Abstrakt
Trombus v levé síni je dobře známou komplikací fibrilace síní a revmatického onemocnění mitrální chlopně a představuje vysoké riziko systémové tromboembolie. Obvykle se rozpouštějí po určité době optimální antikoagulace. Na druhou stranu velký trombus může přetrvávat i při adekvátní antikoagulaci. Chirurgické odstranění trombu teoreticky představuje určité riziko systémové embolizace, což z jeho léčby činí klinické dilema. Refrakterní trombus je navíc vzácný. Při výběru optimální terapie je tedy zapotřebí pokyn založený na důkazech. Uvádíme případ 74letého muže s fibrilací síní a anamnézou nevyprovokované plicní embolie, u kterého byl náhodně zjištěn masivní trombus v levé síni krátce po vysazení warfarinu asi 4 měsíce po náhradě bioprotetické aortální chlopně. Trombus byl refrakterní na antikoagulační léčbu a představoval klinické dilema. Tento případ je zajímavý z hlediska prezentace a přístupu k diagnostice a léčbě.
1. Úvod
Tvorba trombu v levé síni (LAT) je dobře známou komplikací fibrilace síní a revmatického onemocnění mitrální chlopně. Přinášejí vysoké riziko systémového tromboembolismu, proto by měla být včasná detekce a léčba stanovena s vysokým indexem podezření . Ústí levé síně je nejčastějším místem vzniku LAT; proto se při otevřené operaci srdce obvykle podvazuje. Pokud jde o léčbu, preferovaným přístupem po zjištění LAT zůstává antikoagulace. Předkládáme případ 74letého muže, u kterého se vyvinul masivní LAT krátce po vysazení warfarinu asi 4 měsíce po náhradě bioprotetické aortální chlopně. Trombus byl rovněž refrakterní na antikoagulační léčbu, což představovalo klinické dilema pro jeho léčbu
2. Popis případu
Pacient je 74letý muž kavkazské rasy s anamnézou fibrilace síní, skóre CHA2DS2-VASc 6, neprovokovanou hlubokou žilní trombózou a plicní embolií na dlouhodobé léčbě warfarinem, u kterého byla v roce 2015 při předoperačním kardiovaskulárním vyšetření pro operaci pravé nohy původně zjištěna aortální stenóza (AS). Jeho tehdejší echokardiografie odhalila středně těžkou aortální stenózu (vrcholový gradient 32 mmHg, střední gradient 22 mmHg), průměr vzestupné aorty 3,7 cm a výrazně zvětšenou levou síň (index objemu levé síně 66 ml/m2). Jeho fibrilace síní byla kontrolována propafenonem a warfarinem. Následně byla jeho AS sledována klinicky a echokardiograficky každých 6-12 měsíců podle guidelines.
Koncem roku 2017 se u něj objevila zhoršující se dušnost při námaze a přetrvávající fibrilace síní spolu s epizodami symptomatické bradykardie (srdeční frekvence za 30-40 s), pro kterou podstoupil implantaci kardiostimulátoru. Jeho echokardiografie odhalila zhoršující se aortální stenózu; vypočtená plocha chlopně byla 0,8 cm2 s vrcholovým gradientem 45 mmHg a průměrným gradientem 27 mmHg. Systolická funkce levé komory byla mírně snížená s ejekční frakcí (LVEF) 40 %.
Po dalším vyšetření, které zahrnovalo transezofageální echokardiografii (TEE) a dobutaminovou zátěžovou echokardiografii (DSE), bylo usouzeno, že jeho klinický obraz odpovídá těžké AS s nízkým průtokem a nízkým gradientem. Následně byl odeslán k vyšetření pro transkatetrovou náhradu aortální chlopně (TAVR).
Při čekání na TAVR jeho příznaky nadále progredovaly, neboť se u něj objevily synkopální příhody. Navíc v rámci vyšetření před TAVR podstoupil CT angiografii hrudníku, která odhalila zhoršení aneuryzmatu vzestupné aorty s průměrem kořene aorty 4,6 cm (obr. 1). Bylo přijato společné rozhodnutí nechat ho podstoupit otevřenou operaci srdce k odstranění obou patologií. Do února 2018 podstoupil úspěšný komplexní chirurgický zákrok s bioprotetickou AVR (27mm perikardiální chlopeň Edwards Perimount Magna), opravou aneuryzmatu vzestupné aorty (30mm štěp Hemashield tube), mitrální chlopně (36mm flexibilní anuloplastika Edwards), levostranným labyrintem a excizí a ligací apendixu levé síně (LAA byla podvázána u báze a excidována a pahýl byl přešit ve dvou vrstvách pomocí prolenových stehů #4-0). Byl mu opět nasazen warfarin a aspirin. Po bezproblémovém průběhu hospitalizace byl propuštěn s doporučením do naší antikoagulační ambulance a programu kardiální rehabilitace.
