Genetické poradenství (hodnocení rizika rakoviny, CRA)
Genetické poradenství je proces, který pomáhá lidem pochopit a přizpůsobit se lékařským, psychologickým a rodinným důsledkům genetického podílu na onemocnění. Tento proces v sobě integruje: (I) interpretaci rodinné a zdravotní anamnézy s cílem posoudit pravděpodobnost výskytu nebo opakování onemocnění a (II) vzdělávání o dědičnosti, testování, léčbě, prevenci, zdrojích a výzkumu a poradenství na podporu informované volby a adaptace na riziko nebo stav (21).
CRA je specializovanou oblastí genetického poradenství a je nedílnou součástí péče a prevence rakoviny v moderním systému zdravotní péče. CRA je proces získávání rodinné anamnézy, podrobné lékařské a chirurgické anamnézy, psychosociálního posouzení, poradenství ohledně rizik, vzdělávání ohledně preventivních opatření a přirozené historie onemocnění, diskuse o genetickém testování a informovaného souhlasu. Pokyny pro nabízení CRA jsou dokumentovány stanovisky předních zdravotnických organizací, jako jsou The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), American Society of Clinical Oncology (ASCO), American College of Gastroenterology, National Society of Genetic Counselors (NSGC) a Collaborative Group of the Americas on Inherited Colorectal Cancer (CGA-ICC) (22,23). Pokyny pro klinickou praxi NCCN 2014 obsahují pokyny pro léčbu vysoce rizikových pacientů s dědičnou predispozicí k rakovině. Kromě toho: „Dědičná dědičná dispozice pro dědičně podmíněné onemocnění je v souladu se zákonem č: „u všech jedinců s CRC by mělo být zváženo posouzení rizika se shromážděním rodinné anamnézy“ (24). Screening a genetické testování predispozic přinesly nové možnosti spolu s obavami z rozvoje onemocnění. Vzhledem ke komplexní povaze genetického testování nádorových onemocnění doporučují NCCN, ASCO, American College of Physicians a American College of Medical Genetics předtestové a potestové genetické poradenství.
Qureshi et al. poznamenávají, že rodinná anamnéza je základní složkou zdravotních informací, a proto by všichni lékaři primární péče měli mít jako základní dovednost schopnost odebrat adekvátní a přesnou rodinnou anamnézu, i když pro prostředí primární péče bylo vyvinuto a vyhodnoceno jen málo dotazníků (25). Dále jen málo dotazníků „…bylo porovnáno buď se zlatým standardem (genetický rozhovor), nebo se současnou „standardní praxí“ v primární péči (rodinná anamnéza zaznamenaná v kartách)…“. Omezené důkazy, které závisí na extrapolaci ze studií v jiných prostředích, než je primární péče, naznačují, že systematické dotazníky mohou významně zlepšit informace o zdravotním stavu rodiny shromážděné v rámci současné praxe primární péče.
Ačkoli výše uvedené je nezbytné pro shromažďování údajů při hledání předpokládané diagnózy, pacienti s vysokým rizikem budou mít obrovský prospěch z toho, že je vyhodnotí znalý lékař, genetický poradce a/nebo centrum genetické odbornosti. Hampel a kol. se zabývají rozhodováním o konzultaci v oblasti genetiky nádorových onemocnění, přičemž částečně vycházejí z kritérií konsenzuálních prohlášení, jako jsou prohlášení NCCN, a také z dalších publikací, kdykoli jsou definovány pokyny (26). V případě LS například navrhují jako vysoce rizikovou některou z následujících možností: (I) tři příbuzní prvního nebo druhého stupně (SDR) postižení jakýmkoli nádorem spojeným s LS, přičemž všechny případy se mohou vyskytnout v jedné generaci bez omezení věku; (II) jeden příbuzný prvního stupně (FDR) nebo SDR se dvěma nebo více nádory spojenými s LS; (III) jeden FDR s CRC dříve než v 50 letech. Jako mírné riziko navrhují následující: (I) jeden FDR s CRC diagnostikovaným ve věku 50 let nebo později a jeden SDR s CRC v jakémkoli věku; (II) dva FDR s CRC diagnostikovaným v jakémkoli věku, včetně věku 50 let a později. Dospěli k závěru, že tato kritéria by měla usnadnit odesílání pacientů a přispět k podpoře konzistence mezi centry specializujícími se na dědičné nádory při hodnocení pacientů pro odeslání k těmto specialistům.
