Jistě existuje. Abych riskoval další mučení metafory rozvodu v článku, chci navrhnout, aby se PRCT napravila, vyhledala mediaci a vyzvala k další podpoře. Všechny programy zavedené za účelem zlepšení využívání výzkumu jsou nepochybně sociálními intervencemi a při hodnocení takových programů neexistuje žádná dohodnutá „hierarchie důkazů“, ale spíše „brikoláž přístupů“. Implementační věda se snad více než kterákoli jiná oblast zdravotní péče snaží najít optimální přístup k těmto smíšeným nebo hybridním metodám a vede o něm spory. Vyhýbám se zde pokusům o vítězství ve válce paradigmat. Druhá část se zabývá jednodušším úkolem, a sice navrhnout využití příležitosti, kterou představují PRCT, jiným, inkluzivnějším způsobem. Začíná nastíněním výzkumné strategie pro získání zobecnitelných poznatků implementační vědy (tabulka 1) a končí krátkým příkladem ilustrujícím tento přístup.
Podán takto, může takový program působit strašně abstraktně. Na to reaguji dvěma způsoby. Za prvé, tento pohled na kumulaci znalostí má značný filozofický rodokmen . Za druhé, tento model nachází praktické využití, pokud se zkoumá spíše soubor výzkumů zásahu než jednotlivé příspěvky.
Proces výzkumu navržený v tabulce 1 úzce koresponduje s Popperovou teorií růstu vědeckého poznání, která se do značné míry opírá o myšlenku postupného „odstraňování chyb“ (obr. 2). Při aplikaci na implementační vědu se tato strategie odvíjí následovně. Výzkum začíná počáteční identifikací problému (P1), v tomto případě o nedostatečném přenosu znalostí. Je předložena předběžná programová teorie (TT1), která by mohla nabídnout řešení obsažené v konkrétním schématu pro zlepšení přenosu výzkumu do praxe. Tento program je podroben výzkumu a vždy se setkává se smíšeným úspěchem. Toto zjištění je považováno za předběžné a může být revidováno ve světle pozdějších zjištění. Další pokrok závisí na kontrole úspěchů i neúspěchů programu se zvláštním důrazem na odstranění chyb (EE1). Tato kontrola vede k jemnějšímu pochopení problému (P2), k upřesnění řešení (TT2) a k dalšímu výzkumu, příznivému i nepříznivému. Odstranění dalších chyb (EE2) je podnětem k postupnému poznání. Tento proces se pak opakuje donekonečna.
Popperova teorie růstu znalostí jako „domněnek a vyvrácení“. Zdroj (autor)
Existuje v rámci implementace vědy proces domněnek a vyvracení? Jak již bylo uvedeno, mnozí autoři mají sklon vnášet do svých výzkumných zjištění nepatřičný pocit jistoty, konečnosti a univerzálnosti. Pokud však zároveň zkoumáme pokrok napříč celým souborem výzkumů, můžeme vyprávět spíše nejistý a pravdivý příběh. Obracíme se na literaturu pro příklad tabulky 1.
Krok první
Navrhuje, aby PRCT rozšířily svůj záběr a staly se případovými studiemi s více metodami. Rada, že RCT by měly zahrnovat kvalitativní prvek, je zcela běžná, ačkoli existují rozdíly v názorech na to, zda je spojení nejvhodnější prostřednictvím otevřených rozhovorů, hodnocení procesu, analýzy intervenujících proměnných, hodnocení založeného na teorii, realistického hodnocení atd. V souladu se všemi těmito názory, i když zřídka takto formulovanými, je návrh, že taková šetření by měla být také považována za případové studie, zkoumající jeden z mnoha způsobů, jak mohou být takové intervence konfigurovány.
