METODIKA
Right From the Start (RFTS) je probíhající komunitní těhotenská kohorta, do které byly těhotné ženy zařazeny v roce 2000. V průběhu času studie zahrnovala tři fáze (RFTS 1, 2 a 3) a působila v Galvestonu v Texasu, Memphisu a Nashvillu v TN a v oblasti Triangle v NC (včetně Raleighu, Durhamu a Chapel Hillu v NC). Účastnice byly starší 18 let, hovořily anglicky nebo španělsky, k početí nevyužily technologie asistované reprodukce a měly v úmyslu donosit těhotenství. Ženy, které ještě nebyly těhotné, ale snažily se otěhotnět, se mohly předběžně přihlásit před otěhotněním a byly sledovány až do formálního zařazení v době pozitivního těhotenského testu. Předběžně zařazené ženy se musely pokoušet otěhotnět méně než šest měsíců (RFTS 1 a 2) nebo méně než tři měsíce (RFTS 3). Ženy byly do studie zařazeny před dvanáctým ukončeným týdnem těhotenství (RFTS 1), před devátým ukončeným týdnem těhotenství (RFTS 2) nebo pouze předběžně (RFTS 3). K formálnímu zařazení do studie došlo v průměru v 53. dni těhotenství u žen, které se do studie přihlásily během těhotenství (n=3581), a v 38. dni těhotenství u žen, které se do studie přihlásily předem (n=958). Institucionální revizní komise všech zúčastněných institucí tento projekt schválily (University of Tennessee at Memphis, University of Texas at Galveston, University of North Carolina at Chapel Hill, Vanderbilt University Medical Center, National Institute of Environmental Health Sciences). Od každé účastnice studie byl získán informovaný a podepsaný souhlas v souladu se všemi postupy Institutional Review Board.
U účastnic bylo provedeno ultrazvukové vyšetření na počátku těhotenství za účelem posouzení životaschopnosti plodu a zdokumentování gestačního stáří plodu. Gestační stáří bylo vypočteno na základě vlastní poslední menstruace (LMP). Pokud nebylo k dispozici vlastní hlášení LMP, bylo použito LMP na základě ultrazvukového vyšetření (n=15). Sedmdesát pět procent ultrazvukových vyšetření bylo dokončeno do konce devátého týdne těhotenství a průměrný rozdíl mezi gestačním stářím podle LMP a podle ultrazvuku u probíhajících těhotenství byl v ověřovací dílčí studii RFTS 1 menší než jeden den (15).
Učastnice absolvovaly vstupní telefonický rozhovor. Další telefonické rozhovory byly vedeny za účelem získání podrobnějších informací o každé účastnici, včetně demografických údajů, jako je rasa/etnicita a vzdělání, reprodukční historie, chování, jako je kouření, a příznaků, včetně krvácení. Tyto podrobné informace poskytly všechny ženy bez ohledu na výsledek. V první fázi studie byly po přijetí provedeny dva telefonické rozhovory: jeden proběhl krátce po zařazení do studie během prvního trimestru a druhý rozhovor následoval kolem 20. týdne těhotenství. Údaje z obou rozhovorů byly shromážděny za účelem získání hodnocení událostí a stavů, které se vyskytly během celého prvního trimestru. Pozdější fáze RFTS zahrnovaly pouze jeden telefonický rozhovor po přijetí, který se uskutečnil na konci prvního trimestru, nejpozději v šestnáctém týdnu těhotenství. Průměrná doba dokončení tohoto rozhovoru byla během čtrnáctého týdne těhotenství. S účastnicemi, u nichž došlo ke ztrátě těhotenství před plánovaným rozhovorem, byl rozhovor proveden co nejdříve po potratu. Rozhovory, které nám poskytly údaje, označujeme jako ´rozhovor v prvním trimestru´.
Do této analýzy byly zahrnuty ženy, které měly poslední menstruaci před 14. červencem 2008. Z analytického vzorku byly vyloučeny: ženy, které nedokončily rozhovor v prvním trimestru (n=170), účastnice, u nichž chybí LMP i ultrazvuk (n=2), ženy s nekonzistentním datem zápisu nebo ukončení těhotenství (n=6) a ženy s mimoděložním těhotenstvím (n=5). Ženy se mohly přihlásit během více než jednoho těhotenství, ale zahrnuto bylo pouze první zařazené těhotenství (n=238 následných těhotenství vyloučeno). Dalších 26 žen bylo z této analýzy vyloučeno, protože u nich došlo k okamžité ztrátě těhotenství nebo byly ztraceny ze sledování ve stejném týdnu, ve kterém se přihlásily. Celkem se na této analýze podílelo 4510 těhotenství.
