Retrosternální struma: úloha hrudního chirurga

Stroma je definována jako zvětšení štítné žlázy na dvojnásobek její normální velikosti nebo na hmotnost větší než 40 gramů (1). První substernální strumu popsal Haller v roce 1749 (2). V roce 1820 provedl Klein vůbec první chirurgickou resekci substernální strumy (3). Od té doby byla publikována řada studií a bylo navrženo nesčetné množství definic substernálního nebo intrathorakálního goitru podle klinických a radiologických kritérií jednotlivých chirurgů. Ríos a kol. analyzovali deset takových definic a dospěli k závěru, že všechny kromě dvou nejsou klinicky

relevantní (4). První z nich je klinická definice, která popisuje „štítnou žlázu, která má při vyšetření krku, aniž by byla v hyperextenzi, část, která zůstává trvale retrosternální“. Druhou je Katlicova definice, která popisuje „strumu, u níž je alespoň 50 % retrosternální“, a je tak užitečná pro předpověď nutnosti sternotomie (5).

Mediastinální strumy se klasifikují jako primární nebo sekundární. Primární mediastinální goitry jsou ty, které nemají přímé vazivové nebo parenchymové spojení s krční částí žlázy. Mezi další definiční kritéria patří krevní zásobení z mediastinálního zdroje, normální nebo chybějící krční štítná žláza, žádná předchozí operace štítné žlázy v anamnéze a absence podobné patologie v ostatních částech štítné žlázy. Primární mediastinální strumy představují méně než 1 % intrathorakálních strum (1). Mnohem častější jsou sekundární strumy, které jsou definovány jako strumy vzniklé růstem krční žlázy směrem dolů, přičemž krevní zásobení pochází z krčních větví tyreoidálních tepen. Incidence sekundárních mediastinálních goitrů se v literatuře značně liší, a to od 2 % do 20 %, což je dáno rozdílností používaných definic. Většina sekundárních goitrů vyrůstá do předního mediastina, zatímco pouze 10-15 % leží v zadním mediastinu (1,5).

Většina mediastinálních goitrů je diagnostikována v šesté dekádě života s poměrem žen k mužům 3:1. Většina sekundárních goitrů je diagnostikována v šesté dekádě života. Z nich 20-30 % je sotva hmatných na krku, zatímco přibližně 40 % je diagnostikováno náhodně. Pokud jsou přítomny příznaky, souvisejí s útlakem dýchacích cest nebo jícnu. V literatuře jsou nejčastěji popisovány dušnost, poruchy spánku, dysfagie a chrapot. Většina pacientů má obvykle normální funkci štítné žlázy, i když byly zaznamenány případy hyper- nebo hypotyreózy, které lze zjistit na základě laboratorních vyšetření, včetně krevních testů (1,5). Nedávno provedená retrospektivní studie zkoumající 140 pacientů s retrosternální strunou odhalila u 112 (80 %) pacientů eutyreózu, zatímco hypertyreózu vykazovalo pouze 28 (20 %) pacientů (6). Podobně bylo přibližně stejné procento hypertyreózy (18,5 %) zaznamenáno v jiném souboru pacientů s diagnózou nitrohrudní strumy, zatímco zbytek měl normální funkci štítné žlázy (7). Standardním vyšetřovacím nástrojem pro stanovení diagnózy je počítačová tomografie (CT) krku a hrudníku. I v asymptomatických případech se obecně uznává, že vzhledem k možnému ohrožení dýchacích cest a neúčinnosti neoperační léčby je nutná chirurgická léčba. White a kol. ve svém systematickém přehledu odhalili, že výskyt malignit u substernálních strumy je podobný jako u krčních strumy (3 % až 21 %) (8). Jako rizikové faktory malignity byly popsány předchozí radioterapie, přítomnost krční adenopatie, recidivující struma a rodinná anamnéza patologie štítné žlázy.

