Abstrakt
Cíl: Cílem této studie bylo určit pravděpodobnost diagnózy parodontálního onemocnění vzhledem k nejvyššímu skóre Periodontal Screening and Recording Index (PSR), které se vyskytlo během screeningového vyšetření. Byly stanoveny diagnostické charakteristiky PSR u velkého počtu dospělých navštěvujících kliniku zubní školy.
Materiál a metody: V této průřezové studii 2299 dospělých pacientů navštěvujících kliniku zubní školy bylo skóre PSR korelováno s parodontálními diagnózami na základě úrovně attachmentu a byla stanovena senzitivita, specificita a prediktivní hodnota PSR.
Výsledky: Nejvyšší skóre PSR dobře korelovalo s případnou parodontální diagnózou a skóre PSR vykazuje vysokou specificitu s ohledem na parodontální diagnózu. Pacienti s nulovým skóre PSR jsou s největší pravděpodobností parodontálně zdraví a nemají v anamnéze ztrátu attachmentu (v 93 % případů); skóre PSR nižší než 3 nejspíše ukazuje na gingivitidu vyvolanou plakem (79 % případů) a skóre PSR 4 obvykle ukazuje na chronickou parodontitidu (81 % případů).
Závěry: Ačkoli skóre PSR není určeno k diagnostice, může být použito k předpovědi diagnózy parodontózy. To platí i pro skóre CPITN, protože skórovací systém je stejný a známé diagnostické charakteristiky CPITN jsou podobné diagnostickým charakteristikám PSR zjištěným v této studii.
Klíčová slova: „Skóre CPITN je stejné jako skóre CPITN: Epidemiology; Gingivitis; Chronic periodontitis
Abbreviationsn
AAP: American Academy of Periodontology; CPITN: Community Index of Periodontal Treatment Needs; NHANES: National Health and Nutrition Examination Survey; PSR: Periodontal Screening and Recording Index.
Úvod
Diagnostika parodontálního onemocnění často zahrnuje komplexní parodontologické vyšetření včetně sondáže celých úst a měření úrovně attachmentu. Vzhledem k tomu, že tato vyšetření jsou časově náročná a často vyžadují zubního asistenta pro tvorbu tabulek,epidemiologické studie často používají k odhadu parodontálního onemocnění a potřeb léčby komunitní parodontologický index potřeb léčby (CPITN), jak jej definoval Ainamo et al. Ze stejných důvodů se zdá, že všeobecní zubní lékaři nemají tendenci provádět úplná parodontologická vyšetření , a bylo navrženo, aby všeobecní zubní lékaři používali CPITN k usnadnění identifikace parodontálního onemocnění. V návaznosti na tento návrh Americká stomatologická asociace a Americká akademie parodontologie vyvinuly Index parodontálního screeningu a záznamu (PSR)s cílem zlepšit odhalování parodontálních onemocnění a spolupráci mezi všeobecnými zubními lékaři a parodontology. PSR je odvozen od CPITN, používá stejnou specializovanou sondu a skórovací systém a zahrnuje sondáž všech zubů. Na základě místa s nejhorší hloubkou sondáže, zubního kamene a krvácení z dásní je každému sextantu přiřazeno skóre. Bylo navrženo, že u pacientů s žádným nebo mírným parodontálním onemocněním (skóre 0 až 2) může skóre PSR stačit jako parodontální záznam, zatímco skóre PSR 3 (nejvyšší hloubka sondáže 5,5 mm) ve dvou nebo více sextantech nebo skóre PSR 4 (hloubka sondáže větší než 5.5 mm) v jakémkoli sextantu by odůvodňovalo další parodontologické posouzení , ačkoli vědecké důkazy pro tento návrh jsou nejasné.
