ÚVOD
Podle literatury má přibližně 5-15 % pacientů s transpozicí velkých tepen koronární tepny vycházející z jednoho aortálního sinu (CASS). Potíže, které to způsobuje při snaze přenést koronární tepny na neoaortu, aniž by došlo k jejich deformaci, znamenají, že taková anatomie je spojena se zvýšenými operačními riziky.1-5 Techniku přenosu je třeba individualizovat v závislosti na cévním uspořádání a vztahu mezi výchozím úsekem koronárních tepen a velkými cévami. Koronární tepny vycházející ze stejné aortální dutiny mohou mít jedno ostium (často označované jako „jedna koronární tepna“) nebo 2 nezávislá ostia. Obecně vycházejí z dutiny 2 (vpravo vzadu). Je běžné, že zvolená epikardiální trasa je neobvyklá a levá koronární tepna může mít intramurální trajektorii, což zvyšuje riziko jejího poranění.4 U CASS vycházející z jedné ostii mají koronární tepny společný kmen a všechny 3 probíhají po stejné straně aorty; obvykle žádná z nich neprobíhá mezi kořeny aorty a plicnice. To znamená, že je lze všechny přenést jako jeden knoflík pomocí techniky trap door s vynikajícími výsledky.6
Chirurgický přenos u pacientů se 2 samostatnými koronárními tepnami, které vycházejí z jedné dutiny, je složitější, protože jedna z tepen prochází mezi aortou a plicnicí, běžně s intramurální trajektorií. Koronární tepny tak procházejí po obou stranách kořene plicní tepny a brání chirurgické rotaci koronárního knoflíku pro jeho reimplantaci do neoarty. Pacienti s touto anatomií trpí vyšší mortalitou.4 V některých případech, pokud je vzdálenost mezi ostii dostatečná, lze koronární tepny oddělit, takže je lze reimplantovat nezávisle na sobě obvyklou technikou.7 V jiných případech nabízí technika aortokoronárního laloku vynikající výsledky, a to i u pacientů, u nichž je trajektorie levé věnčité tepny intramurální.6,8,9
METODY
Od roku 2001 podstoupili na oddělení kardiovaskulární chirurgie nemocnice Reina Sofía v Córdobě operaci 3 pacienti s transpozicí velkých tepen plus CASS, u nichž se projevily samostatné věnčité tepny. Tabulka 1 uvádí jejich předoperační a pooperační údaje. První pacient podstoupil samostatnou reimplantaci každé koronární tepny podle běžné techniky. U druhého a třetího pacienta byla použita technika aortokoronárního laloku.
Pro vytvoření aortokoronárního laloku byl počátek koronárních tepen vypreparován jako jeden široký knoflík, přičemž se zabránilo jakémukoli poškození levé koronární tepny po intramurální dráze. To vyžadovalo deinserci zadní komisury aortální chlopně. Pokud ústí intramurální koronární tepny vykazuje nějakou stenózu, měla by být korigována resekcí klínu tkáně ze stěny aorty, která tvoří okraj ústí, podle Meeho techniky.7 Horní část koronárního knoflíku byla přišita k přední zóně kořene neoaorty, aniž by došlo k rotaci koronárních tepen, a přední strana spojení byla rekonstruována perikardem (obrázek 1).
Obrázek 1. V případě, že je koronární knoflík přišit k přední zóně kořene neoaorty, je třeba provést jeho rekonstrukci. Chirurgická technika použitá u pacienta 3. A: příprava koronárního knoflíku k přišití k hornímu okraji neoaorty bez rotace nebo posunu koronárních tepen. Je vidět deinserční zóna aortální komisury a zesílení ústí levé koronární tepny. B: vzhled aortokoronárního laloku (šipka) po dokončení spojení s vlastním perikardem pacienta a jeho vztah ke kořeni plicní tepny. AD označuje přední sestupnou tepnu; Ao – aorta; Cx – cirkumflexní tepna; Pa – plicní tepna; RC – pravá koronární tepna.
VÝSLEDKY
U prvního pacienta, který měl jedno ostium pro DA-Cx a druhé pro CD (2LCx-R), bylo každé ostium přeneseno nezávisle na neoaortě. Pacient trpěl těžkou ischemickou komorovou dysfunkcí, která bránila odpojení mimotělního oběhu, přestože byl učiněn pokus o revaskularizaci levé koronární tepny pomocí mamárního bypassu.