Krvácení uváděla každá účastnice sama v rozhovoru v prvním trimestru. Účastnice uvedly celkový počet epizod, které zažily během prvního trimestru, a byly shromážděny podrobné informace o načasování, síle, barvě, trvání a bolesti spojené s prvními třemi hlášenými epizodami. Pokud krvácení ustalo alespoň na dva dny a poté opět začalo, považovali jsme je za dvě samostatné epizody krvácení. Účastníci uváděli přesné datum, kdy epizoda začala; pokud toto datum nebylo k dispozici, byl zaznamenán týden a měsíc, kdy k epizodě došlo. Délka trvání epizody byla uvedena ve dnech. Silnost každé epizody byla definována podle nejsilnějšího průtoku v epizodě. Epizoda „špinění“ byla taková, která byla zaznamenána pouze při utírání, epizoda „slabého krvácení“ byla definována jako lehčí než silný tok při běžné menstruaci a epizoda „silného krvácení“ měla alespoň jeden den, kdy byl tok stejně silný nebo silnější než silný tok při běžné menstruaci. Účastnice mohly popsat barvu každé epizody jako „červenou“, „hnědou“ nebo „růžovou“. Účastnice byly také požádány, zda bylo krvácení spojeno s bolestí, a pokud ano, aby bolest charakterizovaly jako mírnou, střední nebo silnou.
Tato analýza se zaměřila na epizody krvácení, které se vyskytly během prvního trimestru. Abychom vyloučili krvácení, ke kterému došlo v době potratu, nezahrnuli jsme žádné epizody, které skončily méně než 4 dny před potratem, a provedli jsme analýzu citlivosti, ve které byla tato mezní hodnota prodloužena na 7 dní před potratem. Tyto hraniční hodnoty byly zvoleny na základě rozložení epizod v datech.
Těhotenství bylo ověřeno ultrazvukem nebo těhotenským testem. Potrat byl definován jako ztráta rozpoznaného těhotenství před dvacátým ukončeným týdnem těhotenství. Ženy s neživotaschopností plodu při ultrazvukovém vyšetření s následnou dilatací a kyretáží byly klasifikovány jako potrat. Výsledky byly hlášeny samy a k ověření výsledku byly získány prenatální záznamy. Datum potratu bylo nahlášeno jako datum dilatace a evakuace nebo jako datum nejsilnějšího krvácení. Ženy s indukovaným potratem (n=14) byly cenzurovány v době indukovaného potratu.
Všechny analýzy byly provedeny v programech Stata, verze 9.2 (College Station, TX) a DTREG (Brentwood, TN). K vyhodnocení vztahu mezi epizodami krvácení v prvním trimestru a potratem jsme použili diskrétní časové modely rizika, model analýzy přežití. Tento model je vhodnější, pokud je doba výsledku (potratu) měřena v diskrétním časovém měřítku (např. týdny těhotenství). Tento model je implementován jako logistický model, který je podmíněn časem jako jednotkou analýzy. Vypočítali jsme týdenní poměry šancí pro pravděpodobnost potratu v daném gestačním týdnu za podmínky, že žena je na začátku tohoto týdne stále těhotná. Vzhledem k vzácnosti potratů specifických pro daný týden v našem vzorku se podmíněné poměry šancí získané z tohoto modelu přesně blíží poměru rizika. Proto naše výsledky označujeme terminologií ´riziko´. Ženy, u nichž chyběly informace o epizodách krvácení, nebyly do analýzy přežití zahrnuty (n=21). Naše předběžné výpočty ukázaly, že máme více než 90% sílu detekovat OR 1,4.
Týdny těhotenství byly počítány od data poslední menstruace a ženy vstupovaly do analýzy v gestačním týdnu následujícím po jejich zařazení (např. žena, která se zapsala 2. den 5. gestačního týdne, by vstupovala do analýzy v 6. gestačním týdnu). Účastnice se podílely na analýze rizikových souborů, dokud nedošlo k výsledku nebo ke ztrátě sledování. Všechny účastnice byly cenzorovány ve 20. týdnu, pokud ještě nedošlo k výsledku nebo ke ztrátě sledování.
