Klasifikace hladin krevního tlaku podle ambulantního měření krevního tlaku u hypertenze

Ambulantní monitorování krevního tlaku (ABPM) bylo zavedeno jako metoda první volby ve specifických indikacích, například u hypertenze bílého pláště, hodnocení antihypertenzní léčby a cirkadiánních vzorců krevního tlaku.1,2 Nedávno publikované studie přesně definovaly úroveň normálního ambulantního krevního tlaku.3-5 Kromě toho byla vyhodnocena prognostická hodnota ABPM u různých vysoce vybraných populací hypertoniků.6-8 Stále však chybí údaje, které by porovnávaly ABPM a klinický krevní tlak u populace se středně těžkou až těžkou hypertenzí. Zatímco klinický krevní tlak nad normou je rozdělen do stupňů, pro ABPM není k dispozici odpovídající klasifikace. Taková absence odpovídajících stupňů mezi klinickým a ambulantním krevním tlakem omezuje používání ABPM v každodenní klinické praxi. Žádná studie neklasifikovala hypertenzi podle ABPM v souladu s doporučenou klasifikací podle klinického krevního tlaku. Proto jsme provedli studii (1) s cílem definovat stadia hypertenze podle ABPM odpovídající klinickým stadiím krevního tlaku u hypertenzní populace a (2) vyhodnotit, zda tato stadia mají prognostický dopad podobný klinickým stadiím krevního tlaku sledováním fatálních a nefatálních kardiovaskulárních příhod.

Metody

Studie byla provedena na hypertenzním oddělení Kliniky urgentní medicíny ve Vídni. Celkem bylo do studie zařazeno 736 pacientů v období od ledna 1994 do června 2001. Všichni pacienti byli informováni o protokolu studie a před zařazením do studie dali informovaný souhlas. Kritériem pro zařazení do studie byl průkaz hypertenze definovaný jako krevní tlak ≥ 140/90 mm Hg vyhodnocený na základě 3 měření při 3 po sobě následujících návštěvách podle doporučení American Heart Association.9 Pacienti se sekundární hypertenzí byli vyloučeni. Přítomnost předchozích kardiovaskulárních příhod nepředstavovala vyloučení u subjektů, které si zachovávaly normální fyzické a pracovní aktivity. Na začátku studie proběhla lékařská návštěva, která se uskutečnila v dopoledních hodinách a sestávala z komplexní anamnézy, fyzikálního vyšetření a posouzení antihypertenzní medikamentózní léčby. Při vstupu bylo provedeno čtyřiadvacetihodinové ABPM. Byl zaznamenán výskyt kardiovaskulárních příhod v době sledování. Pro zařazení do analýzy bylo vyžadováno minimálně šestiměsíční sledování.

Měření krevního tlaku na klinice

Při návštěvě lékaře (od 8 do 11 hodin) byl krevní tlak měřen v klidném prostředí rtuťovým sfygmomanometrem s pacientem v sedě po 5 minutách odpočinku podle doporučení Britské společnosti pro hypertenzi10. Hodnoty systolického a diastolického krevního tlaku (Korotkoffova fáze I, resp. fáze V) představovaly při každé návštěvě průměr 3 různých měření naměřených v 5minutových intervalech. U každého pacienta byla sfygmomanometrická měření získána stejným lékařem.

Ambulantní monitorování krevního tlaku

Ambulantní monitorování krevního tlaku bylo prováděno oscilometrickými přístroji Meditech ABPM-04, které byly již dříve validovány a doporučeny pro klinické použití.11,12 Monitorovací zařízení bylo použito na konci lékařské návštěvy. Manžeta byla upevněna na nedominantní paži a současně se sfygmomanometrickým měřením byly provedeny 3 měření krevního tlaku, aby se zajistilo, že se průměr 2 sad hodnot nebude lišit o >5 mm Hg. Přístroj byl nastaven tak, aby měřil krevní tlak v 15minutových intervalech během dne (od 6 do 22 hodin) a v 30minutových intervalech během noci (od 22 do 6 hodin). Pacient byl odeslán domů s instrukcemi, aby v době měření držel paži bez pohybu, vedl si deník denních aktivit a kvality nočního odpočinku a po 24 hodinách se vrátil do nemocnice. Monitorování probíhalo vždy v pracovní den a u léčených pacientů během běžného užívání obvyklé antihypertenzní léčby. Pacienti neměli přístup k ambulantním hodnotám krevního tlaku. Každý ze 6 ambulantních tlakoměrů, které byly pro studii k dispozici, byl měsíčně kontrolován, jak bylo popsáno dříve.3,4