Přestože systémy PSR a CPITN mohou být užitečné pro účely screeningu, skóre nejsou diagnostická, protože ani jeden ze systémů neměří klinickou úroveň attachmentu. Pokud je nám známo, neexistuje žádná studie, která by korelovala skóre PSR a CPITN s parodontálními diagnózami založenými na úrovních attachmentu. Abychom tento nedostatek napravili, stanovili jsme v této průřezové studii dospělých navštěvujících velkou zubní kliniku praktického zubního lékaře korelaci mezi nejvyšším skóre PSR a parodontální diagnózou. Spolu s diagnostickými pravděpodobnostmi jednotlivých skóre PSR jsme také stanovili prevalenci, prediktivní hodnoty, senzitivitu, specificitu a spolehlivost systému PSR, protože existující údaje jsou omezené. Závěry této studie by měly umožnit klinickým lékařům předpovídat pravděpodobnost určitých parodontálních onemocnění pouze na základě skóre PSR a umožnit odhady prevalence parodontálních onemocnění z epidemiologických studií, které uvádějí skóre PSR a CPITN.
Materiál a metody
Tato studie byla retrospektivní studií záznamů od 3426 osob, které byly registrovány jako pacienti v Dentálním centru Západní univerzity zdravotnických věd v období od září 2010 do dubna 2013. Záznamy byly z této studie vyloučeny z následujících důvodů: pacient nebyl schopen poskytnout souhlas s vyšetřením, léčbou a použitím záznamů pro výzkum; pacientovi nebylo provedeno kompletní vyšetření dutiny ústní včetně PSR a parodontologické diagnostiky; pacient byl bezzubý, což vedlo k absenci skóre PSR a parodontologické diagnostiky.
Po uplatnění vylučovacích kritérií bylo přezkoumáno 2299 záznamů pacientů za účelem zjištění korelace PSR a parodontologické diagnostiky. Byly také vyhledány demografické informace, anamnéza a zubní nálezy, aby se ověřilo, zda je populace pacientů kliniky zubní školy reprezentativní pro celou komunitu. Studie byla schválena Institucionální revizní komisí Západní univerzity zdravotnických věd (IRB#12/IRB/019) a byla provedena plně v souladu s etickými zásadami uvedenými v Helsinské deklaraci.
Prostředí
Stomatologické centrum je školní klinika zubního lékařství, která byla navržena tak, aby napodobovala velkou skupinovou stomatologickou praxi, a jako taková byla inzerována a přitahovala pacienty s potřebami všeobecného zubního lékařství. Dvojice studentů třetího a čtvrtého ročníku zubního lékařství poskytovaly základní péči o pacienty podobně jako dvojice zubní asistent – asistent zubního lékaře a všeobecný zubní lékař s licencí řídil a dohlížel na šest dvojic studentů. Při vyšetření a diagnostice studenti vyšetřili pacienta a přiřadili mu diagnózu, kterou pak ověřil dohlížející zubní lékař. V rámci získání práv na klinice byli studenti a zubní lékaři kalibrováni v provádění hodnocení PSR a parodontologických vyšetření pomocí prezentací diapozitivů a videoklipů parodontologem (TB). Zubní lékaři, studenti a parodontologové byli také kalibrováni TB, aby používali stejnou sílu sondy (20 g) pomocí písmenné stupnice (Escali, Minneapolis, Wisconsin) jako součást počáteční kalibrace a poté náhodně. aby byla zajištěna trvalá kalibrace, parodontolog TB také náhodně kalibroval studenty zubního lékařství a zubní lékaře individuálně v průběhu let této studie u živých pacientů a kontroloval všechny záznamy pacientů z hlediska diagnostické konzistence.
Postup vyšetření a parodontologická diagnostika
Potenciální pacienti byli nejprve navštíveni za účelem screeningového vyšetření, aby se zjistilo, zda lze jejich potřeby léčby uspokojit v zubním centru, a tento screening zahrnoval první posouzení PSR. Pokud byli pacienti přijati k léčbě, byli vyšetřeni na komplexní vyšetření ústní dutiny, které zahrnovalo druhé hodnocení PSR a parodontální diagnózu založenou na úrovni attachmentu, jak je uvedeno v doplňkové tabulce S1, a řídící se převážně současnými definicemi parodontálního onemocnění, jak jsou uvedeny v Mezinárodní pracovní klasifikaci parodontálních onemocnění z roku 1999 . Obě PSR byla použita ke stanovení interexaminerské spolehlivosti měření PSR a nejvyšší skóre PSR stanovené komplexním vyšetřením korelovalo s parodontologickou diagnózou stanovenou parodontologem TB.