Jeho antikoagulace byla pečlivě monitorována. O čtyři měsíce později se však u něj objevila přetrvávající otevřená hematurie. Bylo přijato společné rozhodnutí o ukončení podávání warfarinu, protože od výměny bioprotézy chlopně uplynuly více než 3 měsíce a od vzniku jeho jediné PE uplynulo více než 10 let. Následně byl odeslán k dalšímu urologickému vyšetření. O dva měsíce později sice jeho hematurie ustoupila, ale při kontrolním CT vyšetření hrudníku pro vzestupnou aortu bylo náhodně zjištěno, že má značný trombus v levé síni, který byl dále ohraničen pomocí TEE (obr. 2). Následně mu byla znovu nasazena léčba warfarinem s heparinovým můstkem, přičemž nebylo rozhodnuto o dalším chirurgickém zákroku.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
O 4 měsíce později podstoupil kontrolní TEE, které ukázalo velmi malou až žádnou změnu velikosti trombu, a to i přes adekvátní antikoagulaci. Naštěstí do dnešního dne nedošlo k žádné tromboembolické příhodě.
3. Diskuse
Refrakterní trombus v levé síni představuje klinické dilema kvůli riziku systémových komplikací a absenci návodu založeného na důkazech při výběru optimální terapie. LAT je často spojen s fibrilací síní nebo revmatickou stenózou mitrální chlopně. Představují >45 % kardiogenních tromboembolických příhod . LAT se často tvoří v oušku levé síně (LAA) vzhledem k jeho tvaru a přítomnosti trabekul. Může však vznikat i kolem volné stěny síně, zejména v případech dilatované síně. V námi prezentovaném případě byla jeho levá síň silně dilatovaná, levý apendix však již byl excidován. Na základě výslechu jeho kardiostimulátoru byl navíc ode dne implantace kardiostimulátoru v sinusovém rytmu.
Tvorba trombů v levé síni po vyřazení LAA byla již dříve popsána u endokardiálních okluzních zařízení (Watchman, Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts nebo Amplatzer Cardiac Plug (ACP), St. Jude Medical, St. Paul, Minnesota). Její mechanismus byl přisuzován především agregaci krevních destiček v prostředí cizího tělesa v levé síni . Ve studii Lakkireddyho a kol. bylo zjištěno, že riziko vzniku trombu v LA při použití lariového zařízení je pouhá 2 % a většinou k němu dochází do 90 dnů . Nejsou publikovány žádné údaje týkající se tvorby trombu v LA při pooperační excizi a ligaci LAA jako v našem případě
U našeho pacienta se vyvinul masivní trombus, přestože užíval warfarin i aspirin. Měl v anamnéze fibrilaci síní, ale byl v sinusovém rytmu nejméně 6 měsíců před zjištěním trombu (od zákroku v labyrintu). Je mu 74 let, ale v anamnéze nemá hypertenzi ani diabetes mellitus. Prodělal jednu epizodu hluboké žilní trombózy a plicní embolie spolu s těžce dilatovanou levou síní, což mohlo částečně přispět ke vzniku trombu .
Z hlediska léčby existují různé možnosti včetně antikoagulace, trombolytické léčby, endovaskulární intervence a otevřené operace. Antikoagulace je obecně považována za léčbu první volby. I při selhání medikamentózní léčby existuje jen málo důkazů ve prospěch nebo proti agresivnímu postupu k odstranění trombu . U našeho pacienta byla znovu zahájena léčba warfarinem a byla provedena chirurgická konzultace; ta však byla odložena.
4. Závěr
Trombus v levé síni je známou komplikací fibrilace síní a revmatického onemocnění mitrální chlopně, zejména při zvětšené levé síni. Pokud není odhalen a správně léčen, může vést k devastujícím tromboembolickým komplikacím. Léčbou volby je obvykle antikoagulace, která obvykle vede k desoluci trombu; v některých případech však může být LAT na antikoagulaci refrakterní, což vytváří rozhodovací dilema jako v našem prezentovaném případě. Je zapotřebí více případů a úsilí, abychom měli standardizovaný přístup k léčbě této kategorie pacientů.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke konfliktu zájmů.
.