Cílem Rubina a kol. bylo zjistit, zda si pacienti s CRC uvědomují riziko pro své rodinné příslušníky, a prozkoumat edukační intervenci (27). Dvě stě padesát tři pacientů s CRC souhlasilo s účastí ve studii, ale pouze 120 (47,4 %) z nich si bylo vědomo, že jejich FDR jsou vystaveni zvýšenému riziku CRC. Byl vytvořen edukační dotazníkový nástroj, jehož cílem bylo posoudit, jak pacienti chápou rodinné riziko CRC spolu s významem včasného sledování, což jim posloužilo k poučení o pokynech pro screening CRC. Jako cílená intervence byla pacientům poskytnuta edukační a hodnotící brožura. Poté byli telefonicky kontaktováni a požádáni o vyplnění podobného dotazníku. Při primární analýze její účinnosti bylo zjištěno, že méně než polovina z nich potvrdila, že rozumí svému zvýšenému riziku ve srovnání s očekáváním obecné populace. Kromě toho se 34,8 % respondentů domnívalo, že jejich FDR mají stejné riziko CRC jako běžná populace. Zajímavé bylo také zjištění, že 14,2 % se domnívalo, že jejich FDR mají nižší riziko než obecná populace. Mezi těmi pacienty, kteří pochopili, že jejich FDR jsou vystaveni zvýšenému riziku, „…91,7 % uvedlo, že upozornili své rodinné příslušníky na zvýšené riziko CRC, ale pouze 56,7 % dokázalo uvést správný doporučený věk pro screening do pěti let“.
Téměř polovina (45,8 %) všech dotazovaných pacientů uvedla, že jejich lékař je zdrojem jejich znalostí o riziku CRC, přičemž nejčastěji byli označeni lékaři primární péče a gastroenterologové, následovaní onkology a chirurgy. Po lékařích byly jako druhý nejčastější zdroj informací o riziku rakoviny tlustého střeva označeny časopisy (15,8 %). A konečně, pokud jde o postedukační intervenci, bylo zjištěno, že tato nezvýšila informovanost pacientů o familiárním riziku CRC, a to ani u těch, kteří uvedli, že ji četli. Předpokládá se, že tato studie je první, která hodnotí sdělování informací o riziku CRC od pacienta k ohroženému členu rodiny. Zvláště významné bylo zjištění, že u více než poloviny těchto pacientů bylo zjištěno nedostatečné porozumění familiárnímu riziku, spolu se skutečností, že edukační intervence zaslaná poštou nebyla při edukaci těchto pacientů úspěšná. Tato zjištění zdůrazňují, že informační služby pro rodiny s využitím přímého kontaktu s pacientem jsou účinnější než snaha o zasílání informací poštou nebo telefonicky. Je zjevně zapotřebí dalšího výzkumu v tomto životně důležitém a potenciálně život zachraňujícím komunikačním procesu, zejména pokud zahrnuje komunikaci mezi rodinnými příslušníky.
Domanska et al. upozorňují na potřebu identifikovat a adekvátně řídit pacienty s rizikem LS, protože tyto poznatky by mohly být účinně převedeny do programů sledování v zájmu snížení morbidity a mortality (28). Tito autoři použili dotazník, na který odpovědělo 67 nositelů mutace a 102 lékařů ze zdravotnického regionu ve Švýcarsku. Obě skupiny odpovídaly na otázky týkající se rizika CRC, surveillance a genetického testování, ale bohužel odpovědi týkající se dědičnosti a rizika vzniku nádorů spojených s LS byly méně přesné. Bohužel pouze polovina rodinných příslušníků a třetina lékařů správně odhadla riziko zdědění mutace predisponující k LS. Tato zjištění odrážejí náročnost, s níž se lékaři potýkají při udržování aktuálních informací o dědičných nádorových onemocněních.
