Vážený pane,
Léčba adenomů hypofýzy poukazuje na potřebu společného přístupu neurochirurgů a endokrinologů. Pneumocefalus je přítomnost vzduchu uvnitř lebky a tenzní pneumocefalus vzniká, když je vstup vzduchu jednosměrný bez portálu k výstupu. Tenzní pneumocefalus se současnou dyselektrolytemií je po transsfenoidální adenomectomii neobvyklý.
Pacient ve věku 52 let se dostavil s náhlou bolestí hlavy spojenou se zvracením a diplopií trvající 2 dny. Popíral ztrátu vědomí, záchvaty a neměl žádné rysy svědčící pro nadbytek nebo nedostatek hormonů. Vyšetření dynamickou magnetickou rezonancí (MRI) selly a hypofýzy ukázalo dobře ohraničenou intraselární masu o rozměrech 2,8 × 2,2 × 3,1 cm se smíšenou intenzitou, která zasahovala do supraselární cisterny a stlačovala optické chiasma .
MRI zobrazující makroadenom hypofýzy v (a) sagitálním a (b) koronálním řezu
Vyšetření ukázala, že růstový hormon (GH) je po glukóze potlačen na méně než 0,5 %.1 ng/ml, inzulinu podobný růstový faktor 1 (IGF1) 121 ng/ml (norma 90-340), sérový prolaktin 4 ng/ml (norma 0-15), hormon stimulující štítnou žlázu 1,5 mIU/l (norma 0,3-4,5), volný trijodtyronin 2,26 pmol/l (norma 2,3-4,2) a volný tyroxin 0,6 ng/dl (norma 0,9-1,76). Další vyšetření odhalila luteinizační hormon (LH) 0,6 IU/l (norma 0-7), folikuly stimulující hormon (FSH) 0,2 IU/l (norma 2-10), celkový testosteron 145 ng/dl (norma 300-1100), kortizol v 8 hodin ráno 19,6 μg/dl (norma 5-25) a adrenokortikotropní hormon (ACTH) 8,4 pmol/l (norma 4,5-22). Oční vyšetření prokázalo obrnu pravého 3. hlavového nervu. Byl diagnostikován jako případ nefunkčního makroadenomu hypofýzy s hypopituitarismem a po adekvátní substituci levotyroxinem podstoupil transsfenoidální excizi makroadenomu.
Třetí pooperační den byl zaveden lumbální drén pro přetrvávající kapání mozkomíšního moku do nosu. Po 3 dnech se u pacienta objevila náhlá polyurie (4 l za 8 h), pokles centrálního žilního tlaku (CVP), úbytek hmotnosti a tupé senzorium. Jeho sérový sodík (126 meq/l), bodový sodík v moči (122 meq/l), plazmatický B-natriuretický peptid BNP (140 pg/ml), osmolalita plazmy (282 mOsm/l) a osmolalita moči (440 mOsm/l) vedly k diagnóze syndromu cerebrálního solného plýtvání (CSWS). Byl léčen fyziologickým roztokem (2,5-5 ml/kg/h) a hydrokortizonem (50 mg 6 hodin denně). Jeho senzorika se dále zhoršovala spolu se záchvaty, a to i přes adekvátní zlepšení hydratace a sodíku (137 meq/l). Počítačová tomografie (CT) mozku odhalila tenzní pneumocefalus s kompresí mozkového parenchymu . Byl zaveden pravý frontální subdurální drén a únik mozkomíšního moku byl po 3 dnech chirurgicky odstraněn. Pacient bohužel po 72 hodinách podlehl nozokomiální plicní infekci.
CT vyšetření zobrazující výrazný vzduch v postranních komorách a parafalcinální oblasti
Časový profil pooperačních komplikací u našeho pacienta naznačuje prezentaci tenzního pneumocefalu jako CSWS. Rýma v mozkomíšním moku po operaci hypofýzy se vyskytuje asi v 10 % případů a je výchozím bodem potíží u našeho pacienta. Přetrvávající rhinorea CSF vyžaduje léčbu, jako je repacking selly a intermitentní lumbální drenáž ke snížení tlaku CSF. Umístění lumbálního drénu případně vede ke vzniku tenzního pneumocefalu. Hyponatrémie je častým rysem po operaci hypofýzy. Je nezbytné rozlišovat mezi SIADH a CSWS, protože v prvním případě se používá restrikce tekutin, demeklocyklin a vaptany, zatímco v případě CSWS se používá náhrada fyziologického roztoku fludrokortizonem.
.