Přestože je chirurgické řešení odsouhlaseno, indikace k extrakervikálnímu přístupu zůstávají stále kontroverzní. Podle Whitea a kol. spočívá hlavní problém v rozdílných kritériích používaných v literatuře k definici substernální strumy. Většina údajů proto pochází z heterogenních sérií, což je činí nesrovnatelnými (8). Obecně lze říci, že k odstranění naprosté většiny substernálních goitrů postačuje krční přístup. Mezi zkušenými endokrinními chirurgy se procento extracervikálního přístupu pohybuje na úrovni 2 % (8); řada chirurgů však v minulosti uváděla míru 11 % (9) nebo nakonec 31 % (10). Transcervikální přístup k mediastinálním nádorům, zejména těm, které se nacházejí v zadním mediastinu, může být obtížný. Ehrenhaft a Buckwalter uvádějí vyšší riziko nekontrolovatelného krvácení, poranění zvratného laryngeálního nervu (RLN) a neúplného odstranění strumy při transcervikálním přístupu používaném k resekci hrudních strum (11). Obecně se pro resekci předních mediastinálních goitrů upřednostňuje krční přístup kombinovaný se sternotomií, zatímco pro odstranění zadních mediastinálních goitrů se doporučuje torakotomie. Van Schil a kol. vyzdvihují torakotomii při odstraňování substernálních goitrů jako metodu, která umožňuje vyhnout se nepříjemnému krvácení (12). Za zmínku stojí, že manévry zahrnující slepou dislokaci žlázy z mediastina směrem ke krku (Foleyho katétr aplikovaný přes krční řez, morcelace, použití těžkých hedvábných struktur do krční komponenty k trakci) se nedoporučují z důvodu vysokého rizika krvácení nebo poškození přilehlých struktur nacházejících se v hrudním vchodu.

Mezi faktory, které údajně zvyšují pravděpodobnost použití extrakervikálního přístupu, patří např: přítomnost útvaru, který je větší než hrudní vchod, nebo útvaru nepřístupného z krku, postižení zadního mediastina, rozšíření strumy do aortálního oblouku, rozsáhlá tkáň štítné žlázy zasahující k tracheální bifurkaci, přítomnost recidivující pooperační strumy, ohrožení horní duté žíly, předoperační diagnóza malignity s podezřením na postižení sousedních struktur, ektopická tkáň štítné žlázy v mediastinu, obstrukce dýchacích cest nebo nemožnost palpace nejspodnějšího rozsahu žlázy (8,13). Přítomnost jasné roviny tkáně je nejdůležitějším prediktivním faktorem, zda lze strumu bezpečně odstranit pouze krčním řezem (14). Přestože by bylo nutné provést veškeré předoperační plánování extrakraniálního přístupu, rozhodnutí o jeho provedení by mělo být učiněno intraoperačně, po posouzení možnosti odstranění strumy pomocí přesného krčního přístupu.

S cílem vyhnout se agresivnějším přístupům torakotomie nebo sternotomie při chirurgickém řešení nitrohrudních strumy byly navrženy různé techniky, například transklavikulární přístup, jak jej popsali D’Alia a spol (15). Naštěstí v posledním desetiletí velmi pokročilo používání minimálně invazivních technik, jako je VATS (videoasistovaná torakoskopická chirurgie) a robotický chirurgický systém da Vinci. Minimálně invazivní přístupy jsou spojeny s rychlejší rekonvalescencí, nižší morbiditou a bolestivostí, kratší dobou hospitalizace a lepšími kosmetickými výsledky ve srovnání s otevřenou operací.

Hromadí se důkazy, že VATS může představovat spolehlivou alternativu k torakotomii, a využít tak výhod minimálně invazivních přístupů. Shigemura a kol. použili VATS spolu se supraklavikulárním oknem u pěti vysoce rizikových pacientů s obrovskými předními mediastinálními goitrami, což vedlo k nekomplikovanému pooperačnímu průběhu a příznivým výsledkům ve všech případech (16). Gupta a kol. popsali použití VATS v sedmi případech retrosternálních goitrů a zdůraznili její potenciální výhody oproti sternotomii a torakotomii. Kromě toho Bhargav et al. nedávno zveřejnili sérii zadních mediastinálních goitrů (11 případů), které byly léčeny pomocí torakoskopického přístupu. Nebyla zjištěna žádná závažná morbidita s výjimkou jednoho případu poranění RLN (17). Navzdory povzbudivým předběžným výsledkům existují u torakoskopie stále určitá omezení, která mohou některé chirurgy odradit od tohoto přístupu. Patří mezi ně 2D vizualizace, kterou systém poskytuje, a obtížný přístup do horního mediastina v důsledku rigidity a délky nástrojů VATS.

