je nejvíce vaskularizovaným segmentem, do ASA přispívá jedna nebo obě vertebrální tepny a do PLSA přispívají zadní dolní mozkové tepny (PICA). Střední hrudní mícha má nejslabší arteriální krevní zásobení a jako dominantní segmentální tepnu zásobující torakolumbální míchu má pouze Adamkiewiczovu tepnu. Tato tepna vstupuje mezi T5 a L2 v 85 % případů a z levé strany v 80 % případů. Na krevním zásobení conus a cauda equina se často podílejí střední a laterální sakrální tepny.
Případ 1
Dvaašedesátiletý muž s anamnézou diabetes mellitus a periferního cévního onemocnění se dostavil s náhlými, přechodnými obtížemi při chůzi trvajícími 30 minut. Na pohotovosti byl vyšetřen pro periferní arteriální onemocnění. Poté, co zobrazovací vyšetření páteře neodhalilo žádné ložiskové abnormality, byl odeslán domů. Následující den si všiml, že na klíně necítí šálek horké kávy. Šel znovu na pohotovost a během jedné hodiny se u něj postupně objevila paraplegie a distenze močového měchýře. Magnetická rezonance bederní páteře u něj tehdy prokázala infarkt míchy od úrovně T12-L1 až po hrot konusu na L2 spojený s infarktem obratlového těla L1 (obr. 1).
Klinické perly
Vše, co má náhlý, akutní začátek – ať už v mozku, nebo v páteři – je znepokojující pro ischemii. U většiny pacientů s míšním infarktem se příznaky rozvinou rychle, přičemž maximální symptomatologie je u 50 % pacientů dosaženo do 12 hodin a u většiny pacientů do 72 hodin.1 Pacienti s míšním infarktem mohou být na pohotovosti nesprávně klasifikováni jako muskuloskeletální, protože tito pacienti mohou mít také bolesti zad a křeče typicky v úrovni infarktu. Bolesti zad často doprovázejí míšní ischemii a byly zaznamenány až u 70 % pacientů.1 Počáteční negativní zobrazovací vyšetření v případě tohoto pacienta odpovídá míšní tranzitorní ischemické atace.
Obrázek 1. Bolesti v zádech. Sagitální sekvence STIR na MRI ukazuje abnormální signál T2 od úrovně T12-L1 až po hrot konusu na L2 odrážející míšní infarkt a abnormální signál STIR dřeně u obratlového těla označeného „L1“ odrážející přidružený kostní infarkt.
Nejčastější postiženou cévní distribucí je přední míšní tepna (ASA). Syndrom infarktu přední míšní tepny se typicky projevuje oboustrannou ztrátou motorických funkcí a pocitu bolesti/teploty s relativním ušetřením propriocepce a vibračních smyslů (dorzální sloupce jsou v zadním segmentu míchy) pod úrovní léze. Může být přítomna autonomní dysfunkce, která se může projevit hypotenzí, sexuální dysfunkcí a/nebo dysfunkcí střev a močového měchýře. Pokud se léze nachází v rostrálním krčním provazci, může dojít k ohrožení dýchání.3
Zobrazovací perly
Pokud existuje vysoké podezření na infarkt míchy, pak by se měla pořídit MRI se spin-echo T2 váženými sekvencemi, krátkým zotavením z inverze (STIR) a difuzně váženým zobrazením (DWI). Na sagitální sekvenci by se typicky objevila podélně rozsáhlá intramedulární léze míchy. Axiální zobrazení je nezbytné k rozlišení mezi infarktem, nádorem a demyelinizací.
Kromě pátrání po hyperintenzitě T2 provazce je třeba pečlivě prohlédnout těla obratlů, zda v nich není kostní infarkt. Mezi míchou a obratlovými těly existuje společné krevní zásobení zahrnující aortu, segmentální tepny a větve tepen. Obratlová těla jsou duálně zásobována přední a zadní centrální větví tepny. Sekvence T2 STIR je nezbytná pro detekci přidružených kostních infarktů. Na druhou stranu příčný výběžek, výběžek páteře a lamina mají odlišné cévní zásobení, takže pokud jsou postiženy, je třeba v diferenciální diagnóze uvažovat o neischemickém procesu.
Postkontrastní zobrazení s látkami na bázi gadolinia není pro detekci akutního míšního infarktu přímo užitečné, protože nedochází ke zjevnému zesílení. Může být užitečné k vyloučení jiné etiologie (nádor, infekce/zánět nebo aktivní demyelinizace). V subakutní fázi (dny až týdny po poranění) může dojít k slabému zesílení sekundárně v důsledku rozpadu krevně-mozkové bariéry. Stupeň zesílení a sekundární indicie, jako je masový efekt, mohou pomoci odlišit míšní infarkt od jiných etiologií, např. nádoru. Při dlouhodobém následném zobrazování se může v oblasti dříve infarktované míchy objevit míšní myelomalacie.
