Je primární angioplastika ve Velké Británii nákladově efektivní? Výsledky komplexní rozhodovací analýzy | Heart

METODY

Přehled

Byl sestaven pravděpodobnostní rozhodovací analytický model. Byl proveden systematický přehled, který aktualizoval nejobsáhlejší metaanalýzu v této oblasti,10 a k syntéze důkazů o účinnosti z 22 randomizovaných kontrolních studií byly použity bayesovské statistické metody.11 Model byl vytvořen jako komplexní rozhodovací analýza,12 13 kde byly jednotlivé složky rozhodovacího modelu řešeny současně a vyhodnoceny pomocí simulace Markovova řetězce Monte Carlo implementované ve specializovaném softwaru WinBUGS.14

Jako míra zdravotního výsledku byly použity QALY. Struktura rozhodovacího analytického modelu a jeho základní předpoklady byly vypracovány v diskusi se skupinou klinických poradců, vesměs zkušených konzultantů kardiologů z Velké Británie. Model zvažoval náklady z pohledu NHS za použití cen z let 2003-4, přičemž náklady a přínosy byly diskontovány sazbou 3,5 % ročně.15 Podrobnosti o aktualizovaném systematickém přehledu a syntéze důkazů jsou uvedeny v doprovodném dokumentu k tomuto dokumentu.11 Úplné technické podrobnosti o všech metodách lze nalézt v technické zprávě (dostupné na adrese http://heart.bmj.com/supplemental).

Struktura modelu

Rozhodovací model se skládal ze dvou hlavních prvků: rozhodovacího stromu, který zachycoval krátkodobé události a náklady spojené s léčbou AMI pomocí trombolýzy nebo primární angioplastiky do 6 měsíců od první příhody AMI, a dlouhodobého Markovova modelu,16 který extrapoloval analýzu na celoživotní časový horizont pomocí ročního cyklu. Na obrázku 1 je schematicky znázorněna struktura modelu. Další informace o modelu a podrobné schematické znázornění jsou uvedeny v technické zprávě.17

Počet příhod s trombolýzou (označovaný jako „výchozí“ počet příhod) byl vynásoben sdruženými poměry šancí (OR) odhadnutými ze syntézy důkazů, aby byl vyčíslen absolutní účinek primární angioplastiky. Modelována byla také možnost potřeby další revaskularizace. Krátkodobý model byl použit ke stanovení, pro každou léčbu, nákladů vzniklých během prvních 6 měsíců po léčbě. Kromě toho stanovil podíly pacientů, kteří se dostali do různých zdravotních stavů dlouhodobého extrapolačního modelu: úmrtí, přežití bez dalších příhod (stav ischemické choroby srdeční (IHD)), opakovaný nefatální infarkt myokardu (IM) a nefatální mozková příhoda. Dlouhodobá extrapolace poskytla odhad celoživotních nákladů a QALY podmíněný přežitím prvních 6 měsíců.

Vstupy modelu

Klinická účinnost

Tabulka 1 uvádí vstupy klinické účinnosti použité pro model nákladové efektivity. K informování o mírách klinické účinnosti pro krátkodobý model byla použita bayesovská syntéza důkazů založená na průměru všech studií se streptokinázou a specifickým fibrinem11. Výsledky byly odhadnuty jako funkce dodatečné časové prodlevy spojené s primární angioplastikou ve srovnání s trombolýzou definované jako průměrný rozdíl mezi dobou do zavedení balonku u primární angioplastiky a dobou do zavedení jehly u trombolýzy (průměr (SE) 54,3 (2,2) minuty).

Základní analýza stanovuje nákladovou efektivitu primární angioplastiky za předpokladu, že průměrný pacient je léčen stejně jako v randomizovaných studiích zahrnutých do metaanalýzy a v centrech, která mají potřebnou infrastrukturu. V důsledku toho je časová prodleva související s angioplastikou použitá v analýze základního případu založena na průměrné hodnotě uvedené ve studiích (54,3 minuty). Byla rovněž provedena řada analýz citlivosti s cílem prozkoumat dopad variability odhadu časové prodlevy na výsledky nákladové efektivity. Samostatné analýzy byly provedeny pro zpoždění 30, 60 a 90 minut. V tabulce 1 jsou rovněž uvedeny sdružené poměry šancí použité při těchto různých časových prodlevách.

Tabulka 2 shrnuje hlavní vstupní proměnné a zdroje použité v modelu nákladové efektivity. Jednotlivé složky jsou popsány níže.

