Neplodnost v Jihoafrické republice: znalosti žen o reprodukčním zdraví a chování při vyhledávání léčby nedobrovolné bezdětnosti

Abstrakt

Vztah: Neplodnost je v Africe závažným problémem reprodukčního zdraví. Tento článek představuje výsledky dvou studií, které se zaměřují na znalosti neplodných žen o plodnosti a příčinách neplodnosti, jejich chování při vyhledávání léčby a jejich očekávání od kliniky pro léčbu neplodnosti. Metody: Dvou studií se zúčastnilo celkem 150 neplodných žen z kulturně rozmanité městské komunity v Jihoafrické republice. Byly použity kvalitativní i kvantitativní metody výzkumu s využitím hloubkových polostrukturovaných rozhovorů a strukturovaných dotazníků. Výsledky: Zúčastněné ženy měly jen malé znalosti o lidské reprodukci a moderních možnostech léčby neplodnosti. Byly vysoce motivovány k vyhledání léčby a využívaly jak tradiční, tak moderní zdravotní péči. Byly identifikovány překážky léčby v rámci moderní zdravotní péče. ZÁVĚRY: Význam zdravotní výchovy a poradenství je uznáván a obojí je třeba začlenit do léčby neplodnosti, zejména v rozvojových zemích. K překonání překážek v léčbě a zlepšení poskytování zdravotních služeb se doporučuje zavedení klinických pokynů.

Úvod

Neplodnost, definovaná jako neschopnost otěhotnět po 1 roce pravidelného pohlavního styku, se údajně týká 8-14 % párů (Emslie et al., 1993; Bhatti et al., 1999). V Africe je neplodnost závažným problémem reprodukčního zdraví s regionální prevalencí 30-40 % (Leke et al., 1993). Infekce, která je nejčastější příčinou neplodnosti, ovlivňuje fyzické zdraví mužů i žen. Zejména ženy také běžně trpí závažnými negativními sociálními důsledky, jako je stigmatizace, ostrakizace, zneužívání a ekonomická deprivace (Alemnji a Thomas, 1997; Gerrits, 1997; Sundby, 1997). Účinná léčba neplodnosti má proto značný dopad na reprodukční zdraví v Africe.

Klinika neplodnosti nemocnice Groote Schuur je jedním z mála terciárních veřejných zdravotnických zařízení v Jihoafrické republice, která poskytují služby reprodukční medicíny zaměřené na potřeby nemajetné komunity. Téměř ve všech částech Jihoafrické republiky se místní komunity skládají z několika heterogenních skupin obyvatelstva. V Kapském Městě jsou přítomny tři hlavní rasové skupiny (černoši, barevní a běloši) a tři hlavní jazykové skupiny (xhosa, afrikánština a angličtina). Rasové a jazykové skupiny se do značné míry překrývají: černoši mluví převážně jazykem xhosa a angličtinou, barevní a bílí mluví převážně anglicky a/nebo afrikánsky. Jednotlivé rasové skupiny se skládají z dalších podskupin, které se často liší kulturou a náboženstvím. Služba reprodukční medicíny nabízí moderní léčbu neplodnosti od endoskopické rekonstrukční operace vejcovodů až po techniky asistované reprodukce. Každý rok je do tohoto zařízení odesláno téměř 1000 párů, nejčastěji z místních veřejných služeb primární péče nebo od praktických lékařů. Ačkoli velký počet doporučení odráží potřebu léčby, účinnost služby je v současné době ohrožena vysokou mírou selhání pacientů (~65 %).

Tento článek předkládá výsledky dvou studií, které byly provedeny s cílem získat přehled o chování žen při vyhledávání zdravotní péče a prozkoumat překážky moderní léčby neplodnosti. Předpokládalo se, že výsledky těchto studií přispějí k vývoji budoucích intervencí zaměřených na zlepšení poskytování moderních služeb v oblasti neplodnosti ženám z rozvojových komunit a kulturně odlišných skupin obyvatelstva. Obě studie kombinovaly kvalitativní a kvantitativní metodiku výzkumu. Kvalitativní přístup usnadnil vhled do složitého lidského chování a byl doplněn kvantitativními opatřeními.

