Otázka
Kteří pacienti mohou mít prospěch z kombinované léčby statiny a fibráty?
 |
Odpověď od Nancy Hope Goodbar, PharmD Adistentka profesora farmaceutické praxe, Presbyterian College School of Pharmacy, Clinton, Jižní Karolína |
Léčba statiny má prokázaný a dobře zdokumentovaný přínos pro mortalitu pacientů se zvýšenou hladinou cholesterolu v lipoproteinech o nízké hustotě (LDL), protože tento parametr je primárním cílem léčby při léčbě lipidů. Statiny jsou považovány za léčbu první volby pro snížení LDL-cholesterolu a poskytují pacientům snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění (KVO) v rámci primární a sekundární prevence. Důkazy pro využití jiných látek snižujících hladinu cholesterolu, konkrétně fibrátů, jako monoterapie nebo v kombinaci se statiny nejsou tak přesvědčivé. Proto je někdy obtížné objasnit optimální strategie léčby smíšených dyslipidemií. Ačkoli fibráty nemají prokázaný kardiovaskulární přínos, jejich použití se statiny se doporučuje u určitých podskupin pacientů s hypertriglyceridemií.
Studie FIELD hodnotila účinky fenofibrátu na KVO. Do studie byli zařazeni pacienti s diabetem 2. typu (T2D) s metabolickým syndromem i bez něj. Kritéria metabolického syndromu byla splněna, pokud měl pacient T2D s alespoň 2 z následujících faktorů: zvýšený krevní tlak buď na antihypertenzní léčbě, nebo s průměrným krevním tlakem ≥ 130/85, hladinu cholesterolu v lipoproteinech o vysoké hustotě (HDL) < 40 mg/dl u mužů nebo < 50 mg/dl u žen, hladinu triglyceridů (TG) > 150 mg/dl nebo zvýšený obvod pasu.
Studie zjistila, že u pacientů s metabolickým syndromem a bez něj byly účinky fenofibrátu na snížení kardiovaskulárního rizika podobné. Když však byly analyzovány účinky fenofibrátu ve srovnání s placebem u pacientů se sníženou hladinou HDL cholesterolu i hladinou TG ≥ 204 mg/dl, bylo zjištěno statisticky významné snížení výskytu KV příhod. Tento výsledek podpořil výsledky předchozích studií.
Studie ACCORD Lipid Trial porovnávala monoterapii statinem se statinem plus fibrátem na výskyt CVD příhod u pacientů s T2D. Primárním výsledkem byl první výskyt závažné kardiovaskulární příhody u pacientů, kterým byl náhodně přidělen simvastatin plus placebo ve srovnání se simvastatinem plus fenofibrátem. Ve skupině s fenofibrátem nebyl ve srovnání se skupinou s placebem zaznamenán žádný významný pokles výskytu závažných kardiovaskulárních příhod, přičemž roční výskyt příhod činil 2,2 %, resp. 2,4 %. Analýza podskupin ukázala, že z léčby fenofibrátem měli největší prospěch pacienti s hladinou TG ≥ 204 mg/dl a hladinou HDL cholesterolu ≤ 34 mg/dl, s trendem interakce pro léčbu. Tato analýza také ukázala významnou interakci pro účinek léčby v podskupině podle pohlaví, kdy muži měli o 16 % nižší výskyt příhod oproti 38 % vyššímu výskytu příhod u žen.
Dosud žádná studie neposkytla statisticky ani klinicky přesvědčivý důkaz, který by rutinně doporučoval přidání fibrátu k léčbě statiny u pacientů s T2D. Vyhodnocení současné literatury na toto téma naznačuje, že po maximalizaci léčby statiny by bylo vhodnou alternativou přidat fibrát při hladinách TG > 200 mg/dl a hladinách HDL cholesterolu < 35 mg/dl. Podle studie ACCORD by bylo rozumné mít na paměti možné negativní účinky, které fibráty mohou mít na ženy. Tato doporučení jsou zohledněna jak v pokynech National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III, tak v pokynech Endocrine Society pro klinickou praxi.