Pro příklad zde nemusíme chodit příliš daleko, neboť studie PEMs byla skutečně doprovázena „hodnocením procesu založeným na teorii“ . Tato druhá studie použila kombinaci standardizovaných dotazníků a otevřených rozhovorů, aby zjistila postoje lékařů k intervenci a jejich zkušenosti s ní, a tím začala vysvětlovat nulový výsledek PRCT. Stručně řečeno, kvalitativní studie zjišťuje pozitivní postoje ke screeningu retinopatie, hluboké znalosti o jeho dostupnosti a silný záměr zavést doporučení, který existuje před intervencí i po ní. A přesto z PRCT víme, že míra doporučování zůstává statická (a je zklamáním). Vysvětlení vyplývající z otevřených rozhovorů spočívá v tom, že řada „post-intencionálních“ faktorů otupuje prosazovanou ochotu odkazovat. Ty jsou prezentovány formou ilustrativních citací od příjemců, které se týkají různorodého svazku praktických obav – upřednostňování vlastního úsudku lékařů, protichůdné názory na účinnost screeningu, časová omezení a tlaky, administrativní zátěž spojená s odesíláním, nezájem některých pacientů o screening, nepokrytí screeningu v rámci některých pojistných plánů, dlouhé čekací doby a nedostupnost některých screeningových služeb .
Máme poprvé před očima bludný kruh vysvětlení. Přísný PRCT zajišťuje výsledné zjištění, ale nedokáže říci, proč je intervence neúčinná. Kvalitativní dotazování proniká do řady základních procesů, které působí a ukazují, jak se mohly spojit zkušenosti lékařů, preference pacientů a administrativní omezení, aby vznikl neočekávaný výsledek. To představuje velmi pravděpodobný popis selhání programu, který však zatím nelze zobecnit. Existují dvě překážky.
Za prvé, všechny výše uvedené údaje (kvantitativní i kvalitativní) se vztahují ke specifikům řízení zdravotní péče a preferencím různých skupin zúčastněných stran v daném místě a čase. I nadále se jedná o jedinečnou případovou studii. Druhý a zajímavější deficit vyplývá z obvyklého omezení takové kvalitativní analýzy, totiž že „analýza rozdílů mezi jednotlivými typy informátorů není explicitně uvedena“ (, naše kurzíva). A tak zcela typicky a stejně jako ve výše uvedeném shrnutí Grimshaw et al. vytvářejí seznam rozmanitých „témat“ popisujících mnoho důvodů, proč mohou praktičtí lékaři přehlížet nebo se bránit pokynům na míru . Z jejich obsahu je zřejmé, ale neuvádí se, že tyto rozdílné reakce na PEM budou specifické pro určité podskupiny praxí a praktických lékařů. Jen někteří budou raději důvěřovat vlastnímu úsudku; jen někteří budou mít nedostatek administrativní podpory; jen někteří jejich pacienti budou mít problémy s přístupem. A bez znalosti přesné identity a relativní velikosti těchto různých skupin nemůžeme vědět, zda by stejný čistý výsledek následoval i v jiných prostředích. Nemůžeme zobecňovat.
Shrneme-li to, přidání kvalitativního popisu ke kvantitativnímu hodnocení poskytuje komplexnější důkazní základnu pro pochopení osudu intervence, ale k posouzení, zda je pravděpodobné, že se tento osud bude opakovat, jsou zapotřebí další výzkumné strategie.
Krok druhý
Znamenává začátek strategie pro lepší uspořádání těchto důkazních fragmentů. Klíčové je zavedení teoretických konstruktů, které rozšíří vysvětlující rozsah těchto lokálních zjištění. Tento přístup se vyhýbá statistické představě, že zobecnění je založeno na typičnosti – tj. na tvrzení, že zkoumaná intervence je „reprezentativní“ pro větší populaci intervencí, z níž se čerpá. Program PEMs je komplexní systém sestávající z adaptivní intervence, místa, administrativního systému, komunikační cesty, populace pacientů, několika vrstev lékařů, formy finanční regulace, typu zdravotnické služby atd. Žádná studie nemůže tvrdit, že je reprezentativní pro všechny tyto rysy.