Pacienti a metody

Studijní soubor kvalitativní studie tvořilo 30 žen, které se dostavily na kliniku neplodnosti ve fakultní nemocnici k prvnímu vyšetření (označované jako skupina A). Aby byl zajištěn studijní vzorek, který široce reprezentuje kulturně různorodou populaci, jíž tato klinika slouží, byly informátorky vybrány ze čtyř skupin žen: 12 černošských žen hovořících jazykem Xhosa, šest žen z muslimské komunity, šest barevných nebo bílých žen a šest pacientek, jejichž ekonomická situace znamenala, že byly klasifikovány jako ´soukromé pacientky´ (pacientky, které mají zdravotní pojištění nebo jejichž měsíční rodinný příjem přesahuje určitou úroveň) a za poskytnuté služby zaplatily vyšší poplatek. Analýza rozdílů mezi těmito čtyřmi skupinami populace nebyla cílem ani jedné z obou studií.

Kvalitativní metody byly použity pomocí polostrukturovaných hloubkových rozhovorů. Všechny rozhovory proběhly na naší klinice neplodnosti před tím, než se ženy setkaly s jakýmkoli členem lékařského týmu. Ženy vedly rozhovory samy, bez účasti svých partnerů. Všechny rozhovory vedla jedna vícejazyčná odborná sestra, která nebyla zapojena do služby a která byla vyškolena v hloubkových rozhovorech a poradenství. Rozhovory probíhaly v rodném jazyce žen (xhosa, angličtina nebo afrikánština) a byly nahrávány, přepisovány a překládány do angličtiny. Byl vypracován průvodce rozhovorem, který umožnil prozkoumat znalosti o lidské reprodukci, příčinách neplodnosti, zvyklostech při vyhledávání zdravotní péče a očekáváních od služby v oblasti neplodnosti. Další otázky se zaměřily na psychologické a sociální zkušenosti s neplodností. Tento článek představuje zjištění týkající se znalostí žen o reprodukčním zdraví a jejich chování při vyhledávání léčby. Údaje týkající se psychosociální zkušenosti s nedobrovolnou bezdětností jsou uvedeny samostatně (Dyer et al., 2002). Obsahová analýza byla použita pomocí kódování jednotlivých rozhovorů do společných témat.

V kvantitativní studii bylo postupně vybráno 120 žen při jejich první návštěvě kliniky neplodnosti (označované jako skupina B). Osobní rozhovory byly vedeny pomocí strukturovaného dotazníku, který zjišťoval informace o demografických údajích, porozumění a očekávání žen ohledně moderní léčby neplodnosti a jejich předchozích pokusech o získání léčby. Všechny dotazníky administrovala jedna vícejazyčná profesionální zdravotní sestra vyškolená ve výzkumných dovednostech. Ženy byly dotazovány samy a v jazyce, který si zvolily.

Všechny ženy v obou studiích získaly informovaný souhlas. Ženy byly ujištěny, že odmítnutí účasti nijak neovlivní jejich řízení. Studie byly schváleny etickou komisí University of Cape Town, Faculty of Health Sciences.

Výsledky

Demografické údaje

Ve skupině A byl průměrný věk dotazovaných žen 31,5 roku (rozmezí 21-41). Dvanáct žen prezentovalo primární neplodnost. Z 18 žen se sekundární neplodností bylo šest bez žijících dětí a pouze tři měly dítě v současném vztahu. Žádná z informátorek neměla více než jedno dítě. Dvacet šest žen bylo vdaných, dvě se právě vdávaly a dvě uvedly, že se mohou vdát až po početí. Průměrná doba trvání neplodnosti byla 4,8 roku (rozmezí 1-15). Průměrný věk žen ve skupině B byl 29,2 roku (rozmezí 21-40 let). Další demografické údaje skupiny B jsou shrnuty v tabulce I. Z 37 žen, které měly alespoň jedno dítě, jich 14 (37,8 %) nemělo v současném vztahu žádné dítě.

Všechny ženy, které byly osloveny pro kvalitativní studii, souhlasily s účastí. V kvantitativní studii bylo osloveno 126 žen, z nichž šest odmítlo do studie vstoupit. Dvě ženy uvedly, že na rozhovor nemají čas, jedna navrhla, že by měl být dotazován její manžel, protože se zdálo, že on je neplodným partnerem, a tři manželé zabránili účasti svých manželek.