Wong a spol. využili informatický program, který jim umožnil propojit údaje z prospektivní databáze CRC ze čtyř nemocnic v australském Melbourne, v níž byli schopni určit počet pacientů, kteří by na základě alespoň jednoho rizikového faktoru pro dědičný CRC mohli být následně zařazeni do Familial Cancer Clinics (FCC), které umožňují poradenství pacientům a rodinám ohledně strategií snižování rizika a následně v případě potřeby genetické testování (29). Jejich zjištění ukázala, že „z 829 nově diagnostikovaných případů CRC by 228 (27,5 %) potenciálně využilo doporučení do FCC. Z nich bylo doporučeno 50 osob (21,9 %) a 32 (14,0 %) se jich zúčastnilo. Nejvyšší míra doporučení byla u mladých pacientů v časném stadiu CRC s rodinnou anamnézou a nejnižší u pacientů v pozdním stadiu a s mnohočetnými polypy. Pohlaví pacienta, jazyk a stav pojištění neměly na doporučení ani na účast vliv.“ Tato zjištění naznačují, že vhodné odesílání pacientů do FCC je nízké a že „…u některých podskupin existuje zvláštní riziko, že nebudou odeslány, a že mnoho odeslaných pacientů se nakonec nedostaví. Je třeba zvážit intervence, které zvýší míru doporučování a podpoří docházku.“
Sweet et al. porovnávali, do jaké míry byla podrobná rodinná anamnéza přítomna ve zdravotnické dokumentaci lékaře v prostředí dotykového počítačového programu pro rodinnou anamnézu (30). Studie zahrnovala 362 pacientů, kteří byli vyšetřeni v ambulanci komplexního onkologického centra v průběhu jednoho roku a kteří dobrovolně používali počítačový program. Počítačový záznam byl následně vyhodnocen genetickým personálem a porovnán se zdravotnickou dokumentací za účelem potvrzení nálezů v rodinné anamnéze, po čemž následovalo příslušné posouzení lékařem. Zjištění rodinné anamnézy z lékařského záznamu bylo možné porovnat s počítačovým záznamem u 69 % z 362 počítačových záznamů; pouze 101 záznamů bylo zařazeno do kategorie vysokého rizika. Přesto se důkazy ze záznamů podařilo potvrdit pouze u 69 osob s vysokým rizikem. Kromě toho „…Dokumentace posouzení rizika lékařem (tj. záznam o významné rodinné anamnéze rakoviny) byla nalezena pouze ve 14 kartách s vysokým rizikem. Pouze u sedmi vysoce rizikových jedinců (6,9 %) bylo doloženo doporučení ke genetické konzultaci.“ Tato zjištění jasně ukazují na nutnost a neúspěch dostatečně podrobného sběru rodinné anamnézy u všech nových i zavedených pacientů, aby bylo možné dosáhnout adekvátního CRA.
Tyler a Snyder přezkoumali ambulantní záznamy 734 pacientů relevantních pro CRA a charakterizovali je jako naznačující střední, mírné nebo vysoké genetické riziko rakoviny (31). U pacientů s rodinnou anamnézou CRC byla hodnocena modifikace screeningu CRC, která odrážela stupeň rizika rakoviny, přičemž u takto vysoce rizikových pacientů byla zaznamenána četnost doporučení ke genetickému vyšetření rakoviny. Rodinná anamnéza byla sice zdokumentována v 97,8 % zdravotnické dokumentace, nicméně v 69,5 % karet byly nálezy nedostatečné „…k adekvátnímu posouzení rizika. Podrobnost rodinné dokumentace nádorových onemocnění souvisela s osobní anamnézou nádorových onemocnění (P<0,01), věkem pacienta (P<0,01) a stavem vzdělání lékaře (P=0,04), nikoli však s pohlavím pacienta nebo lékaře, délkou péče nebo vyplněním rodokmenu. U osob s rodinnou anamnézou CRC bylo dosaženo shody s onkologickým screeningem individualizovaným podle stupně rizika u 50 % pacientů. Deset pacientů splňovalo kritéria pro střední nebo vysoké genetické riziko vzniku rakoviny. Žádnému z nich nebyla nabídnuta konzultace v oblasti genetiky nádorových onemocnění.“ Autoři dospěli k závěru, že všechny záznamy sice dokumentovaly přítomnost či nepřítomnost rodinné anamnézy rakoviny, nicméně „…u osob s pozitivní rodinnou anamnézou byly podrobné informace nedostatečné k tomu, aby bylo možné posoudit riziko u více než dvou třetin osob; u poloviny pacientů s pozitivní rodinnou anamnézou CRC nebylo dosaženo rizikově stratifikovaného screeningu rakoviny tlustého střeva; osoby se středním nebo vysokým rizikem rakoviny nebyly jako takové identifikovány; a těm s vysokým rizikem nebylo nabídnuto doporučení k onkologické genetice…“. Je zřejmé, že rodinní lékaři musí přijmout explicitní kritéria hodnocení rizika, aby umožnili kritéria hodnocení, která by mohla vést k optimální péči o pacienty se zvýšeným dědičným rizikem rakoviny.