Zde navrhovaná alternativa nahrazuje „program“ „teorií programu“ jako základní jednotkou analýzy. Teorie programu se vztahují k základním myšlenkám stojícím za intervencí, k předkládanému zdůvodnění, proč by měla fungovat. Tyto teorie jsou obecné. Opakovaně se objevují při plánování programů a tvorbě politik (přehled vědeckých teorií implementace viz Nilsen ). Charakteristickým znakem těchto teorií je, že se pohybují na úrovni abstrakce, která přesahuje úroveň konkrétních intervencí, jako je ta, která je zde předmětem kontroly. Abstrakce, nebo jak se někdy říká abdukce, je sama o sobě mocným spojencem zobecňování . Konkrétní událost vysvětlujeme jako rozpoznatelný případ širší třídy případů, jako variaci na téma, o němž již máme určité povědomí. Stávající poznatky přinášejí předběžné představy o silných a slabých stránkách této třídy programů, které poskytují náhled na to, co lze očekávat v každé nové aplikaci, přičemž tento náhled je pak dále upřesňován při bližším zkoumání každé inkarnace teorie programu.
Namísto toho, abychom považovali program „2005-Onatario-tištěná-vzdělávací-sdělení-program-na-zvýšení-odkazů-praktiků-na-vyšetření-sítnice“ za ojedinělý (což je), vnímáme jej jako další exemplář osvědčené myšlenky (což také je). Co je tedy případem PEMS? Co je to léty prověřená programová teorie? Nemám samozřejmě přístup k přesnému myšlení osob odpovědných za tento konkrétní zásah. Ale existuje spousta vodítek. PEMS jsou součástí „průmyslu směrnic pro klinickou praxi“ nebo „hnutí za standardizovanou péči“ Obecnou myšlenkou je vnést do chování lékařů řád a předvídatelnost prostřednictvím poskytování autoritativních „připomínek“, „aktualizací“, „protokolů“, „bulletinů“, „dalšího profesního vzdělávání“. Ve všech případech je prostředkem sdělení. Základní předpoklad, teorie společné intervence, je naprosto jednoduchý, a sice že – dobře informovaní, dobře kvalifikovaní zdravotníci budou reagovat na odborně schválené, na důkazech založené informace a budou se jimi snažit řídit.
Klíčové je zopakovat, že o této teorii a jejích hlubokých omezeních již mnohé víme. Informace mohou mít výsostné pověření, ale na vlastním papíře je autorita málokdy schopna čelit hluboce zakořeněným osobním preferencím, časovému tlaku, stávajícím rutinám a institucionálním omezením. Je ironií osudu, že závěry z nesčetných studií, které nás informovaly o mnoha důvodech, proč odborníci z praxe nečtou formální výzkumné publikace, a které stály u zrodu implementační vědy, se znovu opakují v implementačním schématu, které se snaží zapojit odborníky z praxe pomocí na míru šitých, přímo rozesílaných důkazních bulletinů. Nemělo nás to překvapit. I když dojde k hlubokému přijetí nabízených rad, někteří praktici je nebudou brát na vědomí, protože každodenní externality jejich práce budou nadále převažovat.
Tím se dostáváme k dalšímu rysu přístupu teorie programu. Tyto teorie, stejně jako intervence, které jsou jejich základem, jsou křehké a omylné. O „teorii pokynů“ toho tedy víme hodně, protože v desítkách aplikací byla vyzkoušena a shledána nedostatečnou. Stejně jako abstrahujeme myšlenky, které jsou základem intervence, musíme tedy dále vytvářet teorie programů, které poskytují abstraktní hypotézy o podmínkách, jež jsou příčinou úspěchu či neúspěchu. Tvůrci politik mají o programu jedny představy, které se často setkávají se zcela odlišnými představami odborníků z praxe. Charakteristickým rysem přístupu teorie programu je, že předpokládá smíšené výsledky. V tomto případě je úkolem zkonstruovat teorie o tom, který typ praktikujících v jakém typu praxe, bude pravděpodobně dbát (nebo nebude dbát) na pokyny.