Znalosti o lidské plodnosti

Učastnice skupiny A měly mizivé znalosti o základních principech lidské reprodukce. Několik žen uvedlo, že jejich jedinou znalostí bylo, že k početí je nutný pohlavní styk. Jiné vysvětlovaly, že ´něco se v těle ženy mísí´, ´pracuje uvnitř,… způsobuje mnoho změn´ a následně v těle vyroste dítě. Ženy popisovaly ´semena´, ´spermie´ a ´vajíčka a spermie´, které se ´mísily´. Většina žen si byla vědoma svých omezených znalostí a mnohé uvedly, že by chtěly vědět více. Pouze dvě z 30 dotazovaných žen se zmínily o vejcovodech jako o místě oplodnění a průchodu, kterým se vajíčko pohybuje. Žádná z účastnic nedokázala jednoduše shrnout biologické události vedoucí k početí. Ze dvou důvodů nebyly v kvantitativní studii přehodnoceny znalosti žen o plodnosti a příčinách neplodnosti. Za prvé, nedostatečné znalosti byly konzistentním zjištěním ve skupině A. Za druhé, výzkumníci považovali kvalitativní přístup za vhodnější pro získání vhledu do znalostí žen o reprodukčním zdraví ve srovnání s kvantitativním přístupem.

Znalosti o příčinách neplodnosti

Přibližně polovina informantek uvedla, že neví, co může být příčinou neplodnosti (skupina A). I přes konstatování této neznalosti se většina žen pokoušela svou nedobrovolnou bezdětnost vysvětlit. Mezi častá vysvětlení patřil pojem ´zablokované vejcovody´, ´slabé spermie´, abnormální menstruace a dříve používané metody plánování rodičovství. Někdy tato vysvětlení vycházela z lékařské diagnózy, která byla pacientce stanovena, jako v případě pacientky, která měla oboustranné mimoděložní těhotenství. Častěji si však pacienti vytvořili vlastní konstrukce. Jak uvedla jedna z informátorek: Někdy jsem cítila, že mám ucpané vejcovody. Měla jsem bolesti. Cítila jsem, že kanál, kterým putuje krev, je malý, protože je bolestivý“. Několik žen spojovalo zablokování vejcovodů s předchozím užíváním hormonální antikoncepce. Skutečnost, že lékařské informace často nedokázaly objasnit skutečnou příčinu neplodnosti, dokládá následující vyprávění: ,,Když byl malý, když mu byly tři roky, hrál si se svým bratrem-dvojčetem. Hráli si na posteli, a tak upadl a narazil si varlata do těla. Musel podstoupit operaci, aby je stáhl zpátky dolů. Teď nám lékaři říkají, že jsou nedostatečně vyvinutá. Klinická diagnóza zněla nesestouplé varle – u pacienta byl drobný pád interpretován jako příčina neplodnosti. V důsledku toho si matka manžela vyčítá, že nezabránila nehodě.

Mnoho žen se obávalo ´zašpiněné dělohy´. Ženy přicházely v naději, že budou ´vyčištěny´ buď pomocí léků, nebo ´škrábáním dělohy´ (dilatace a kyretáž). Jedna žena se cítila uklidněna normálním stěrem z papily. Vysvětlila, že to znamená, že „ústí dělohy je otevřené“, a tudíž je schopna otěhotnět. Byla uvedena celá řada dalších možných vysvětlení. Ženy hledaly důvody ve svém životě, které by mohly vysvětlit jejich nedobrovolnou bezdětnost. Patřily mezi ně mimo jiné sexuální techniky, náhodné zdravotní potíže (např. epilepsie), zneužívání alkoholu a náboženské důvody. ´Možná jsem potrestaná za to, že jsem měla sex před svatbou´, uvedla jedna žena. Téměř polovina černošek považovala za možnou příčinu bezdětnosti zlé duchy nebo čarodějnictví.

