Jaterní venookluzivní onemocnění – syndrom jaterní toxicity po transplantaci kostní dřeně

Jaterní venookluzivní onemocnění (VOD) je nejčastější život ohrožující komplikací toxicity přípravného režimu při transplantaci kostní dřeně (BMT). Četnost VOD se značně liší, od 1-2 % v centrech provádějících dětskou BMT pro talasemii až po více než 50 % v některých centrech provádějících BMT pro hematologickou malignitu. Termín syndrom jaterní toxicity je klinicko-patologická definice, která zahrnuje škálu histopatologických projevů v rámci jaterních venul a okolních sinusoid a hepatocytů. Tyto histologické abnormality jsou statisticky spojeny s klinickým syndromem žloutenky, ascitu a bolestivé hepatomegalie, které se objevují brzy po transplantaci. Novější metody, které mohou napomoci přesnosti, jsou transvenózní jaterní biopsie spolu se stanovením gradientu mezi zaklíněným a volným jaterním žilním tlakem a měření krevních koagulačních složek, zejména hladiny proteinu C. Analýzy klinických rizikových faktorů pro VOD jsou ztíženy nedostatkem jasné hierarchie rizik při porovnávání heterogenních populací pacientů, metodami výběru pacientů a výběru kontrol a tím, zda je analýza jednorozměrná nebo vícerozměrná. Prospektivní multivariační analýzy ukazují, že riziko vzniku jaterní toxicity nezávisle koreluje s intenzitou kondicionační léčby, virovou hepatitidou před transplantací, použitím antimikrobiální léčby acyklovirem, amfotericinem nebo vankomycinem (což odráží horečku) a neshodnými nebo nepříbuznými alogenními štěpy dřeně. Tyto analýzy a morfologické a biochemické údaje podporují hypotézu, že VOD je způsobena cytoredukčním poškozením hepatocytů a endotelu ve třetí zóně jaterního acinu a následně silně ovlivněna faktory, které indukují uvolňování tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-alfa), což vede k zesílení nebo aktivaci koagulace s obstrukcí jaterních sinusoid a venul. Farmakokinetická měření busulfanu jako kondicionéru ukazují korelaci mezi vysokými hladinami busulfanu v ustáleném stavu a jaterní toxicitou a naznačují, že bezpečnějších a/nebo účinnějších plazmatických koncentrací busulfanu lze dosáhnout individuální úpravou dávky a změnou plánu podávání. Konzervativní léčba těžké VOD, včetně použití peritoneálně-pleurálních zkratů pro zmírnění ascitu, je neuspokojivá. Výsledky profylaktických studií zaměřených na prevenci VOD pomocí heparinu nebo prostaglandinu E1 naznačují značné rozdíly s toxicitou a účinností. Použití blokátoru TNF-alfa, pentoxifylinu, se rovněž ukázalo jako slibné pro zmírnění VOD. Statistický model, který předpovídá pacienty, u nichž je pravděpodobný nepříznivý výsledek VOD, byl použit k výběru premorbidních pacientů pro nové slibné léčebné modality, jako je rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu.