Je známo, že antigen HRP2 přetrvává v oběhu po léčebné kúře, což vedlo k domněnce, že RDT detekující HRP2 mají sníženou specificitu pro detekci aktivní malarické infekce v oblastech se středním až vysokým přenosem. Na druhou stranu pLDH se metabolizuje rychleji, a proto se očekává, že RDT detekující tento enzym budou po léčbě malárie rychleji negativní. Lákavou strategií pro odlišení proběhlých, léčených infekcí od současných infekcí je proto použití kombinovaných RDT detekujících HRP2 a pan nebo RDT, které obsahují samostatné testovací proužky HRP2 a Pf-pLDH. Ačkoli tento přístup zpočátku zní rozumně za okolností, kdy došlo k nedávné infekci , jeho obecné použití pro klinický management případů horečky je předmětem diskuse. Hawkes a kol. dospěli k závěru, že požadavek pozitivity obou pásů HRP2 a pLDH v kombinovaném RDT může zlepšit diagnostickou specifičnost malárie falciparum v podmínkách subsaharské Afriky tím, že vyloučí falešně pozitivní výsledky HRP2 v důsledku přetrvávající antigenemie. K tomuto závěru se dospělo po porovnání výsledků RDT s mikroskopií u vzorku dětí mladších pěti let hospitalizovaných pro horečnaté onemocnění. Zatímco tento návrh může být vhodný pro výběr jedinců do klinických studií, jeho rozšíření na klinickou diagnostiku nebo léčbu je sporné, protože tento závěr vychází z předpokladu, že všechny RDT, které jsou HRP2 pozitivní, ale pLDH negativní, představují perzistující antigenemii. Základem tohoto předpokladu je předpoklad, že všechny probíhající infekce vedou k pozitivním výsledkům jak v pásmu HRP2, tak v pásmu pLDH RDT, což je tvrzení, které dosud nebylo systematicky testováno u více RDT produktů.
Pro řešení této mezery analyzovala tato studie údaje získané během programu testování produktů WHO-FIND pro RDT na malárii se zvláštním zaměřením na reaktivitu jednotlivých testovacích pásů u 18 kombinovaných RDT na malárii, které splňují současná doporučená kritéria WHO pro nákup. Sedmnáct z těchto produktů používalo PfHPR2 pro detekci P. falciparum. Během testování produktů WHO-FIND bylo těchto 18 produktů schopno konzistentně detekovat >75 % vzorků divokého typu P. falciparum a P. vivax při ředění 200 parazitů/μl s nízkou mírou falešné pozitivity nebo nesprávné identifikace druhu. Ačkoli se tato studie zaměřila na detekci P. falciparum, RDT vybrané pro zahrnutí do této analýzy byly záměrně omezeny na ty, které splňovaly kritéria pro detekci P. falciparum i P. vivax, aby bylo zajištěno, že pásy pan-testu fungují dobře při interpretaci podle pokynů výrobce. Tím byla odstraněna možnost, že výsledky pozorované v této studii byly způsobeny nefunkčním pan-bandem.
Výsledky současné analýzy ukazují, že existuje rozdíl v citlivosti testovacích bandů detekujících HRP2 a pan-pLDH testovacích bandů při detekci aktivní infekce. Při nízkých hustotách parazitů bylo zjištěno, že pásek detekující HRP2 vrátil pozitivní výsledek při absenci pozitivního pan-pLDH pásku ve více než 40 % pozitivních testů, přičemž toto procento bylo specifické pro daný produkt. Tento trend byl méně zřejmý při vyšších hustotách parazitů, kdy byly pozitivní oba pásy současně. Tento výsledek odpovídá výsledku, který byl dříve zaznamenán u produktu SD BIOLINE Malaria Ag P.f/Pan (katalogové číslo 05FK60, Standard Diagnostics Inc., Jižní Korea), kde se podíl testů pozitivních na oba pásy HPRP2 a pLDH postupně zvyšoval s hustotou parazitů z 6,7 % při <100 parazitů/μl na 98,5 % při >1000 parazitů/μl . Podobné vzorce byly zaznamenány také u produktu SD Malaria Antigen P.f (katalogové číslo 05FK90, Standard Diagnostics Inc. South Korea) .
Analýza také odhalila, že i když byly pozitivní oba pásy pan i P. falciparum, intenzita pásu pan byla obecně nižší než pás Pf, bez ohledu na hustotu parazitů. Při nižší hustotě parazitů 200 parazitů/μl mělo 65 % pozitivních pan pásů intenzitu 1. Tento podíl se snížil na 16 %, když vzorky obsahovaly 2 000 nebo 5 000 parazitů/μl. I když je tedy pan-pruh pozitivní, je často slabý. Testování RDT prováděné pro program testování produktů WHO-FIND probíhá v CDC za ideálních podmínek, což napomáhá identifikaci těchto slabě pozitivních výsledků. Slabé proužky jsou však často obtížně viditelné a mohou je přehlédnout zdravotničtí pracovníci pracující za zhoršených světelných podmínek nebo se sníženou ostrostí zraku . To by nadhodnotilo podíl RDT s pozitivním pásem HRP2 a negativním pan pásem.
Existuje několik možných důvodů pro pozorované rozdíly v pozitivitě a intenzitě pásů HRP2 Pf ve srovnání s pan pásy pLDH. Za prvé, relativní množství HRP2 a pLDH se může v rámci parazitů lišit. Vzorky použité v rámci této studie měly široké, ale podobné rozmezí koncentrací HRP2 a pLDH a mezi koncentracemi obou antigenů existovala významná pozitivní korelace. Nezdá se tedy, že by hrubé rozdíly v koncentraci antigenu byly příčinou rozdílné účinnosti testovacích pásů proti P. falciparum.
Druhá možná příčina souvisí s rozdíly v aviditě antigenu pro vazbu protilátek vázaných na testovací linky RDT. Současné výsledky ukazují, že k získání pozitivního proužku HRP2 ve více než 95 % testů je zapotřebí přibližně 4 ng/ml HRP2, zatímco u pan-pLDH je to více než 45 ng/ml. Tento rozdíl v koncentraci odpovídá tomu, že antigen HRP2 má díky své opakované struktuře více vazebných epitopů ve srovnání s pLDH, který má jediný epitop. Lee a kol. uvádějí, že nejčastější motivy HPR2 se vyskytují v sekvenci HRP2 s frekvencí 8-25 v závislosti na motivu a specifické sekvenci. Tato frekvence přibližně odpovídá zde pozorovaným rozdílům v prahové koncentraci. Zdá se tedy, že rozdíl v aviditě vazby protilátek mezi HRP2 a pLDH může být příčinou rozdílů v citlivosti příslušných testovacích pásů. Je nepravděpodobné, že by uspořádání pásů na proužku bylo příčinou snížené výkonnosti pásů pan-testu, protože u všech testů kromě dvou zahrnutých do této analýzy je pás pan-testu nejdále od počátku a tato poloha je výhodná, protože rychlost toku, při níž analyt prochází záchytnou linkou činidla, je pomalejší; a efektivní koncentrace analytu ve vzorku je vyšší .
Bylo provedeno mnoho studií k posouzení výkonnosti specifických RDT na malárii v různých podmínkách . Jen málo z nich však přímo srovnávalo RDT detekující HRP2 s RDT detekujícími pLDH a zkoumalo možné důvody rozdílů u obou typů testů. Longitudinální studie v Ugandě zjistila, že RDT detekující HRP2 poskytují lepší detekci parazitů při nízké hustotě ve srovnání s RDT detekujícími pLDH, ale mají nižší specificitu v důsledku pomalejšího odstraňování HRP2 antigenů z krevního oběhu . Byly také pozorovány rozdíly ve výkonnosti mezi regiony s různou intenzitou přenosu a tento rozdíl byl přisuzován lepší schopnosti RDT detekujících HRP2 oproti RDT detekujícím pLDH detekovat subpatentní parazitémie . Tyto výsledky, ačkoli byly získány porovnáním různých RDT, které oba detekují P. falciparum, se zdají být relevantní pro kombinované testy s protilátkami proti těmto dvěma antigenům. Bylo by možné rozlišit mezi přetrvávající HRP2 antigenémií a životaschopnou falciparum parazitémií v daném vzorku krve porovnáním výsledků RDT na bázi HRP2 se samostatným, stejně dobře fungujícím RDT obsahujícím falciparum pLDH pás, ale to není reálný návrh pro použití v terénu.
Zůstává tedy problém, jak klinicky postupovat u horečnatého pacienta s anamnézou nedávné antimalarické léčby, u kterého se vrátí pozitivní pás HRP2, ale negativní pás pLDH při kombinovaném RDT. To může být důsledkem přetrvávající antigenemie nebo opětovné malarické infekce či rekurence (selhání léčby). Selhání léčby může být důsledkem rezistence na lék nebo nedostatečné expozice léku v důsledku neoptimálního dávkování, špatné adherence, zvracení, neobvyklé farmakokinetiky u jednotlivce nebo nestandardních léků. Z anamnézy pacienta je důležité zjistit, zda předchozí léčbu vyzvracel nebo zda nedokončil celou léčbu. Tyto případy je třeba znovu léčit kombinovanou léčbou artemisinem (ACT), která je v dané oblasti doporučována jako léčba první volby.
Pokud z anamnézy pacienta vyplývá, že užil celý a správně dávkovaný léčebný cyklus, možnost skutečného selhání léčby lze vyloučit pouze odesláním pacienta na pracoviště s kvalitní mikroskopií. Odeslání může být v každém případě nezbytné pro získání léčby druhé linie. U jednotlivých pacientů nemusí být možné rozlišit rekurenci od opětovné infekce, ačkoli nedostatečné vymizení horečky a parazitémie (při mikroskopii) nebo jejich opětovný výskyt během čtyř týdnů léčby se považují za selhání léčby aktuálně doporučovanou ACT. V těchto případech je doporučenou léčbou druhé volby alternativní ACT, o níž je známo, že je v dané oblasti účinná. Kromě výše uvedených pokynů by měl poskytovatel zdravotní péče ve všech případech vždy zvážit jiné diagnózy a pečlivě sledovat klinickou odpověď.
Návrat horečky a parazitémie po více než čtyřech týdnech po léčbě může být způsoben buď rekurencí, nebo novou infekcí. Rozlišení lze provést pouze genotypizací parazitů z původní a recidivující infekce. Vzhledem k tomu, že genotypizace parazitů se při léčbě pacientů rutinně nepoužívá, pak by všechny předpokládané neúspěchy léčby po čtyřech týdnech počáteční léčby měly být považovány za nové infekce a měly by být léčeny první linií ACT.
Výsledky této studie nakonec jasně ukazují, že v prostředí aktivní (neléčené) malarické infekce je běžné, že kombinované testy HRP2/pan-pLDH vracejí pozitivní pás HRP2 v kombinaci s negativním pásem pan-pLDH při nízkých hustotách parazitů, a pokud jsou oba pásy pozitivní, často je pan-pás slabý i při hustotách 2 000 parazitů/μl. Proto by bylo nebezpečné interpretovat přítomnost pruhu HRP2 při nepřítomnosti pan-pruhu jako způsobenou pouze přetrvávající antigenemií v klinickém prostředí. Teprve až se zlepší citlivost pan-pruhu detekujícího pLDH tak, aby měl srovnatelnou reaktivitu jako pás HRP2 pro detekci P. falciparum, bude možné s jistotou přisoudit přetrvávající antigenemii jako příčinu HRP2 pozitivních, pan-negativních výsledků RDT.
.