Ait Ouakrim a kol. poznamenávají, že pacienti s rodinnou anamnézou CRC mohou vykazovat značný přínos z většiny druhů screeningu a v nich by takový screening mohl být nákladově efektivní (32,33). Konkrétně jsou směrnice pro screening CRC obecně agresivnější u osob s prokázanou náchylností k rakovině v rodinné anamnéze ve srovnání s osobami, které jsou v obecném populačním riziku (34). Při přehledu literatury však tito řešitelé zjistili, že existuje pouze omezené množství informací, které zobrazují úroveň využívání screeningu ve spojení se screeningovými postupy a/nebo úroveň dodržování doporučených pokynů pro screening. Citují práci Reese et al., která zahrnovala přehled 14 studií o účasti na screeningu FDR osob s CRC, a v ní zjištěné poznatky prozrazují, že pouze několik šetření se konkrétně zabývalo využíváním screeningu u osob se zvýšeným rizikem díky rodinné anamnéze (35). Mnohá z těchto šetření navíc nebyla schopna poskytnout dostatečně podrobné údaje o rodinné anamnéze, aby bylo možné určit, zda screening vycházel z doporučených intervalů screeningu odpovídajících riziku. Ait Ouakrim a kol. dospěli k závěru, že existuje nedostatek informací relevantních pro ty faktory, které nejlépe ovlivňují chování při screeningu u osob se silnou rodinnou anamnézou CRC (32).
Vzhledem k těmto omezením ve znalostech o chování při screeningu použili Ait Ouakrim a kol. přístup založený na populační rodinné studii s cílem odhadnout postupy při screeningu CRC u neovlivněných Australanů, kteří mají zvýšené rodinné riziko (32). To jim umožnilo zkoumat souvislost mezi chováním při screeningu uváděným samotnými pacienty a sociodemografickými faktory. Jejich studie se zúčastnilo 1 236 účastníků s mírně zvýšeným rizikem CRC, přičemž 70 (6 %) „…uvedlo, že podstoupilo ‚vhodný‘ screening definovaný v pokynech, 251 (20 %) uvedlo, že podstoupilo nějaký, ale menší než vhodný screening, a 915 (74 %) uvedlo, že nikdy nepodstoupilo žádný screeningový test CRC. Z 392 účastníků s potenciálně vysokým rizikem CRC 3 (1 %) uvedli, že podstoupili vhodný screening, 140 (36 %) uvedlo, že podstoupili nějaký, ale méně vhodný screening, a 249 (64 %) uvedlo, že nikdy nepodstoupili žádný screeningový test CRC…“. Faktory spojené s compliance byli pacienti středního věku, kteří měli vyšší vzdělání a kteří pobývali v Austrálii delší dobu. Byl učiněn závěr, že pokyny pro screening CRC se v populaci jednoduše neuplatňují a je naléhavě nutné zavést účinnější strategie populačního screeningu.
Ait Ouakrim a kol. uvádějí první populační studii zahrnující odhady CRC specifické pro jednotlivé rizikové kategorie (32). Bylo zjištěno, že míra využití screeningu je nízká jak v kategoriích středního, tak vysokého rizika. Konkrétně: „…Z 1 236 účastníků považovaných za osoby se zvýšeným rizikem CRC pouze přibližně jeden ze čtyř uvedl, že někdy podstoupil screeningovou kolonoskopii, a pouze jeden z 15 se nechal vyšetřit podle publikovaných doporučení. Účast na kolonoskopickém screeningu byla mírná u účastníků s potenciálně vysokým rizikem CRC, u nichž jeden ze tří podstoupil nějaký screening, ale pouze přibližně jeden ze 130 podstoupil odpovídající screening.“ Hlavní předností studie Ait Ouakrima a spol. byla schopnost zkoumat účast na screeningu v závislosti na specifických úrovních rizika CRC definovaných rodinnou anamnézou rakoviny. Bylo upozorněno na zjištění Dove-Edwina et al. kteří prokázali, že je známo, že screening snižuje riziko CRC u osob s pozitivní rodinnou anamnézou (36). Ait Ouakrim et al. navíc prokázali, že většina těchto osob podstupuje nevhodný screening nebo nepodstupuje žádný screening, čímž prokázali ztrátu potenciálně preventabilního výskytu CRC v jejich australské populaci, která má mimochodem jeden z nejvyšších výskytů CRC na světě, s více než 13 500 diagnostikovanými případy ročně a upravenou incidencí 38,7 na 100 000 osob (32,37,38). Bylo upozorněno na skutečnost, že „praktičtí lékaři často nejsou seznámeni s pokyny pro screening CRC nebo nejsou proaktivní při jejich zavádění (39). Vzhledem k tomu, že dodržování pokynů ze strany pacientů je bez vlivu a povzbuzování ze strany jejich lékaře nepravděpodobné, spekulujeme, že naše zjištění zůstávají relevantní pro současný australský kontext, protože v posledním desetiletí nebyla realizována žádná významná nebo specifická iniciativa zaměřená na zvýšení účasti osob s nadprůměrným rizikem CRC ve screeningu…“. (40,41).