Analýza dat

U každého účastníka byly zprůměrovány hodnoty krevního tlaku získané sfygmomanometrem (před a po 24hodinovém ABPM), aby se vypočítala jedna hodnota systolického a diastolického klinického krevního tlaku. Ambulantní údaje o krevním tlaku byly upraveny na artefakty podle následujících kritérií:

Měření zaznamenaná během ambulantního období byla uložena do osobního počítače a prověřena na úpravu umělých hodnot za použití dříve popsaných kritérií.13 24hodinový záznam byl pro analýzu odmítnut, pokud chyběla více než třetina potenciálních denních a nočních měření (denní minimum 18; noční minimum 8).14 Kritéria úpravy13, která byla zvažována, odstranila <1,0 % měření bez jakéhokoli vlivu na výsledky. Hodnoty ambulantního krevního tlaku jsou vyjádřeny jako 24hodinový průměr systolického a diastolického tlaku. Každý pacient byl poté klasifikován podle hodnot ambulantního krevního tlaku (normální stadium <132/81 mm Hg; stadium I <140/88 mm Hg; stadium II <148/94 mm Hg; a stadium III >148/94 mm Hg). Pokud systolický a diastolický tlak spadají do různých kategorií, byla pro klasifikaci stavu krevního tlaku jednotlivce vybrána vyšší kategorie.

Pacientské sledování

Po úvodním hodnocení bylo v určitých intervalech prováděno fyzikální vyšetření. Během sledování byl porovnáván výskyt nových kardiovaskulárních příhod, fatálních i nefatálních, mezi jednotlivými skupinami krevního tlaku. Pacienti, kteří zemřeli na nekardiovaskulární příčinu, byli považováni za pacienty bez příhod až do smrti. U osob s více nefatálními příhodami byla do analýzy zahrnuta pouze první příhoda. Kardiovaskulární příhody zahrnovaly infarkt myokardu, anginu pectoris, koronární revaskularizaci, arytmii (např. fibrilaci síní), cévní mozkovou příhodu, tranzitorní ischemickou ataku, onemocnění periferních tepen, akutní selhání levé komory, hypertenzní krizi vyžadující hospitalizaci a recidivu aneuryzmatu aorty.

Statistická analýza

Údaje jsou prezentovány jako průměr a směrodatná odchylka nebo 95% CI nebo počet a procento. Pro výpočty byly použity průměrné hodnoty 24hodinových měření ABPM a průměr 6 klinických měření krevního tlaku před nebo po 24hodinovém ABPM od každého pacienta. Hodnoty systolického a diastolického krevního tlaku byly analyzovány zvlášť. K posouzení souvislosti mezi ABPM a klinickými hodnotami krevního tlaku jsme použili Pearsonovu lineární korelaci. Lineární regresní analýza byla použita ke kvantifikaci asociace mezi klinickým krevním tlakem a ABPM a rozdílem obou metod. K posouzení vlivu absolutní výše krevního tlaku na rozdíl mezi ambulantním a klinickým krevním tlakem jsme vynesli graf závislosti rozdílu mezi ambulantním a klinickým krevním tlakem na klinickém krevním tlaku. Podle vizuálního aspektu rozložení dat jsme vypočítali lineární regresi této asociace. Regresní rovnice jsme použili k výpočtu mezních hodnot ABPM odpovídajících hodnotám klinického krevního tlaku, jak je definují směrnice JNC-VI a WHO.1,2 Vypočítali jsme průměrný rozdíl (tj. bias) mezi měřením ABPM a klinickým krevním tlakem. Hranice shody byly vypočteny jako 1,96×SD průměrné odchylky. Pro statistické srovnání hodnot krevního tlaku ABPM a klinického krevního tlaku byl použit párový t-test. Kromě toho jsme použili χ2 test pro trend k posouzení lineárního vztahu mezi ambulantními stupni krevního tlaku a podílem kardiovaskulárních příhod. Kaplanovy-Meierovy odhady byly použity k posouzení pravděpodobnosti kardiovaskulárních příhod pro různé skupiny ambulantního krevního tlaku. Rozdíly v pravděpodobnosti kardiovaskulárních příhod byly vypočteny pomocí log rank testu. Zpracování dat bylo provedeno pomocí programů Microsoft Excel 97 pro Windows a SPSS 7.5 pro Windows. Za statisticky významnou byla považována hodnota dvoustranné pravděpodobnosti <0,05.