Ačkoli je cílem zacházet s nimi jako s abstraktními, formálními hypotézami, není na takových teoriích nic esoterického nebo erudovaného.Poznámka pod čarou 1 Pokud se například vrátíme ke kvalitativní dílčí studii Grimshawa a kol. o reakcích na PEM týkající se retinopatie , existuje několik implicitních a neověřených hypotéz, které naznačují, kteří lékaři a které praxe mohou skrývat rozdílné reakce. Například možná nejjednodušším z mnoha odhalených témat nedodržování pokynů na míru je „důvěra ve vlastní klinické hodnocení“. Která podskupina lékařů by tak mohla uvažovat? Elementární hypotézou je, že se jedná o reakci, která roste se zkušenostmi praktických lékařů, což je tvrzení, které by pak mohlo být empiricky ověřeno porovnáním změn v míře doporučování mezi „veterány“ a „nováčky“.
Skutečný smysl toho, že tuto „hypotézu o zkušenostech“ považujeme za programovou teorii, spočívá v tom, že ji předem známe. Z nesčetných studií víme, že dodržování pokynů není optimální. Máme tedy solidní předpoklad, že „zkušenostní diferenciál“ se může objevit jako problém v tisících dalších pokynů, které existují pro každý stav, test a léčbu. Co však nevíme, je způsob, jakým se zkušenost projevuje. Zkušenost je víc než jen počet let, které lékař stráví v postroji. Zkušenost s sebou přináší také samostatnost, senioritu, manažerské povinnosti, odborné závazky, odborné znalosti, rostoucí obeznámenost s podmínkami, s pacienty a se „systémem“ atd. Vždy budou existovat určité jemné rozdíly v tom, co představuje „zkušenost“, a sledováním této myšlenky a jejích následků prostřednictvím řady případových studií si můžeme vytvořit představu o jejím rozdílném dopadu. Teorie jsou tu od toho, aby se testovaly a zdokonalovaly, znovu testovaly a zdokonalovaly – a právě z tohoto procesu vychází zobecnění.
Třetí krok
Jak by se tedy měly programové teorie testovat? Zásadním krokem je zde změna důrazu na to, co tvoří explanandum v pokusném výzkumu. Všechny intervence KT mají smíšené osudy a vysvětlení mnohotvárnosti by mělo být klíčovým cílem. Analytické zaměření by mělo být spíše na „vzorce výsledků“ než na „výsledky“ nebo na „heterogenní účinky“ než na „čisté účinky“ . Tento návrh se setkal se značným odporem. Standardním modelem, a to i po nástupu pragmatismu, je porovnávání výsledků v léčených a neléčených skupinách, přičemž PRCT musí mít dostatečnou statistickou sílu pro spolehlivé zjištění čistého účinku jako základu pro testování toho, co je stále považováno za základní otázku výsledku – „fungovala“ intervence? Stále častěji se přidává kvalitativní šetření, aby se vytvořil souhrnný obraz uvažování klíčových příjemců, které mohlo přispět k pozorovanému účinku.
Tento model přetrvává navzdory značnému množství klinické literatury, která ukazuje, že téměř bez výjimky existují subjekty, které pociťují větší a menší přínos v rámci „léčené populace“ . Zdravá představa, že léčba nefunguje u všech, je v klinické terminologii zachycena jako heterogenita účinků léčby (HTE) a její důsledky jsou značné, jako v tomto známém citátu z Kravitze a kol.:
„Pokud je přítomna HTE, může být mírný prospěch připisovaný mnoha léčbám zavádějící, protože mírné průměrné účinky mohou odrážet směs značného prospěchu pro některé, malého prospěchu pro mnohé a poškození několika málo osob.“ .
Tato věta má ještě větší platnost, pokud se zamyslíme nad konstrukcí pragmatických studií. HTE je přítomna i ve třetí fázi studií účinnosti léků, které mají velmi pečlivě vymezená kritéria pro zařazení a vyloučení a které nasazují množství dalších kontrol . Samotná myšlenka pragmatických studií spočívá ve zkoumání v reálném prostředí, v němž jsou tyto kontroly uvolněny. V každém rozměru grafu PRECIS bude existovat vestavěná, vstupní variabilita. Z toho vyplývá, že HTE je v PRCTS obzvláště výrazná díky jejich samotné konstrukci, což je nesmírně hluboké, ale z velké části ignorované pozorování, které poprvé učinil Segal a kol. Význam souhrnného výsledku, čistého účinku léčby, se tím snižuje. V případě sociálních programů, jako je PEMS, může průměrný a nulový léčebný efekt dobře odrážet, abychom parafrázovali Kravitze, informační kampaň, která měla podstatný vliv na některé praktikující lékaře, zůstala mnohými nepovšimnuta a pro některé působila jako další obtěžující odrazující faktor.
Taková eventualita bývá u PRT obecně a v našem konkrétním příkladu studie PEMS přehlížena. Prioritou tvůrců studie je vždy chránit vnitřní validitu tím, že přes randomizaci zajistí, aby mezi experimentální a kontrolní skupinou byla rovnováha charakteristik a potenciálních predispozic. Z tohoto hlediska Zwarenstein et al. uvádějí uspokojivě těsnou shodu mezi experimentálními a kontrolovanými praxemi, pokud jde o „složení podle pohlaví“, „místo školení“, „velikost praxe“ a v našem zdůrazněném příkladu dokonce i „roky praxe lékařů“ . Skutečnost, že tyto a další charakteristiky příjemců jsou rovnoměrně rozloženy mezi experimentální a kontrolní podmínky, neznamená, že okolnosti, které odrážejí, nemají žádný vliv na to, zda jsou vzdělávací aktualizace dodržovány. Stále zůstává otevřená možnost, že v reakci na pokyny existují podstatné rozdíly v podskupinách a podprocesech, které mohou, stejně jako v Kravitzově scénáři, zůstat v čistém účinku nezjistitelné.
Tuto eventualitu lze zkoumat identifikací a porovnáním výsledků v různě disponovaných skupinách. Kvalitativní analýza může poskytnout důležitá vodítka o těchto pravděpodobných predispozicích. Ale opět se cena za pochopení heterogenních výsledků často neuskuteční kvůli poněkud odlišné tradici této formy zkoumání. Kvalitativní analýza si již dlouho cení „hustého popisu“ . Stejně jako v Grimshawově dílčí studii je cílem zachytit, často prostřednictvím tematické analýzy, celou škálu postojů k programu. Záměrem většiny kvalitativních analýz je být spíše komplexní než analytické. Cílem je spíše dosáhnout „nasycení“ v popisu postojů subjektů než sledovat behaviorální důsledky různých postojů.
Nevyhnutelnost nepravidelného dopadu u intervencí zkoumaných v implementační vědě mění výzkumnou otázku. Konečným cílem není rozhodnout, zda intervence fungují. Spíše je třeba zkoumat, chápat, radit a využívat jejich rozdílný dopad.
Krok čtvrtý
Po domýšlení revidovaného programu pro implementační vědu, totiž zkoumání rozmanitých nepředvídaných okolností, které přispívají k úspěchům a neúspěchům programových teorií, zbývá poskytnout popis výzkumných designů, které mohou tento úkol splnit. Již jsem obhajoval potřebu přístupu založeného na teorii, který by zahrnoval sekvence nebo série studií s využitím smíšených metod. Je zřejmé, že existuje celá řada prospektivních a retrospektivních projektů, které by tomu odpovídaly. Chci zde však zdůraznit dvě jednoduché analytické strategie, které jsou klíčové při hledání zobecnitelných důkazů.
V řeči výzkumu případových studií se tyto strategie označují jako „within-case“ a „cross-case“ analýza . Jak by mohly být použity při zkoumání teorie pokynů? V prvním případě se identifikují různé podskupiny příjemců pokynu, předpokládají se rozdíly v jejich predispozicích k poradenství a výsledném chování v souvislosti s ním a získávají se údaje k ověření těchto domněnek. Dosažení dodržování pokynů však neodráží pouze zúčastněné osoby, ale také jejich role, jejich sítě, jejich organizace a širší regulační prostředí, ve kterém pracují . Odhalení těchto vlivů vyžaduje studii napříč jednotlivými případy, přičemž srovnání se volí tak, aby odráželo výsledky, které mohou vznikat na různých institucionálních místech při přijímání pokynů.
Poučení se zvyšuje, když se tyto analytické řezy uplatňují postupně. Existující znalosti o silných a slabých stránkách, vítězích a poražených předchozích inkarnací teorie programu jsou zapracovány do výběru srovnávaných subjektů v šetření 1. Některé z těchto hypotéz budou podpořeny a některé budou vyvráceny. To je podnětem pro šetření 2, které reviduje teorii programu a upravuje srovnávací skupiny ve snaze vysvětlit vznikající heterogenitu výsledků. Revidované teorie programů zůstávají křehké. Setkávají se s nesrovnalostmi a anomáliemi a výzkum pokračuje dalšími případovými studiemi ve snaze je odstranit (připomeňme si obr. 2).
Tímto je dokončen plán strategie smíšených metod pro hodnocení obecných implementačních strategií. Podobně jako klinické pokyny mají metodické poučky význam pouze tehdy, najdou-li praktické využití. To mě přivádí k poslední prosbě v článku plném proseb, a sice abychom uvítali rostoucí využívání analýzy v rámci případu a křížové analýzy v implementační vědě. Mám zde prostor pouze pro nastínění čtyř stručných příkladů, které ilustrují důvody pro případové studie založené na více místech, smíšených metodách a teorii. Tyto ilustrace začínají tam, kde předchozí příklady skončily, totiž s naší počáteční a velmi chybnou programovou teorií, že zdravotníci budou reagovat na odborně schválené, na důkazech založené pokyny, a s naší prvoplánovou, na zdravém rozumu založenou implementační teorií, že „zkušenosti lékařů“ budou mít vliv na jejich přijetí.
Grove et al. zkoumají reakce ortopedických chirurgů na pokyny NICE týkající se totální náhrady kyčelního kloubu ve třech nemocnicích NHS. Tito vedoucí lékaři reagovali na pokyny zcela odlišným způsobem v závislosti na prostředí. V případě A, akademickém centru, které se nachází v rámci traumatologického a ortopedického oddělení, chirurgové zastávali „pozitivní názor na formální, kodifikované znalosti“, byli „zvyklí odpovídat na otázky s využitím referenčního rámce větší populace“ a sestavovali „vlastní protokolární dokumentaci spojenou s klinickým pokynem“. Případ C, ortopedické oddělení fakultní nemocnice, představoval extrémní kontrast, kdy chirurgové uváděli, že „nikdy neviděli proces NICE své organizace“, který „patřil do manažerské a administrativní oblasti“. Chirurgové zde dávali přednost „odolným, zkušenostním znalostem získaným v průběhu času“ založeným na „vrozeném pocitu z chirurgie“. Zkušenosti vedou tyto starší lékaře opačným směrem – podle kontextu.
Rycroft-Malone et al. zkoumali reakce na „péči založenou na protokolech“ v multioborové studii napříč ošetřovatelstvím, porodnictvím a zdravotnictvím-vizitami atd. Nástroje se setkaly se zcela odlišnými reakcemi. V souladu s naší primitivní hypotézou autoři uvádějí, že ti lékaři s většími zkušenostmi „se na ně buď neodvolávali, nebo je používali pružně“. Také, jak vyplývá z diplomové práce, mladší praktičtí lékaři vnímali protokoly jako „užitečné informační zdroje“. Je zde však několik významných zvratů. V některých kontextech je autorita, kterou nesou pokyny, vnímána jako posilující. Standardizace toho, co představuje správnou praxi, „umožnila rozšíření tradičních rolí a usnadnila autonomní praxi, což následně vedlo k větší péči a službám vedeným sestrami a porodními asistentkami“. Naopak „v kontextech, v nichž dochází k častým změnám personálu nebo které se spoléhaly na agenturní personál“, byly pokyny „zahrnuty do vstupních materiálů a hodnocení kompetencí“. V těchto situacích vyplývá relativně vysoká úroveň dodržování pokynů z toho, že pokyny jsou koncipovány a koučovány.