Protože jsou epizody krvácení považovány za ukazatel rizikového těhotenství, mělo se za to, že účinek epizody krvácení trvá po neomezenou dobu těhotenství (např. pokud se krvácení objevilo v 5. týdnu, byla žena zařazena jako žena s krvácením ve všech následujících týdnech).
Provedli jsme neupravené i upravené analýzy. V upravených analýzách jsme kontrolovali věk matky, předchozí potrat a kuřácký status matky. Ženy, které uvedly, že během těhotenství kouřily, byly identifikovány jako kuřačky. Byly vypočteny odhady pro jakékoli krvácení a intenzitu krvácení (žádné, špinění, slabé, silné). V modelu rizika byla pro definici silného krvácení použita nejsilnější epizoda před každým týdnem analýzy (např, pokud by žena měla slabé krvácení v 6. týdnu, silné krvácení v 8. týdnu a lehké krvácení v 10. týdnu, byla by zpočátku kódována jako žádná, pak lehká, pak těžká, což by pak zůstalo i přes následné lehké krvácení).
Vyhodnotili jsme další charakteristiky epizod krvácení, jako je délka trvání, barva a související bolest, pomocí dvoufázového přístupu, který zahrnoval předběžné popisné hodnocení charakteristik spojených s potratem pomocí analýzy klasifikačního a regresního stromu (CART) a následně analýzu interakcí s charakteristikami krvácení v hlavním modelu (16). CART je nástroj analýzy založený na datech, který rozděluje data do podskupin, které rozdílně předpovídají výsledek (v tomto případě potrat). Naše analýza CART hodnotila vztah mezi potratem a následujícími charakteristikami krvácení: silnost, trvání, barva, načasování a přidružená bolest.
Po použití metody CART k identifikaci charakteristik epizod krvácení, které byly důležitými prediktory potratu, jsme rozšířili naši hlavní analýzu o vztah mezi těmito kombinovanými charakteristikami a potratem. Bylo zváženo několik specifikací každé proměnné, které vycházely ze vzorců pozorovaných v analýze CART. Silné krvácení bylo specifikováno buď jako binární proměnná (silné nebo nesilné), nebo jako třístupňová proměnná (špinění, slabé nebo silné krvácení). Bolest byla kódována jako binární proměnná (přítomná, nepřítomná) nebo jako čtyřúrovňová proměnná zahrnující závažnost bolesti (žádná, mírná, střední, silná bolest). Doba trvání byla kódována jako binární proměnná (<3 dny, 3+ dny) a jako třístupňová proměnná (1 den, 2 dny, 3+ dny). Příspěvek kombinace charakteristik krvácení k hlavním modelům byl hodnocen pomocí Akaikeho informačního kritéria a testů poměru pravděpodobnosti pro vnořené modely (p=0,10).
Protože předchozí studie hodnotily vztah mezi krvácením a potratem ve druhém trimestru, použili jsme logistické regresní modely k replikaci těchto analýz a získali jsme odhady pro jakékoli krvácení a intenzitu krvácení.
Provedli jsme analýzy citlivosti, abychom posoudili konzistenci našich výsledků při různých scénářích. (1) Znovu jsme analyzovali naše údaje s použitím 7denního namísto 4denního mezního bodu, abychom snížili počet epizod krvácení, které byly časově blízko potratu. (2) Omezili jsme studijní soubor na účastnice, u nichž se gestační věk podle ultrazvuku a podle poslední menstruace nelišil o více než 3 nebo 7 dní. Tímto krokem jsme snížili počet žen, jejichž hlášení událostí a příznaků raného těhotenství může být nepřesné (potenciální záměna epizody raného krvácení s poslední menstruací), a také jsme snížili podíl plodů, které vykazují časné známky abnormálního vývoje a růstu. (3) Naši analýzu jsme stratifikovali podle toho, zda účastnice vyplnily rozhovor před nebo po okamžiku potratu. (4) Naše analýzy jsme omezili na ženy v prvním těhotenství, abychom vyloučili možnost, že by předchozí výsledky těhotenství měly vliv na kvalitu hlášení. (5) Naši analýzu jsme také omezili, abychom vyloučili ty ženy, u nichž nebyly při ultrazvukovém vyšetření dokumentovány srdeční pohyby plodu.