Výsledky

Všeobecné údaje

Obecně mohlo být do studie zařazeno 736 (362 mužů) pacientů. Průměrný věk pacientů byl 55±14 let. Zpočátku bylo léčeno 557 (75 %; 270 mužů) ze zařazených pacientů. Léčba se skládala z běžně dostupných léků včetně β-adrenergních blokátorů, antagonistů kalciových kanálů, inhibitorů ACE, α-adrenergních blokátorů a thiazidových diuretik samostatně nebo v kombinaci. Průměrná doba trvání hypertenze byla 6,4 ± 8,4 roku. Laboratorní hodnoty týkající se funkce ledvin a sérových elektrolytů byly u všech pacientů v normě (sérový kreatinin 1,01±0,21 mg/100 ml; dusík močoviny v krvi 15,6±4,9 U/l; sérový sodík 140,5±5,8; sérový draslík 4,2±1,6). V průběhu sledování byla u 442 (60 %) pacientů léčba změněna. Tabulka 1 ukázala průměrné snížení systolického a diastolického krevního tlaku v jednotlivých skupinách během prvního roku sledování.

Klinický a ambulantní průměrný krevní tlak

Celkem 528 pacientů (72 %) mělo systolický klinický krevní tlak ≥140 mm Hg, a 308 pacientů (42 %) mělo diastolické hodnoty klinického krevního tlaku ≥90 mm Hg. Průměrné hodnoty systolického i diastolického krevního tlaku byly před a po 24hodinovém ABPM podobné (148±14 versus 149±16 mm Hg; 87±9 versus 86±8 mm Hg). Průměrné hodnoty ambulantního krevního tlaku byly 135±13 mm Hg pro systolický a 79±10 mm Hg pro diastolický krevní tlak.

Čtyřiadvacetihodinový ambulantní krevní tlak a klinický krevní tlak byly spojeny korelačním koeficientem 0,46 a 0,61 pro systolický a diastolický krevní tlak (P<0,0001 pro oba; obrázky 1A a 1B). Lineární regresní koeficienty byly 0,405 a 0,307 a intercepty 75,2 a 25,4 pro systolický a diastolický krevní tlak.

Průměrná odchylka mezi ABPM a klinickým krevním tlakem byla -13,3 mm Hg (95% CI, -14.3 až -12,2; 1,96 × hranice shody, 15,7 až -42,3) a -7,3 mm Hg (95% CI, -7,9 až -6,6; 1,96 × hranice shody. 9,8 až -24,3) pro systolický a diastolický krevní tlak (P>0,0001 pro oba). 95% CI v hraničním bodě regresní přímky (ambulantní krevní tlak, 132/82 mm Hg; klinický krevní tlak, 140/90 mm Hg) byl 116 až 148 mm Hg pro systolický krevní tlak a 70 až 94 mm Hg pro diastolický krevní tlak.