U dalších 2 pacientů, kteří měli společné ostium pro CD-Cx a intramurální výstup DA (2L-CxR), byly koronární tepny přeneseny pomocí aortokoronárního laloku. Oba pacienti se vyvíjeli dobře. U jednoho pacienta, u něhož došlo k uzávěru komorového-septálního defektu, byla kvůli přetrvávající pooperační atrioventrikulární blokádě nutná implantace definitivního epikardiálního kardiostimulátoru DDD přes levou torakotomii. Pooperační a následné echokardiografické vyšetření těchto dvou pacientů prokázalo normální biventrikulární funkci a normální průtok v aortokoronárním spojení (obrázek 2). Nebylo prováděno žádné angiografické sledování.
Obrázek 2. Echografický obraz (transezofageální) aortokoronárního spojení mezi kořenem aorty a plicní tepnou (šipka) u pacienta 3. Pulzní dopplerovská analýza prokázala normální systolický průtok vycházející z aorty v aortokoronárním spoji.
DISKUSE
Hlavní příčinou časného úmrtí u pacientů, kteří podstoupili arteriální switch, je ischemie myokardu v důsledku technických problémů, které se vyskytly během koronární reimplantace. Původ koronárních tepen v jediné aortální dutině je důležitým rizikovým faktorem, a to i přes vývoj technik určených k řešení takových případů. Koronární tepny takových pacientů navíc běžně vedou neobvyklými epikardiálními cestami a mají intramurální trajektorie, což činí jejich přenos ještě rizikovější. Ačkoli v minulosti někteří autoři doporučovali léčit takové pacienty fyziologickou korekcí (atriální switch),10 nyní se uznává, že při použití správné techniky lze přenést všechny koronární tepny s přijatelným rizikem.11 Nicméně metaanalýza Pasqualiho a spol.4 ukazuje, že existence „jedné koronární tepny“ (poměr šancí = 2,9) a zejména „intramurální koronární tepny“ (OR = 6,5) přetrvávají jako rizikové faktory v posledních dvou desetiletích. Termín „intramurální koronární tepna“ zahrnuje jakýkoli vzorec, při kterém se koronární tepny kříží mezi velkými cévami, což jsme zde označili jako CASS.
Byla popsána řada technik reimplantace koronárních tepen u pacientů s CASS. U pacientů, u nichž původní průběhy koronárních tepen neleží na obou stranách kořene plicnice (při jediném ostiu), poskytuje vynikající výsledky technika trap door.6 Někteří autoři doporučují při reimplantaci koronárních tepen s jediným ostiem použít perikardiální záplaty.12 Pokud existují 2 nezávislé koronární tepny, jedna (obvykle levá) probíhá mezi aortou a plicní tepnou a běžně má intramurální trajektorii; tepny tedy procházejí po obou stranách kořene plicní tepny. V takových případech lze použít 2 techniky přenosu13:
– Oddělení koronárních tepen a jejich samostatný přenos podle běžné techniky
– Zachování uspořádání koronárních tepen, získání jediného knoflíku a vytvoření paraaortálního spojení buď přímo8 , nebo pomocí perikardiální záplaty (Quaegebeur JM, osobní sdělení, 1992)
Hlavním problémem oddělení koronárních knoflíků je nedostatek tkáně k sešití bez ponechání stenózy ostií. Ačkoli někteří autoři uvádějí dobré výsledky,7 jiní hlásí časté koronární komplikace, jak ukázal první z našich 3 pacientů.6
Při použití aortokoronárního laloku se zabrání rotaci aortálního knoflíku, který zahrnuje počátek 2 koronárních tepen, a tím se sníží riziko jejich deformace. Existuje však riziko komprese aortokoronárního spojení mezi aortou a plicní tepnou. Toto riziko je nízké, pokud jsou plicní tepny adekvátně mobilizovány, ale může být nutné posunout distální plicní anastomózu směrem k pravé nebo levé plicní tepně. Dalším důvodem k obavám při této technice je možnost retrakce nebo degenerace perikardiální záplaty bránící koronárnímu průtoku.
Byly popsány různé techniky udržení koronárních tepen in situ, zahrnující intrapulmonální tunel s perikardem spojující koronární ostia s „aorto-pulmonálním oknem „14 nebo prostřednictvím laloků aortální stěny, které vytvářejí aorto-koronární spojení v rámci neopulmonálního kořene.15-17 Zkušenosti s těmito technikami jsou však omezené.
Výsledky dosažené u současných pacientů léčených technikou aortokoronárního laloku byly uspokojivé, zatímco pacient, který podstoupil nezávislý převod koronárních tepen, zemřel v důsledku ischemie myokardu. Domníváme se tedy, že je bezpečnější přenášet samostatné koronární tepny, které vycházejí z jedné dutiny, pomocí jediného knoflíku, kromě výjimečných případů, kdy je mezi koronárními ostiemi dostatečná vzdálenost.
.