Difuzně vážené zobrazování, ačkoli bylo zdokonaleno při zobrazování mozkové mrtvice, zůstává v oblasti páteře technickou výzvou. To je do značné míry způsobeno fyziologickým artefaktem vyvolaným průtokem CSF, potřebou silných gradientů a velikostí míchy. Pro detekci míšního infarktu jsou vhodné jak 1,5T, tak 3T MRI systémy, ale 3T je lepší v celkové kvalitě obrazu včetně schopnosti získat vysoce kvalitní difuzně vážené sekvence.
Případ 2
Třiasedmdesátiletá žena se poprvé dostavila s pravostrannou slabostí ruky a nohy. Její začátek byl akutní a neprogresivní. Její zobrazovací vyšetření naznačovalo myelopatický signál v dolní části krční páteře, proto byla provedena chirurgická dekomprese a fúze (C3-C7). Její slabost se po hospitalizační rehabilitaci poněkud zlepšila. O šest měsíců později se u ní v průběhu jednoho týdne objevila zhoršená oboustranná slabost rukou a nohou. Opakované zobrazovací vyšetření krční, hrudní a bederní páteře ukázalo rozsáhlou intramedulární abnormalitu signálu míchy týkající se infarktu míchy
Obrázek 2. Axiální T2 vážené obrazy na MRI ukazují „soví oči“, což je radiologický znak téměř patognomonický pro míšní infarkt.
Klinické perly
Ačkoli nejčastější příčinou míšního infarktu je ateromatózní plát, tento případ upozorňuje na možnost degenerativního onemocnění disku a spondylózy, které přispívají k míšnímu infarktu. V tomto případě může chronická kompresivní myelopatie vést k žilnímu infarktu. Mezi další žilní patologie patří arteriovenózní píštěle, které se nejprve projevují vazogenním edémem, ale při dostatečném dlouhodobém přetížení mohou následně vyústit v infarkt míchy. Epidurální absces může vést k epidurální žilní trombóze se sekundárním infarktem míchy. A konečně pacienti se základními koagulopatiemi mohou být náchylní k infarktu žilního původu.
Zobrazovací perly
„Soví oči“ jsou radiologickým znakem téměř patognomickým pro infarkt pupečníku. Na axiálním MRI zobrazení jsou v předních rohových buňkách míchy patrná oboustranně symetrická kruhová až vejčitá ložiska s vysokým T2 váženým signálem (obr. 2). Základní patofyziologie zahrnuje zvýšenou metabolickou aktivitu (tedy zranitelnost) a snížené kolaterální/vodní zásobení předních rohů míšních
Obrázek 3. Sagitální T2 vážené zobrazení ukazuje expanzi krční míchy a abnormální T2 signál v akutní fázi (vlevo) a vymizení expanze míchy v subakutní fázi (vpravo).
K chybnému zobrazení může dojít dělá akutní fáze infarktu, kde může být značný vazogenní edém spojený s cytotoxickým edémem (obr. 3). Vazogenní edém může imitovat expanzi provazce, což může vést radiologa k domněnce o masivní lézi. Klíčové je poskytnout radiologovi informace o tempu klinických příznaků, protože je nepravděpodobné, že by se nádory projevovaly akutním deficitem. Důležité bylo následné zobrazovací vyšetření, které prokázalo zmenšení edému a vymizení expanze míchy (obr. 3).
Případ 3: Surfařská myelopatie
U 33letého pána na návštěvě z Německa se rozvinula akutní paraplegie od T6 dolů. Vzhledem k jeho nízkému věku panovaly zpočátku obavy z transverzální myelitidy, ale velmi akutní projev byl atypický. Z dalšího dotazování vyplynulo, že pacient byl poprvé na surfu a neustále se „vytrácel“ a dostával se zpět na surfovací prkno. Nejednalo se o žádné závažné poranění. Byl přijat na neurointenzivní péči pro zvýšení krevního tlaku. Pacient se během tří dnů sám zlepšil a nakonec byl propuštěn v péči své snoubenky. Při propuštění byl stále na invalidním vozíku.
Klinické perly
Poučné body
– Podobně jako u mozkových infarktů, při jakýchkoli náhlých příznacích, které se lokalizují do míchy, myslete na cévní etiologii.
– Míšní infarkty mohou být arteriální nebo žilní.
– Nejčastějším projevem je ASA syndrom.