Očekávání žen od služby neplodnosti

Všech žen jsme se ptali, jaká očekávání mají od kliniky neplodnosti. V obou studiích se odpovědi na tyto otázky soustředily kolem tří otázek: Naděje na početí dítěte, naděje na získání informací a nejistota, tj. že neví, co může očekávat. Přibližně třetina žen ve skupině A vyjádřila vysoké očekávání úspěchu. Tyto ženy byly přesvědčeny, že klinika bude schopna vyřešit jejich neplodnost, a často se cítily ´zvědavé´ a ´vzrušené´. Někdy byla tato očekávání nerealistická, zejména pokud jde o dobu do početí. Nejedna informantka vyjádřila naději, že z kliniky odejde těhotná již po první návštěvě. Téměř polovina žen ve skupině A vyjádřila nejistotu a ambivalenci. Ženy často uváděly, že nevědí, co mají očekávat. Některé ženy vyjádřily pochybnosti o tom, zda je klinika schopna nebo ochotna jim pomoci. Není divu, že tyto ženy často pociťovaly úzkost. ´Měla jsem strach, úzkost, co se mnou bude?“ řekla nám jedna informátorka. U některých párů se zdálo, že nejistota vytváří překážku: ,,Požádala jsem manžela…, ale nechtěl přijít. Asi se stydí přijít. On vlastně neví, co se od něj očekává.“

Tyto výsledky potvrdila i kvantitativní analýza, v níž se 54 účastníků (45 %) domnívalo, že návštěvou kliniky určitě otěhotní, 55 (45,8 %) si myslelo, že by mohli otěhotnět, a 11 (9 %) uvedlo, že ´neví´. Očekávání žen ohledně délky léčby neplodnosti jsou uvedena v tabulce II. Pouze 11 účastnic očekávalo, že léčba bude trvat >1 rok.

Důležitost informací se projevila zejména ve skupině A. Pro 10 žen se zdála být nejdůležitějším aspektem jejich první návštěvy kliniky. Tyto ženy se obávaly nedostatku znalostí a toho, že nevědí, zda, kdy a jak mohou otěhotnět. Jedna z informátorek se ptala: ,,Odpoví mi lékař na všechny otázky?“. Jiná žena řekla: ,,Potřebuji nějaké odpovědi a nějaká fakta, jestli mohu mít děti, nebo ne. Nečekám žádné zázraky, jen potřebuji nějaké odpovědi.“

Když byly ženy podrobněji dotazovány na různé aspekty léčby neplodnosti (např. na vyšetření, léčbu a náklady), ukázalo se, že většina pacientek v obou skupinách neví, co může očekávat. Mezi kvalitativními a kvantitativními údaji byla shoda. Mnoho žen zdůrazňovalo, že chtějí být ´vyšetřeny´ a ´řádně vyšetřeny´, ale měly málo dalších informací o tom, co to bude obnášet. ´Musí nás vyšetřit a udělat nás plodnými…´. (způsobem), který se naučili“, vysvětlila jedna z informátorek (skupina A). Několik žen chtělo být ´vyčištěno´ a jiné očekávaly, že dostanou léky nebo nějakou formu léčby, aby manželovo sperma bylo ´silnější´. Několik žen získalo informace (prostřednictvím televize, rádia, přátel nebo laických časopisů) o moderní léčbě neplodnosti, kvalitativní studie však ukázala, že tyto znalosti byly často neúplné a zkreslené. Následující popisy se pravděpodobně týkají umělého oplodnění spermatem dárce, umělého oplodnění spermatem manžela a IVF: „Možná jsem plodná a on ne a pak vezmou sperma jiného muže, pokud nejsem, pak vezmou sperma jiné ženy“; „Vezmou manželovo, jak se to jmenuje, a vloží ho do ženy a ono to projde a žena otěhotní“; „Vím, že berou krev, on musí dát své sperma. Vezmou mi vajíčko, smíchají ho se spermatem a pak ho zmrazí. Pak musím přijít já a vrazit to tam jehlou. Potom musím vidět, co se stane, jestli otěhotním, nebo ne.“

Podobné koncepty se objevily po kvantitativní analýze chápání moderní léčby neplodnosti ženami (tabulka III). Patřil k nim koncept nutnosti vyšetření (´kontroly´) a léčby ´podle potřeby´, koncept vyžadující ´očištění´, požadavek na specifickou léčbu neplodnosti (tj. techniky umělé reprodukce nebo zrušení tubární sterilizace) a skupina žen, které neměly vůbec žádnou zjevnou představu o tom, jaká léčba by jim mohla být nabídnuta.