Robotický přístup může překonat některé technické aspekty přístupu VATS. Podle Podgaetze nabízí systém vynikající manévrovatelnost a 3D vizualizaci, což umožňuje přesnou disekci jemných cév obklopujících štítnou žlázu a její mediastinální rozšíření (18). Rea a kol. popsali své zkušenosti se 108 roboticky asistovanými torakoskopickými operacemi mediastinálních onemocnění, včetně jedné ektopické strumy, přičemž nebyla zaznamenána žádná chirurgická mortalita. Jak bylo uvedeno, systém da Vinci umožňuje resekci téměř všech mediastinálních onemocnění bez ohledu na jejich lokalizaci a umožňuje přístup i ve vzdálených oblastech (19). Wang a kol. dále popsali použití roboticky asistovaného přístupu při léčbě obrovské retrosternální strumy (20). Je třeba poznamenat, že výše uvedené studie referovaly o kombinovaném cerviko-mediastinálním přístupu pro zadní masy; mediastinální přístup byl klíčový pro disekci a mobilizaci, zatímco krční řez napomáhal při odstraňování goitrů (18,20). Přestože se dosud objevily některé slibné výsledky, úloha systému da Vinci v hrudní chirurgii musí být vzhledem k nedávnému nástupu této techniky teprve objasněna. Dvě hlavní nevýhody jistě představují dilema pro její zavedení do klinické praxe; vysoká cena a pomalá křivka učení.

Komplikace po chirurgické excizi strumy se na různých pracovištích liší; nicméně trvalá hypoparatyreóza, trvalé poškození nervů a tracheomalacie jsou některé často se vyskytující problémy, které je třeba pečlivě řešit. Bylo prokázáno, že odstranění substernální strumy je spojeno se zvýšeným rizikem trvalé hypoparatyreózy a poranění hrtanového nervu, které může v některých případech dosahovat až 5 %, resp. 14 % (8,21,22). Naproti tomu se výše uvedené komplikace vyskytují pouze u 1 až 2 % pacientů podstupujících totální tyreoidektomii pro krční strumy (8). Podobně se zdá, že tracheomalacie se po resekci substernálních strumy vyskytuje s nízkou incidencí (0-2 %). Dlouhodobá přítomnost strumy, zejména déle než pět let, a významná deviace nebo komprese trachey byly uznány jako rizikové faktory pro tracheomalacii a tracheostomii (23). Neexistuje shoda ohledně optimální léčby tracheomalacie; konzervativní přístup je však obvykle spojen s příznivým výsledkem (8,24).

Všeobecně by pooperační hodnocení mělo zahrnovat pečlivé monitorování dýchání a oběhu, jakož i záznam případných poruch hlasu a příznaků souvisejících s hypokalcémií. Denně je třeba vyhodnocovat sérové koncentrace vápníku a parathormonu a v případě zjevné dysregulace zahájit suplementaci perorálního vápníku nebo kalcitriolu (1,25-dihydroxycholekalciferolu). V případě poruchy hlasu nebo snadné aspirace při polykání by měli být pacienti odesláni k otolaryngologovi k laryngoskopickému zhodnocení obrny hlasivek.

Závěrem lze říci, že u mediastinální strumy, jejíž více než 50 % hmoty se nachází v mediastinu, lze použít extrakraniální přístup. Hrudní chirurg musí být přítomen v případě, že je nutná sternotomie (u žláz umístěných v předním mediastinu) nebo torakotomie (u žláz umístěných v zadním mediastinu). Novými, alternativními přístupy jsou minimálně invazivní techniky, mezi které patří VATS a robotická chirurgie. Zdá se, že jsou spojeny s příznivými výsledky, neboť snižují morbiditu a představují vhodnější alternativu k agresivním a rizikovým manévrům, které zkušení chirurgové často používají, aby se vyhnuli extrakraniálnímu přístupu. Ačkoli jsou hrudní chirurgové stále zkušenější v používání VATS, zůstává tento přístup náročný vzhledem k jeho omezením v oblasti vizualizace a instrumentace. Chirurgický systém da Vinci nabízí velmi atraktivní alternativu k otevřené operaci, protože umožňuje přesnou disekci a lepší vizualizaci. Přestože předběžné výsledky uvádějí jeho účinnost v klinické praxi, je třeba provést další studie, aby bylo možné definitivně stanovit jeho úlohu v této oblasti. Doufejme, že v budoucnu se finanční náklady na robotickou chirurgii sníží, což jí umožní stát se zlatým standardem v léčbě mediastinálních strumy.

Poděkování

Žádné.

Poznámka pod čarou

Konflikty zájmů: The authors have no conflicts of interest to declare.