Použití zdrojů a náklady během krátkodobého období (6 měsíců)

Uvažované zdroje zahrnují zdroje spojené s počátečními intervencemi (např, náklady na pořízení léků, náklady na zákrok a související délka pobytu v nemocnici) a následné události, k nimž dojde během následujících 6 měsíců, jako jsou další revaskularizace a závažné klinické příhody (buď opakovaný infarkt myokardu, nebo cévní mozková příhoda). Pro analýzu základního případu jsme použili národní statistiky o průměrné délce hospitalizace pacientů s AMI založené na Hospital Episode Statistics.18 Proto jsme při absenci spolehlivých údajů, s jejichž pomocí bychom mohli kvantifikovat potenciální dopad primární angioplastiky na délku počáteční hospitalizace, použili konzervativní přístup a předpokládali, že primární angioplastika nemá žádný dopad na délku hospitalizace (tj. předpokládali jsme průměrnou délku pobytu 10 dní pro každou strategii). Byla také provedena samostatná analýza citlivosti17 s využitím odhadů ze vzorku 80 pacientů z nemocnice Hammersmith a Charing Cross, aby bylo možné posoudit důsledky kratší délky pobytu při primární angioplastice než při trombolýze (Morgan K, osobní sdělení, 2005).

Použili jsme také konzervativní předpoklad o využití zdrojů a nákladech na veškerý spotřební materiál a přídatné léky používané při primární angioplastice. Analýza základního případu předpokládala, že všichni pacienti, kteří podstoupí primární angioplastiku, dostanou během úvodního zákroku angiogram, přídatné antagonisty glykoproteinu IIb/IIIa (GPA) a stenty, ačkoli ve skutečnosti se použití těchto přídatných léčebných postupů bude v jednotlivých nemocnicích pravděpodobně lišit. S ohledem na jejich použití ve studiích byly použity jednotkové náklady na holé kovové stenty. Náklady na léky byly převzaty z British National Formulary19 na základě licencovaných dávek. Ostatní jednotkové náklady byly získány z referenčních nákladů NHS20 a z publikované literatury.21 22

Dlouhodobý výskyt příhod a náklady

Dlouhodobé důsledky dvou krátkodobých („prognostických“) příhod byly modelovány v dlouhodobém horizontu: nefatální infarkty a nefatální mozkové příhody. Vzhledem k tomu, že neexistují dlouhodobé důkazy ze studií o prognóze těchto pacientů po primární angioplastice nebo trombolýze, byly pro výpočet dlouhodobé četnosti příhod a souvisejících nákladů použity údaje z britského registru. Toto „extrapolační modelování“ předpokládalo, že mezi trombolýzou a angioplastikou není žádný rozdíl v pokračujícím účinku léčby po uplynutí 6 měsíců. K odhadu využití zdrojů a pravděpodobnosti přechodu pro dlouhodobý model byl použit Nottinghamský registr srdečních infarktů (NHAR)23 . NHAR byl vybrán proto, že byly shromážděny rozsáhlé údaje o sledování (pětileté sledování), které poskytly podrobné informace o četnosti a načasování opakovaných příhod i o využití zdrojů. Pravděpodobnosti přechodu byly vypočteny z údajů NHAR pomocí metod analýzy přežití. Ačkoli byla v NHAR zaznamenána nekardiální úmrtnost, pravděpodobnost nekardiální úmrtnosti byla vzhledem k malému počtu těchto příhod založena na britských životních tabulkách.2

Kvalitativní úprava

Pro odhad QALY je nutné v rámci modelu upravit kvalitu doby, po kterou je průměrný pacient naživu, pomocí vhodného skóre užitečnosti nebo preferencí. Vzhledem k absenci údajů o užitečnosti ze studií a NHAR byly hledány externí odhady údajů o užitečnosti, aby bylo možné rozlišit zdravotní stav pacientů podle různých stavů modelu. Byla provedena rešerše literatury s cílem získat odhady užitečnosti pro různé dlouhodobé zdravotní stavy. Bylo použito jediné skóre užitečnosti pro pacienty s cévní mozkovou příhodou, které bylo váženo pravděpodobností, že tato příhoda způsobí invaliditu nebo ne.24

Analytické metody

Model byl spuštěn pravděpodobnostně a nejistota v jednotlivých mírách byla plně charakterizována pomocí pravděpodobnostních rozdělení shrnutých v tabulce 2. Výsledky modelu jsou prezentovány dvěma způsoby. Zaprvé jsou uvedeny průměrné celoživotní náklady a QALY pro obě strategie a jejich nákladová efektivita je prezentována pomocí přírůstkových poměrů nákladové efektivity (ICER)28. Zadruhé je nejistota rozhodování prezentována jako pravděpodobnost, že každý zásah je považován za nákladově efektivnější pro daný práh nákladové efektivity.

Provedeny jsou následující analýzy. Za prvé je zkoumán dopad řady alternativních časových prodlev (30, 60 a 90 minut) na výsledky nákladové efektivity. Za druhé je zmírněn základní předpoklad stejné délky počáteční hospitalizace u obou léčebných postupů a je posouzen dopad rozdílné délky počáteční hospitalizace (5,8 dne (SE 1,6) u primární angioplastiky; 12,1 dne (SE 2,9) u trombolýzy) (Morgan K, osobní sdělení, 2005). Zatřetí jsou zkoumány důsledky vyšších nákladů na primární angioplastiku z důvodu nutnosti investovat do nové infrastruktury v nemocnicích bez existujících zařízení.

.