Moule et al. hodnotili program zlepšování kvality zahrnující pokyny NICE o používání antikoagulancií ke snížení počtu cévních mozkových příhod při fibrilaci síní (FS) v šesti ordinacích praktických lékařů ve Velké Británii. Zdroje byly využívány různě. Opět se ukázalo, že důležité jsou zkušenosti praktických lékařů a jejich předsudky – ovšem s dalšími variacemi na toto téma. V tomto případě se někteří z nejzkušenějších praktických lékařů s osobními odbornými znalostmi ujali vedení systému a pomohli prosadit pokyny do revizního a následného systému. V jiných praxích, kde praktičtí lékaři často pracovali izolovaně, chybělo „systémové „myšlení“ …, které by jim umožnilo sledovat/monitorovat pacienty“. V těchto případech bylo spoléhání na zkušenosti a osobní úsudek z velké části způsobeno nedostatkem formální infrastruktury pro obsluhu pokynů.
Spyridonidis a Calnan použili longitudinální srovnání v rámci jednoho případu a mezi jednotlivými případy, aby zhodnotili, jak se v průběhu času vyvíjela implementace dvou pokynů NICE, týkajících se chronického srdečního selhání (CHF) a obezity. Důraz kladou na adaptaci „celého systému“ na pokyny, a proto zkoumají pohledy odborných vedoucích pracovníků, vyšších a středních manažerů, nemocničních lékařů, praktických lékařů, zdravotních sester a příbuzných zdravotnických pracovníků. Pokyny se jako vždy dodržují „různě“; jejich provádění se posuzuje „sem a tam“, protože různé zúčastněné strany zvažují jejich soupeřící důsledky. Například jedna z možností směrnice NICE o obezitě se týkala bariatrické chirurgie. Po prudkém nárůstu počtu bariatrických zákroků vedení rychle přepsalo směrnici tak, aby tento nákladný zákrok byl racionalizován. Jiný příklad: směrnice NICE o srdečním selhání doporučovala užívání beta-blokátorů, které nebyly zahrnuty do dalšího programu NHS, Rámce kvality a výsledků (QOF), který odměňoval praktické lékaře za plnění řady výkonnostních ukazatelů. Implementace doporučení NICE se zastavila a čekalo se na sblížení příslušných politik.
K prohloubení pochopení nestálého přijímání pokynů by samozřejmě bylo možné konzultovat mnoho a mnoho dalších takových případových studií.
Poznámka pod čarou 2 Jde o to, že pokud se začne s relativně abstraktní teorií programu, a nikoli s lesem jednotlivých iniciativ, může výzkumný program studií v rámci jednotlivých případů a mezi jednotlivými případy začít odhalovat rozdíly ve výsledcích, které běžně následují po implementaci pokynů. V tomto případě jsem tedy začal s hrubou implementační teorií, že mladší pracovníci mají větší sklon respektovat odborně schválené pokyny, zatímco zkušení lékaři spíše důvěřují vlastnímu úsudku. Tato teorie je plná děr, nebo, jak by si přál Popper, naléhavě potřebuje „odstranění chyb“. Zjistili jsme tedy, že zkušení praktičtí lékaři mohou být nadšenými zastánci pokynů – pokud pracují v institucích orientovaných na širší epidemiologické perspektivy. Zjišťujeme, že preference vlastního úsudku některých zkušených praktiků ve skutečnosti spočívá v tom, že jim chybí systémová infrastruktura pro zavedení nového pokynu. Zjišťujeme, že někteří relativně mladší pracovníci skutečně přijímají pokyny – ale činí tak spíše na základě toho, že nabízejí autonomii a posílení pravomocí, než že by přinášely výzkumnou moudrost. Zjišťujeme, že jiné podřízené skupiny se řídí směrnicemi schválenými výzkumem prostě proto, že jsou zakotveny v úvodním školení a výcviku. Zjišťujeme, že odborníkům z praxe, kteří jsou novým směrnicím dobře nakloněni, je jejich uplatňování často znemožněno, protože jiné zainteresované strany (často s větší mocí) vnímají, že změny budou mít škodlivé důsledky v jejich provozní sféře.