1. Newman E, Shaha AR. Substernální struma. J Surg Oncol 1995;60:207-12.
2. Haller A. Disputationes Anatomica Selectae. Gottingen: Vandenhoeck, 1749:96.
3. Klein F. Veber die Austrotting verschiedener geschwulste, besonders jener der Ohrspercheldruse und der Schiddruse; Aussachalung der Schilddruse. J Chir Augenlleilk 1820;12:106-13.
4. Ríos A, Rodríguez JM, Balsalobre MD, et al. The value of various definitions of intrathoracic goiter for predicting intra-operative and postoperative complications. Surgery 2010;147:233-8.
5. Katlic MR, Wang CA, Grillo HC. Substernální struma. Ann Thorac Surg 1985;39:391-9.
6. Lin YS, Wu HY, Lee CW, et al. Surgical management of substernal goitres at a tertiary referral centre: Retrospektivní kohortová studie 2 104 pacientů. Int J Surg 2016;27:46-52.
7. Di Crescenzo V, Vitale M, Valvano L, et al. Surgical management of cervico-mediastinal goiters: Naše zkušenosti a přehled literatury. Int J Surg 2016;28 Suppl 1:S47-53.
8. White ML, Doherty GM, Gauger PG. Chirurgická léčba substernální strumy založená na důkazech. World J Surg 2008;32:1285-300.
9. Mussi A, Ambrogi MC, Iacconi P, et al. Mediastinální strumy: kdy transtorakální přístup? Acta Chir Belg 2000;100:259-63.
10. Hashmi SM, Premachandra DJ, Bennett AM, et al. Management of retrosternal goitres: results of early surgical intervention to prevent airway morbidity, and a review of English literature. J Laryngol Otol 2006;120:644-9.
11. Ehrenhaft JL, Buckwalter JA. Mediastinální nádory štítného původu. AMA Arch Surg 1955;71:347-56.
12. Van Schil P, Vanmaele R, Ehlinger P, et al. Primary intrathoracic goitre. Acta Chir Belg 1989;89:206-8.
13. Mercante G, Gabrielli E, Pedroni C, et al. CT průřezový zobrazovací klasifikační systém pro substernální strumu na základě rizikových faktorů pro extrakraniální chirurgický přístup. Head Neck 2011;33:792-9.
14. Coskun A, Yildirim M, Erkan N. Substernální struma: kdy je nutná sternotomie? Int Surg 2014;99:419-25.
15. D’Alia C, Tonante A, Lo Schiavo MG, et al. Transklavikulární přístup jako doplněk standardní krční incize při léčbě mediastinální strumy. Chir Ital 2002;54:576-80.
16. Shigemura N, Akashi A, Nakagiri T, et al. VATS se supraklavikulárním oknem u obrovské substernální strumy: alternativní technika prevence poranění rekurentního hrtanového nervu. Thorac Cardiovasc Surg 2005;53:231-3.
17. Bhargav PR, Amar V, Mahilvayganan S, et al. Proveditelnost torakoskopického přístupu pro retrosternální strumu (zadní mediastinální strumu): Osobní zkušenosti s 11 případy. J Minim Access Surg 2016;12:240-4.
18. Podgaetz E, Gharagozloo F, Najam F, et al. A novel robot-assisted technique for excision of a posterior mediastinal thyroid goiter: a combined cervico-mediastinal approach. Innovations (Phila) 2009;4:225-8.
19. Rea F, Schiavon M, Di Chiara F, et al. Single-institution experience on robot-assisted thoracoscopic operations for mediastinal diseases. Innovations (Phila) 2011;6:316-22.
20. Wang S, Xu S, Liu B. Resekce obrovské retrosternální strumy pomocí nového kombinovaného krčního a roboticky asistovaného přístupu. Artif Organs 2014;38:431-3.
21. Page C, Strunski V. Cervikotorakální struma: anatomická nebo radiologická definice? Zpráva o 223 chirurgických případech. J Laryngol Otol 2007;121:1083-7.
22. Adegboye VO, Ogunseinde OA, Obajimi MO, et al. Pattern of intrathoracic goiter in Ibadan, Nigeria. Niger Postgrad Med J 2002;9:226-32.
23. Abdel Rahim AA, Ahmed ME, Hassan MA. Respirační komplikace po tyreoidektomii a nutnost tracheostomie u pacientů s velkou struma. Br J Surg 1999;86:88-90.
24. Polistena A, Sanguinetti A, Lucchini R, et al. Surgical approach to mediastinal goiter: Aktualizace na základě retrospektivní kohortové studie. Int J Surg 2016;28 Suppl 1:S42-6.