Zjistili jsme lineární vztah mezi klinickým krevním tlakem a rozdílem mezi metodami pro systolický a diastolický krevní tlak (obrázky 2A a 2B). Pomocí výše uvedených regresních rovnic jsme vypočítali hraniční hodnoty ambulantního krevního tlaku odpovídající nejnovějším doporučeným směrnicím pro klinický krevní tlak, které jsou uvedeny v tabulce 2. Podle těchto výpočtů je hypertenze 1. stupně definována od 132 do 140 mm Hg systolického a od 82 do 87 mm Hg diastolického ambulantního krevního tlaku a hypertenze 2. stupně od 140/88 do 148/94 mm Hg.

Frekvence Rozložení věku a průměrných hodnot krevního tlaku v různých věkových kategoriích

Rozložení věku v různých skupinách krevního tlaku ukazuje obrázek 3. Nejsou zaznamenány žádné významné rozdíly v rozložení věku. U pacientů ve věku <65 let byla horní normální hranice ambulantního krevního tlaku 132 mm Hg pro systolický a 82 mm Hg pro diastolický krevní tlak. U pacientů >65 let věku byly hraniční hodnoty 132 mm Hg pro systolický a 81 mm Hg pro diastolický ambulantní krevní tlak.

Frekvence kardiovaskulárních příhod

Průměrná doba sledování byla 52 měsíců, v rozmezí od 6 do 96 měsíců (medián 48 měsíců). Celkem 82 (11,1 %) pacientů mělo nefatální klinické kardiovaskulární příhody a 9 (1,2 %) pacientů zemřelo z kardiovaskulárních příčin. Příčinou úmrtí byl u 4 pacientů akutní infarkt myokardu, u 3 pacientů mozkový infarkt a u 2 pacientů krvácení do mozku. U 26 pacientů byly příčinami nefatálních klinických kardiovaskulárních příhod ischemická choroba srdeční, infarkt myokardu, angina pectoris a fibrilace síní; u 15 pacientů cerebrovaskulární onemocnění, cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka; u 11 pacientů onemocnění periferních tepen; u 28 pacientů akutní selhání levé komory a hypertenzní krize vyžadující hospitalizaci a u 2 pacientů recidiva aneuryzmatu aorty.

Stupně krevního tlaku a kardiovaskulární příhody

Podle hodnot ABPM bylo 260 (35 %) pacientů zařazeno do normálního (<132/81 mm Hg), 216 (29 %) pacientů ve stadiu I (<140/88 mm Hg), 131 (18 %) pacientů ve stadiu II (<148/94 mm Hg) a 129 (18 %) pacientů bylo zařazeno do stadia III (>148/94 mm Hg). Rozložení nefatálních a fatálních klinických kardiovaskulárních příhod ukazuje tabulka 3. Zjistili jsme lineární souvislost zvyšující se hodnoty ABPM a počtu kardiovaskulárních příhod (P<0,006) (obr. 4). Kaplanův-Meierův graf demonstrující pravděpodobnost přežití jednotlivých skupin ambulantního krevního tlaku je uveden na obrázku 5. Zjistili jsme statistický trend k rozdílu v pravděpodobnosti přežití mezi skupinami ambulantního krevního tlaku během průměrné doby sledování 52 měsíců (P=0,07).

Diskuse

Srovnání klinického a ambulantního krevního tlaku

Naše studie 736 účastníků poskytuje nové informace o vztahu mezi klinickým a ambulantním krevním tlakem získaným od středně těžké až těžké hypertenzní populace. Za prvé, průměrný rozdíl mezi ambulantním krevním tlakem a krevním tlakem hodnoceným lékařem v prostředí kliniky byl významný při všech hodnotách krevního tlaku. Za druhé, průměrný rozdíl mezi ambulantním a klinickým krevním tlakem se zvyšuje se zvyšujícími se hodnotami krevního tlaku. Zatímco průměrný rozdíl systolického krevního tlaku mezi oběma metodami byl 7 mm při hodnotě 135 mm Hg, při hodnotě 180 mm Hg se tento rozdíl zvyšuje na 32 mm Hg. Podobný vzorec rostoucího rozdílu mezi oběma metodami byl pozorován i u diastolického krevního tlaku. Naše výsledky rozšiřují předchozí zjištění, že ambulantní krevní tlak je významně nižší než klinický krevní tlak i u pacientů s hodnotami nad normou 140/90 mm Hg. Tyto výsledky jsou v souladu s údaji poskytnutými studií PAMELA, která rovněž zaznamenala rostoucí rozdíl mezi oběma metodami v závislosti na skutečném klinickém krevním tlaku u normotenzní populace3,4.