Motivace k léčbě

Jelikož se mělo za to, že kvalitativní přístup nabízí lepší vhled do motivace žen k léčbě, nebyly shromažďovány žádné kvantitativní údaje. Většina informantek byla vysoce motivovaná. Navzdory zjevnému nedostatku znalostí o tom, co bude léčba obnášet, ženy uvedly, že jsou připraveny „udělat cokoli“, „udělat cokoli“ a „podstoupit celou cestu“. U některých žen se tato ochota vyhovět zdála být bezpodmínečná. Tyto ženy byly připraveny podstoupit léčbu na jakkoli dlouhou dobu a bez otázek uhradit náklady. „Udělám cokoli. Bez ohledu na to, kolik to bude stát. Udělám vše, co je v mých silách. Některé ženy měly finanční obavy, ale snažily se je překonat: „Budu šetřit, věřte mi, že budu šetřit,“ slíbila jedna žena. ´Nevím, jestli mi nemocnice pomůže, protože mi chybí finance… Udělám si plán, jsem si jistá, že si ho udělám… protože zoufale toužím po dítěti,‘ sdělila nám jiná. U několika dalších informátorek bylo dodržování plánu spojeno s očekáváním, že nakonec počnou dítě: „Udělám, co musím, hlavně že budu mít dítě.“

Malá skupina žen přišla na léčbu, aby potěšila své manžely. Tyto ženy vykazovaly stejnou úroveň motivace jako většina ostatních informátorek. `Zkouším, co se dá dělat. Nechci, aby na mě jednoho dne ukázal prstem a řekl, že ses ani nepokusila zjistit, jestli můžeme mít děti. Proto chodím od doktora k doktorovi,“ vysvětlila jedna z informátorek.

Výhrady k léčbě vyjádřilo jen velmi málo žen. Měly pocit, že by po určité době mohly ztratit trpělivost, i když tato doba se mohla protáhnout na rok nebo dva. Pouze jedna žena jasně uvedla, že pokud by musela čekat dlouhou dobu nebo platit hodně peněz, pak by raději zůstala bez dítěte. Tato žena již měla zdravého syna ze svého současného vztahu.

Dostupnost zdravotní péče

Všechny ženy v obou studiích se aktivně snažily získat přístup k lékařské péči. Podle výsledků kvalitativní studie se zdá, že ženy téměř ve všech případech převzaly iniciativu k přístupu k moderní zdravotní péči, ačkoli několik manželů ´přišlo´ k lékaři nebo dokonce podstoupilo nějaké klinické vyšetření. Většina žen vyhledala lékařskou pomoc v prostředí, které dobře znala: na místní klinice, u `soukromých lékařů` (praktických lékařů) nebo gynekologů. Jen velmi málo žen se snažilo získat informace o lékařích nebo klinikách se speciální odborností a podle toho si pak zařídily doporučení (skupina A).

Rozhovory ve skupině A ukázaly, že ženy měly se zdravotnickým systémem různé zkušenosti. Všem šesti soukromým pacientkám a jedné nesoukromé pacientce byla dříve poskytnuta odborná péče o neplodnost v soukromém zdravotnictví. Důvody, proč tyto ženy nyní navštívily státní nemocnici, zahrnovaly zklamání z předchozí léčby, úspěšnou léčbu kamarádky v našem zařízení, finanční omezení a doporučení specialisty k dalšímu řešení neplodnosti. Několik žen k nám bylo odesláno po vhodné léčbě soukromým praktickým lékařem nebo pracovníkem primární zdravotní péče. Mnoho dalších informantů se však setkalo s překážkami, z nichž nejčastější byla neefektivní primární péče, zejména ve veřejném zdravotnictví. Několika ženám bylo řečeno, že „jejich děloha je špinavá“, a dostaly „tablety na čištění“. Jiné byly informovány, že nic není „špatně“ nebo že těhotenství nastane „přirozeně“. Některé ženy uvedly, že nikdy nebyly vyšetřeny, a kritizovaly lékaře za to, co považovaly za nedostatečnou péči. Jak uvedla jedna z informátorek: „Problém je v tom, že lékaři říkají, že k otěhotnění dojde samo od sebe. Neprovádějí fyzikální vyšetření, jen si se mnou promluví, zapíší to a řeknou mi, abych si šla do lékárny pro prášky…“. Víte, když chcete dítě… co může udělat lék proti bolesti? Jedna žena poté, co deset let chodila k lékařům, aniž by byla stanovena diagnóza, šla k tradičnímu léčiteli, protože si myslela, že ďábelský duch skrývá problém před lékaři. Většina žen vytrvala – často po několik let – ve snaze získat pomoc tím, že chodila k „jiným lékařům“ a hledala „jiné rady“. Jen velmi málo žen uvedlo, že nastal okamžik, kdy to ´prostě vzdaly´ a ´měly dost´.

