Léčba membranózní nefropatie v éře PLA2R

Pacient 3: Využití testování sérových protilátek proti PLA2R k rozhodování o léčbě

Dvacetiletá žena se 6 měsíců potýkala s „otoky“ kolem očních víček, otoky dolních končetin a přibýváním na váze. Byla odeslána k nefrologovi poté, co vyšetření moči prokázalo proteinurii 3+. Její laboratorní hodnoty odhalily kreatinin v séru 0,4 mg/dl, albumin v séru 2,1 g/dl, celkový cholesterol 263 mg/dl a proteinurii 4300 mg/dl. Testy na lupus, hepatitidu a HIV byly negativní. Biopsie ledviny prokázala MN s pozitivním IF barvením na PLA2R. Vzhledem k 6 měsíců trvajícímu periorbitálnímu edému a výrazné hypoalbuminémii navrhl její nefrolog léčbu takrolimem. Vyhledala druhý názor.

Začali jsme kontrolou titru protilátek anti-PLA2R v séru, který se vrátil v hodnotě 1:640. Po vyšetření jsme zjistili, že protilátky proti PLA2R v séru jsou v pořádku. U pacientů s pozitivním barvením IF na antigen PLA2R při biopsii ledviny je stále užitečné kontrolovat sérové hladiny protilátek. Za prvé se zdá, že pacienti s nízkými nebo negativními sérovými hladinami mají největší šanci dosáhnout spontánní remise, která se blíží 40 % u pacientů s nízkými titry (6) a 80 % u pacientů s negativními titry (7). Podle hypotézy „ledviny jako pohlcovače“ (2) se protilátky anti-PLA2R stávají detekovatelnými v séru až po překročení pufrovací kapacity ledvin, a proto nízké nebo negativní titry mohou naznačovat nízkou nálož protilátek a relativně mírné onemocnění. Za druhé, stejně jako u tohoto pacienta, lze u osob se středně vysokými až vysokými hladinami sledovat sériové hladiny anti-PLA2R, aby bylo možné posoudit známky imunologické remise. Protože neexistuje konsenzuální definice „nízkých“ a „vysokých“ titrů anti-PLA2R, je nejspolehlivějším způsobem použití těchto titrů prostřednictvím sériových změn hladin spíše než absolutních hodnot. Kontrola sériových titrů anti-PLA2R na počátku onemocnění, kdy je pacient veden na konzervativní terapii, může nahradit tradiční metodu sledování těchto pacientů pomocí 24hodinových nebo namátkových sběrů bílkovin v moči (8). Sériové testování anti-PLA2R umožňuje lékaři sledovat imunologickou remisi, která v průměru nastává 3-6 měsíců před klinickou remisí, bez ohledu na to, zda je remise spontánní nebo navozená léky (9). De Vriese et al (3) nedávno navrhli algoritmus léčby MN s využitím titrů anti-PLA2R kontrolovaných každý měsíc nebo každý druhý měsíc v závislosti na velikosti počátečního titru, podle kterého se řídí zahájení imunosuprese (stoupající titry), úprava imunosuprese (neměnné titry) a ukončení imunosuprese (>90% snížení titrů).

U pacientky byla zahájena léčba lisinoprilem, atorvastatinem a furosemidem, přičemž došlo k vymizení otoků. Opakovaná laboratorní vyšetření o 3 měsíce později prokázala stabilní kreatinin (0,3 mg/dl), stoupající proteinurii (5900 mg/dl) a nezměněnou hypoalbuminémii (2,0 g/dl) a hypercholesterolemii (266 mg/dl). Bez známek klinické remise a s rostoucí proteinurií, nyní >9 měsíců od začátku příznaků, by tradiční algoritmus pro MN založený na proteinurii navrhoval u tohoto pacienta zahájení imunosuprese (8). Titr jejích sérových protilátek anti-PLA2R se však vrátil na hodnotu 1:320, což je polovina předchozí hodnoty. Pokračovala pouze v konzervativní léčbě s očekáváním, že klinická remise bude následovat po imunologické remisi, která se u ní začala projevovat. Během následujících 6 měsíců její titr dále klesl na 1:160 a 1:80, s odpovídajícím zlepšením proteinurie (pokles na <2000 mg/d) a albuminemie (až na 3,1 g/dl).

Tato pacientka by měla nadále pokračovat v kontrole titru anti-PLA2R. Dosažení negativního stavu anti-PLA2R u dříve pozitivního pacienta je důležitým měřítkem léčby, protože bylo prokázáno, že stav protilátek na konci léčby předpovídá dlouhodobé výsledky. Například v jedné studii bylo 14 z 24 (58 %) pacientů s negativními protilátkami po 5 letech v trvalé remisi ve srovnání s nulou z devíti (0 %) pacientů s pozitivními protilátkami (10). Navíc zvyšující se titry anti-PLA2R u pacienta, jehož onemocnění se zdá být v klinické remisi, mohou naznačovat blížící se relaps a měly by zvýšit dohled lékaře nad takovou událostí.

V relativně krátké době od doby, kdy byl PLA2R popsán jako specifický antigen podocytů zodpovědný za vyvolání tvorby imunitního komplexu s cirkulujícími autoprotilátkami u většiny pacientů s primární MN, se vyšetření PLA2R stalo standardní součástí diagnostiky MN a slibuje, že se stane důležitým nástrojem v longitudinálním managementu pacientů s MN (obr. 1). Výše uvedení pacienti ilustrují paradigma translační medicíny od stolu k lůžku, protože pokroky plynoucí z přelomových proteomických studií rychle změnily péči, kterou mohou nefrologové poskytovat

.