Vzhledem k narůstajícímu rozdílu mezi klinickým a ambulantním krevním tlakem by přímý přepočet výsledků ABPM na klinická stádia byl nesprávným postupem, který by mohl vést k nižšímu stádiu pacientů s výrazně zvýšeným ambulantním krevním tlakem.

Srovnání našich údajů s dříve publikovanými údaji

Jelikož naši studijní populaci tvořilo vysoké procento hypertoniků, byl náš průměrný systolický a diastolický krevní tlak ve srovnání se třemi jinými populačními studiemi výrazně vyšší. Zatímco náš průměrný ambulantní krevní tlak byl 135/79 mm Hg, průměrné hodnoty předchozích studií byly 118/74, 119/71 a 119/70 mm Hg.3-5,15 Podobné rozdíly byly pozorovány i ohledně klinického krevního tlaku. Navzdory těmto rozdílům mezi našimi průměrnými hodnotami krevního tlaku a dříve uváděnými výsledky byla normální hodnota 24hodinového ABPM hodnocená v našem souboru podobná hodnotám ze studie PAMELA a výsledkům publikovaným Staessenem a kol.3-5 Naše horní hranice normality pro 24hodinový ambulantní krevní tlak je 132/81 mm Hg, což je podobné údajům belgické populace (129/80 mm Hg),5 studie PAMELA (128/82 mm Hg),3,4 a mezinárodní databáze (133/82 mm Hg).16 Na rozdíl od těchto předchozích studií se náš studijní soubor skládá z normotenzních i hypertenzních osob všech stupňů.

Definice odpovídajících stadií mezi ambulantním a klinickým krevním tlakem

Protože >70 % našich pacientů mělo systolickou hodnotu >140 mm Hg a >40 % mělo diastolickou hodnotu >90 mm Hg, byla hodnocena odpovídající stadia mezi klinickým a ambulantním krevním tlakem v širokém rozsahu hodnot krevního tlaku nad normou. Definice korespondujících stadií mezi oběma metodami přináší některé klinicky významné výhody:

Prvé, pacienti klasifikovaní jako těžce hypertenzní podle 24hodinového ambulantního měření krevního tlaku (>148/94 mm Hg) již nebudou klasifikováni jako mírně nebo středně hypertenzní podle klinických stadií krevního tlaku. Za druhé, hodnoty ambulantního krevního tlaku mohou být použity pro rozhodování o léčbě podle nedávno zveřejněných doporučení, protože hraniční hodnoty získané v této studii odpovídají hraničním hodnotám doporučeným pro klinický krevní tlak.

Prognostická hodnota nově definovaných stadií ambulantního krevního tlaku

Výpočet odpovídajících stadií mezi ABPM a klinickým krevním tlakem bez vyhodnocení prognostické hodnoty má pouze omezený klinický význam. Naše údaje jasně ukazují významnou souvislost mezi četností kardiovaskulárních příhod a výší počátečního ambulantního krevního tlaku. Pacienti patřící do stupně III hodnoceného podle ambulantního krevního tlaku měli nejvyšší frekvenci kardiovaskulárních příhod. Rozdíl mezi pacienty s různými stupni hypertenze zůstal po dobu sledování 5 let nezměněn, jak ukazují Kaplanovy-Meierovy křivky. Riziko, že pacient patřící do skupiny s nejvyšším krevním tlakem bude mít kardiovaskulární příhodu, vykazovalo trend ke zvýšení ve srovnání s pacienty s ambulantním krevním tlakem pod horní hranicí normy.