Kvantitativní analýza tato zjištění do značné míry potvrdila. Více než 25 % studované populace se snažilo získat pomoc po dobu >5 let (tabulka IV). Dvacet jedna procent žen se pokusilo získat pomoc z jiných zdrojů než od lékařů (tabulka V). S cílem posoudit, zda doprava na kliniku pro léčbu neplodnosti představuje možnou překážku léčby, byly ženy dotazovány na jejich dopravu do nemocnice Groote Schuur. Žádná z pacientek nebydlela v docházkové vzdálenosti a většina byla odkázána na veřejnou dopravu (82 %). Většina pacientek uvedla, že se do nemocnice dostanou do 1 h jízdy. Všechny účastnice kromě jedné neměly obavy o dopravu, i když návštěvy kliniky vyžadovaly pravidelně.

Využívání tradiční zdravotní péče

Několik žen (zejména černošky) se radilo s tradičním léčitelem (16,6 % skupiny B). Polostrukturované rozhovory s ženami ze skupiny A nabídly určitou úroveň vhledu do tradiční zdravotní péče. Tyto ženy většinou dostaly nějaké „bylinky“ nebo „léky“, které měly vypít, aby se „očistily“. Jiné vyprávěly, že je očarovala žárlivá žena (předchozí přítelkyně nebo tchyně). Jak vysvětlil jeden z informátorů: „Šli jsme k šamanovi a on mi vysvětlil, že mě očarovala jiná žena z domu. Když se s ním (manželem) vyspím … všechno vyjde najevo“. Jiné ženě bylo sděleno, že je posedlá předky a že se bude muset stát tradiční léčitelkou. Již byla zmíněna žena, která se obávala, že čarodějnictví brání lékařům najít příčinu její bezdětnosti.

Diskuse

Plánovači veřejného zdraví si uvědomují, že je důležité být informován o znalostech a představách, které mají lidé o zdraví a nemoci, o příčinách nemocí a možných lécích. Zejména v nezápadních zemích se místní vysvětlení a pojetí zdraví a nemoci mohou lišit od formálního biomedicínského modelu zdraví, který je základem moderní lékařské péče v rozvojovém i průmyslovém světě (Atkinson a Farias, 1995). Výsledky našich studií tyto rozdíly jasně odrážejí.

Naše zjištění poukazují na několik důležitých faktorů, které pravděpodobně ovlivňují reakce žen na léčbu neplodnosti. Kardinálním faktorem bylo množství a kvalita informací, které měly pacientky k dispozici. Naše výsledky ukazují, že ženy neměly v podstatě žádné znalosti o základních principech lidské reprodukce. Stejně tak většina žen měla špatné znalosti o možných příčinách neplodnosti. Kvalitativní aspekt našich studií navíc poukázal na častý rozpor mezi biomedicínskými informacemi poskytovanými pacientkami a jejich osobním pojetím těchto informací. Jinými slovy, představa, kterou mohou mít ženy o ucpání vejcovodů, se může lišit od moderního lékařského myšlení. Zdravotničtí pracovníci by si měli být vědomi úrovně znalostí svých pacientek a rozdílů mezi biomedicínským a laickým pojetím. Tyto rozdíly jsou obzvláště důležité, protože ovlivňují postupy při vyhledávání zdravotní péče (Atkinson a Farias, 1995). Nejvýraznější odchylkou od moderního biomedicínského modelu v této studii byla víra v čarodějnictví a návštěvy tradičního léčitele, což však nutně neznamenalo konflikt mezi moderní a tradiční zdravotní péčí, protože několik žen se snažilo vyhledat pomoc v obou sektorech.

Ženám také chyběly informace o moderní léčbě neplodnosti. Takový nedostatek informací pravděpodobně způsobuje nebo přispívá k úzkosti, která sama o sobě může vytvářet překážku pro léčbu. Skutečnost, že mnoho žen vyjádřilo potřebu informací, byla důležitým zjištěním naší studie. Ukazuje, že zejména v rozvojových zemích musí léčba neplodnosti zahrnovat informace, zdravotní osvětu a poradenství. Výsledky naší studie naznačují, že takové intervence pravděpodobně pomohou ženám v přístupu k účinné lékařské péči, dodržování léčby a vyrovnání se s bezdětností. Bohužel veřejné zdravotnické služby v této zemi běžně odmítají neplodné klientky bez poradenství nebo vyšetření, protože jim chybí prostředky na léčbu neplodnosti.