– Pacienti často udávají bolesti zad, které jsou často chybně diagnostikovány jako muskuloskeletální porucha.
– Mezi klíčové sekvence MRI pro detekci míšního infarktu patří: spin-echo T2 vážená sekvence v sagitální/axiální rovině a DWI. STIR může být užitečný při hodnocení přidružených kostních infarktů.
– „Soví oči“ na zobrazení jsou téměř patognomonické pro infarkt míchy.
– Úskalí zobrazení může nastat při provádění akutní fáze infarktu, kde může být značný vazogenní edém spojený s cytotoxickým edémem napodobujícím masivní lézi.
– Surfařova myelopatie je vzácná forma míšního infarktu vyskytující se u mladých, jinak zdravých pacientů.
Jedná se o neobvyklý případ míšního infarktu, a to surfařovu myelopatii, kterou poměrně nedávno v roce 2004 vymysleli Thompson a spol.4 . Jedná se o syndrom, který se nejčastěji vyskytuje u začínajících surfařů, kteří jsou mladí a jinak zdraví a u nichž se během několika hodin akutně objeví bolesti zad a progresivní neurologické příznaky. Ve skutečnosti, stejně jako náš pacient, mnoho z publikovaných sérií případů uvádí, že tito pacienti zkoušeli surfování poprvé na dovolené. Freedman a spol.5 navrhují jako predisponující faktor pro hypoperfuzi základní vrozené cévní anomálie, jako je absence/nedostatečný vývoj Adamkiewiczovy tepny. Další teorií je, že dlouhodobá hyperextenze v předklonu, která je typická pro začínající surfaře (kteří mají pravděpodobně nedostatečně vyvinuté zádové svalstvo) při pádlování ven, narušuje radikulární cévy, což může ohrozit průtok.
Stejně jako u jiných forem míšního infarktu se rozvíjí syndrom přední míšní tepny s akutními motorickými příznaky, které se objevují často v polovině lekce surfování s maximálním neurologickým deficitem v době přijetí do nemocnice včetně přidružených parestezií. Pokud jsou motorické funkce zachovány, může být šance na uzdravení vynikající. U pacientů s kompletním motorickým deficitem v době přijetí je však dlouhodobá prognóza špatná.
Zobrazovací perly
MRI odhaluje T2 hyperintenzitu v centrální části míchy (tj. v místě přelomu v axiální rovině pro míchu) a v „tužkovitém“ podélném rozšíření na sagitálních snímcích s otokem míchy nejčastěji postihujícím střední hrudní (T5-10) úroveň až po konus. Krční mícha není postižena, což přispívá k důvěryhodnosti teorie „dlouhodobé hyperextenze v poloze vleže“ jako biomechanického vysvětlení surfařské myelopatie. V této poloze je hrudní mícha vystavena největšímu mechanickému tlaku, zatímco krk pacienta je bez omezení, protože surfař pádluje ven. Vzhledem k možnosti, že začínající surfař mohl utrpět opakované trauma z neustálých pádů a opětovného nasedání na surfařské prkno, aniž by došlo k jediné závažné traumatické epizodě, lze provést senzitivní zobrazení páteře, aby se vyloučilo krvácení.
Waimei Amy Tai, MD je cévní neurolog, který působil jako ředitel Stanfordského telemedicínského programu pro léčbu cévních mozkových příhod a klinický docent neurologie a neurologie na Stanford University School of Medicine. V současné době je ošetřujícím neurologem pro Christiana Care Health System v Delaware. Můžete ji kontaktovat na adrese [email protected]
1. Novy J, Carruzzo A, Maeder P, Bogousslavsky J. Spinal cord ischemia: clinical and imaging patterns, pathogenesis, and outcomes in 27 patients. Arch Neurol. 2006;63(8):1113-20.
2. Robertson CE, Brown RD, Wijdicks EF, Rabinstein AA. Zotavení po míšních infarktech: dlouhodobé výsledky u 115 pacientů. Neurologie. 2012;78(2):114-21.
3. Vargas MI, Gariani J, Sztajzel R, et al. Spinal cord ischemia: practical imaging tips, pearls, and pitfalls. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(5):825-30.
4. Thompson TP, Pearce J, Chang G, et al. Surfařská myelopatie. Spine (Phila Pa 1976) 2004;29:E353-6.
5. Freedman BA, Malone DG, Rasmussen PA, Cage JM, Benzel EC. Surfařská myelopatie: A Rare Form of Spinal Cord Infarction in Novice Surfers [Vzácná forma infarktu míchy u začínajících surfařů]: A Systematic Review. Neurosurgery. 2016;78(5):602-11.