Tato zjištění jsou v souladu s nedávno publikovanými údaji,17-20 které prokázaly korelaci mezi ABPM a rozsahem hypertrofie levé komory nebo mikroalbuminurie. Oba tyto stavy jsou spojeny se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních příhod.21,22 Dříve publikovaná studie prokázala prognostickou hodnotu ABPM.23 Pacienti patřící do nejvyššího tertilu 24hodinového ambulantního tlaku měli nejvyšší výskyt kardiovaskulárních příhod. V této dřívější studii však stupně ambulantního krevního tlaku neodpovídaly stupňům klinického krevního tlaku. Proto se zdá být poměrně obtížné používat tyto hraniční hodnoty v každodenní klinické praxi a odhadovat riziko pro jednotlivého pacienta.

Vliv věku

Je třeba zmínit, že věk je nezávislým prognostickým parametrem pro následné kardiovaskulární příhody ve všech stadiích hypertenze. Rozložení věku však bylo ve všech čtyřech skupinách podobné, což svědčí o podobném vlivu věku na prognózu v každé skupině. Navíc se průměrný krevní tlak ani horní hranice normy neliší mezi pacienty ve věku >65 let a mladšími osobami. Naše údaje jsou v souladu se zprávou O’Briena et al,14 kteří prokázali podobné hodnoty krevního tlaku u pacientů ve věku 50 až 79 let. Došli jsme tedy k závěru, že věk přispívá k četnosti kardiovaskulárních příhod ve všech čtyřech skupinách stejnou měrou.

Omezení

Je třeba zdůraznit některá omezení studie. Za prvé, ABPM je ovlivněno denním rytmem, což může přispívat k rozporu mezi klinickým a ABPM. Snížení krevního tlaku během noci může přispívat k nižší úrovni ambulantního krevního tlaku ve srovnání s klinickými hodnotami krevního tlaku, které byly hodnoceny ráno. Nicméně i domácí měření krevního tlaku prováděná v různých denních dobách zůstávala vyšší než ABPM.3 Předpokládáme proto, že denní rytmus krevního tlaku přispívá k rozdílu mezi klinickým a ambulantním krevním tlakem pouze v malé míře. Za druhé, většina pacientů zařazených do této studie byla aktivně léčena. Léčba léky ovlivňuje průběh krevního tlaku v závislosti na farmakodynamických a farmakokinetických vlastnostech léku. Antihypertenziva s výrazným poměrem mezi vrcholem a průtokem mohou přispívat k nižším průměrným hodnotám ambulantního krevního tlaku ve srovnání s klinickými hodnotami krevního tlaku získanými ráno. Tento rozpor mezi oběma metodami byl však pozorován i u normotenzních i neléčených hypertoniků. Za třetí, úprava antihypertenzní léčby po úvodním hodnocení ovlivnila četnost následných kardiovaskulárních příhod. Kritickým bodem může být skutečnost, že počáteční ambulantní měření krevního tlaku může mít pouze omezenou prognostickou hodnotu. Analýzou četnosti příhod v průběhu času však zůstal mezi skupinami významný rozdíl, a to i přes nejvýraznější pokles klinického krevního tlaku u pacientů ve stadiu III. Předpokládáme proto, že počáteční ambulantní krevní tlak zůstal nezávislým prognostickým parametrem. Naše údaje jsou v souladu s výsledky studie MRFIT, která rovněž prokázala prognostický vliv původně naměřeného klinického krevního tlaku na kardiovaskulární příhody navzdory následným terapeutickým intervencím.24

Závěrem lze říci, že ambulantní krevní tlak je významně nižší než klinický krevní tlak, a to i u pacientů se středně těžkou a těžkou hypertenzí. Rozdíl mezi oběma metodami se zvyšoval se zvyšujícími se hodnotami klinického krevního tlaku. Nicméně pomocí ABPM bylo možné určit různá stadia hypertenze podle nejnovějších doporučení pro klinický krevní tlak.

Perspektivy

Stadium hypertenze pomocí ABPM může usnadnit používání této metody v každodenní klinické praxi, protože 24hodinové hodnoty ambulantního krevního tlaku lze nyní použít nejen k potvrzení diagnózy hypertenze, ale i k posouzení závažnosti a prognostické hodnoty hypertenzní nemoci.

Poznámky

.