Naše výsledky jsou v souladu s několika dalšími studiemi provedenými v afrických zemích. Nedávný přehled (Bambra, 1999) o současném stavu reprodukčního chování v Africe zdůraznil nedostatek odpovídajících znalostí o sexualitě a reprodukčním zdraví, zejména u žen. Mělo se za to, že nízká úroveň vzdělání a gramotnosti v Africe tento problém ještě umocňuje, protože vytváří překážky pro osvětové kampaně o reprodukčním zdraví (Bambra, 1999). Po analýze zátěže onemocnění reprodukčních orgánů u venkovských žen v Gambii došli Walraven a kol. k závěru, že je naléhavě nutné zvýšit znalosti komunity o reprodukčním zdraví a onemocnění (Walraven a kol., 2001). Studie provedená v Mosambiku ukázala, že vysvětlení neplodných žen, které mohly uvést pro svou bezdětnost, pocházelo častěji od tradičních léčitelů než z nemocnic (Gerrits, 1997). V další zprávě z Gambie se uvádí, že ženy trpící nedobrovolnou bezdětností většinou nevěděly o příčinách neplodnosti (Sundby, 1997).

Informace jsou nezbytné, protože jsou základem pro léčbu i prevenci. Tyto informace musí být podávány citlivým způsobem. Musí brát na vědomí existující koncepty i obavy žen týkající se příčin jejich neplodnosti. Naše studie nabízí vhled do těchto koncepcí a obav. Složitá lékařská terminologie, která vychází z předpokladu, že klientka je obeznámena s biomedicínskými principy lidské reprodukce, může spíše odradit než podpořit návštěvu kliniky. Zdravotničtí pracovníci si musí být vědomi, že se pohybují v oblasti citlivých osobních zkušeností, které jsou v afrických kulturách často považovány za soukromé (Bambra, 1999).

Ženy aktivně hledaly řešení svého problému a často projevovaly velkou vytrvalost ve snaze získat přístup k pomoci. Vzhledem k nedostatečným znalostem o moderních možnostech léčby a o tom, jak se k nim dostat, byly ženy závislé zejména na schopnostech jednotlivých lékařů, pokud jde o řízení a doporučování. Naše výsledky naznačují možnou potřebu zlepšení managementu neplodnosti na úrovni primární péče, zejména v sektoru veřejného zdravotnictví. Skutečnost, že >25 % žen ve skupině B se snažilo získat přístup k léčbě neplodnosti po dobu >5 let, je třeba vnímat se znepokojením. V současné době probíhá následná studie, jejímž cílem je vyhodnotit překážky bránící účinné léčbě v rámci primární péče a vypracovat pokyny pro léčbu. Byla prokázána hodnota klinických pokynů pro zlepšení managementu primární péče o neplodné páry (Emslie et al., 1993). Moderní služby v oblasti neplodnosti musí brát na vědomí také alternativní léčebná zařízení, a to jak lékařská, tak nelékařská. Několik žen v naší studii využilo tradiční zdravotní péči. Význam tradičních léčitelů při řešení nedobrovolné bezdětnosti byl zdůrazněn i v jiných studiích. V Mosambiku navštěvovaly bezdětné ženy tradiční léčitele častěji a podnikaly za tímto účelem delší cesty a platily více peněz než za přístup k moderní zdravotní péči (Gerrits, 1997). Sundby studoval tradiční a moderní zdravotní péči o neplodnost v Gambii a zdůraznil potřebu spolupráce mezi moderními a tradičními léčiteli (Sundby, 1997). To by usnadnilo odesílání neplodných klientek do formálního zdravotnického systému, zatímco duchovní a kulturní potřeby by mohly být řešeny prostřednictvím alternativních struktur péče.

Převážná většina žen v této studii byla vysoce motivována podstoupit léčbu neplodnosti. Ochota ´udělat cokoli´, aniž by věděly, co to může obnášet, pravděpodobně odráží situaci mnoha žen ze znevýhodněných komunit. Často se ocitají v pasti stavu, který vyvolává společenský nesouhlas, který si nedokážou vysvětlit a pro který nemají řešení. Psychologické a sociální důsledky neplodnosti byly ve vyspělých zemích rozsáhle studovány. Mnohem méně pozornosti bylo věnováno zkušenostem žen s neplodností v rozvojovém světě. Těch několik málo zpráv, které existují, poukazuje na vysoký výskyt stigmatizace, ostrakizace, zneužívání a rozvodů neplodných žen v Africe (Bergstroem, 1992; Alemnji a Thomas, 1997; Sundby, 1997). Ženy v naší vlastní studii (skupina A) uváděly vysokou míru sociálního tlaku (S.J.Dyer, N.Abrahams, M.Hoffman a Z.M.van der Spuy, nepublikované údaje). V prostředí vysoce motivovaných klientek, které aktivně hledají řešení svých problémů, je třeba na nedostatečnou compliance s moderní léčbou neplodnosti, jakou jsme zažili na naší klinice, pohlížet s velkým znepokojením. Přestože tato studie identifikovala některé překážky v dodržování léčby, bude zapotřebí dalších studií, aby se zlepšilo poskytování stávajících zdravotnických zařízení mužům a ženám z afrických komunit.

Vzhledem k heterogennímu studovanému souboru se může zdát lákavé hledat rozdíly mezi jednotlivými skupinami žen, aby bylo možné zaměřit možné intervence. Cílem této studie je však zvýšit povědomí zdravotníků o potřebách žen z různých sociálních a kulturních prostředí. Obáváme se, že zařazování pacientek do ´kategorií´ bude tomuto procesu na škodu. Místo toho bychom měli hledat intervence, které jsou dostatečně citlivé a flexibilní, aby vyhovovaly všem skupinám žen z naší komunity. Vzhledem k historii Jihoafrické republiky je to v naší zemi obzvláště důležité.

Naše studie byla provedena mezi ženami, které se dostavily k léčbě neplodnosti a které souhlasily s účastí ve výzkumu. Je třeba dbát na to, aby naše zjištění nebyla extrapolována na všechny ženy trpící nedobrovolnou bezdětností. Tuto výhradu sdílíme s mnoha dalšími studiemi sociálních a psychologických korelátů neplodnosti, které obvykle čerpají dobrovolníky z klinik pro léčbu neplodnosti nebo svépomocných skupin (Greil, 1997). Je pravděpodobné, že ženy, které si nepřejí být dotazovány, a zejména ty, které nevyhledávají léčbu, se mohou ve svých zkušenostech lišit a budoucí výzkum by měl být zaměřen na tuto skupinu žen (Greil, 1997).

Závěrem lze říci, že tyto dvě studie provedené na neplodných ženách z kulturně rozmanité městské jihoafrické komunity poukázaly na určité faktory, které přispívají k prožívání neplodnosti žen a ovlivňují jejich interakce s moderními zdravotnickými zařízeními. Kombinace kvalitativní a kvantitativní výzkumné metodologie usnadnila pochopení složitého lidského chování a zkušeností a zároveň uplatnila některá kvantitativní opatření na naše výsledky. Tam, kde bylo možné provést srovnání s jinými studiemi z Afriky, byly zjištěny podobnosti. To pomáhá potvrdit zkušenosti neplodných žen v této části světa. Důležitým zjištěním naší studie byl nedostatek znalostí a potřeba informací. Naše výsledky naznačují potřebu zdravotní osvěty v rámci léčby neplodnosti i prevence. Zdá se, že tato potřeba má tak obrovský význam, že informace a poradenství jsou nezbytné i v případě, že léčba z důvodu nedostatku zdrojů nemůže být nabídnuta. Doporučuje se zavedení klinických pokynů s cílem zlepšit management primární péče a odesílání do terciární péče. Kulturní rozdíly ve zkušenostech s neplodností existují, ale zůstávají nedostatečně prozkoumané. Uznává se potřeba dalšího výzkumu zkušeností s neplodností, poskytování služeb v oblasti neplodnosti a role poskytovatele zdravotní péče (Greil, 1997). Nikde není tato potřeba větší než v rozvojovém světě, kde je postavení ženy často určováno jejím reprodukčním úspěchem.

Autorky děkují všem ženám, které se s námi podělily o své zkušenosti. Rádi bychom poděkovali Jeanette Bouverie, která provedla rozhovory a přepsala audionahrávky. Za financování projektu vděčíme Medical Research Council a Medical Faculty Research Committee of the University of Cape Town.

.