Periodontolog TB stanovil parodontologickou diagnózu měřením úrovně attachmentu nezávisle na týmu všeobecného zubního lékaře/studenta buď při vyšetření, nebo při následné návštěvě během několika týdnů po vyšetření. Diagnózy stanovené týmem všeobecných zubních lékařů/studentů a parodontologů byly použity ke stanovení diagnostické spolehlivosti mezi vyšetřujícími.
Statistická analýza
Pro posouzení spolehlivosti mezi vyšetřujícími jsme stanovili kappa korelací kategorií American Academy of Periodontology Disease (AAP) přiřazených nezávisle týmem zubních lékařů/studentů a parodontologem a korelací skóre PSR naměřeného při screeningovém vyšetření a při následném komplexním vyšetření.
Kromě toho byly sestaveny kontingenční tabulky pro různé diagnózy parodontálních onemocnění a skóre PSR za účelem stanovení pravděpodobnosti diagnózy, křivek přijímače a operátora, senzitivity, specificity a prediktivních hodnot. Pro tabelaci dat jsme použili program Microsoft Excel 2010 (Redmond, WA) a data jsme analyzovali pomocí programu GraphPad Prism 6.02 (LaJolla, CA).
Výsledky
Kalibrace různých poskytovatelů, pokud jde o diagnostiku parodontu, byla téměř ideální, jak bylo zjištěno korelací diagnóz provedených parodontologem a týmy všeobecných zubních lékařů/studentů. Shoda mezi vyšetřujícími byla velmi dobrá (vyšetřující se shodli na diagnózách v 95 %, kappa byla 0,936 se standardní chybou 0,012; Pearsonův koeficient byl 0,968 (95% interval spolehlivosti 0,962 až 0,972). Pokud došlo k neshodě, přiřazené kategorie AAP se většinou lišily pouze o jednu kategorii. Proto jsme dospěli k závěru, že mezi týmy parodontologů a kalibrovaných všeobecných zubních lékařů/studentů docházelo jen k malým neshodám a že diagnostický proces byl mimořádně spolehlivý.
Kalibrace různých poskytovatelů, pokud jde o bodování PSR, byla úspěšná, protože PSR stanovené různými poskytovateli při samostatných schůzkách se v průměru mezi schůzkami nelišily (tabulka 1). Interexaminerská shoda mezi skóre PSR byla dobrá (vyšetřující se shodli v 76 % pozorování, kappa=0,643 se standardní chybou 0,017; Pearsonův koeficient r byl 0,8002 (95% interval spolehlivosti 0,7796 až 0,8190)). Pokud došlo k neshodě, lišila se skóre PSR obvykle pouze o jedno skóre a shoda se zvyšovala s rostoucím skóre PSR (tabulka 1). Na základě našich údajů PSR a následných údajů o hloubce sondáže jsme odhadli, že pravděpodobnost přehlédnutí kapsy hlubší než 5 mm při screeningu PSR je 0,9 %
Average Highest PSR score
Screening Exam
3.00 +/- 0.884
Comprehensive Exam
3.01 +/- 0.884ns
% Agreement
Screening PSR vs. Initial Exam PSR
76
If screening PSR=4
82
If screening PSR=3
75
If screening PSR=2
74
If screening PSR=1
46
If screening PSR=0
56
Table 1: Inter-examiner reliability improves with increasing PSR score.
Zavřít
Condition
(AAP Category)
B.O.P
Max CAL
Max ABL
Other criteria
Health (0)
None
0
2
No periodontal abnormality
Plaque-associated gingivitis
(1)
Yes
0
2
Amount of plaque present appears appropriate for amount of inflammation observed
Diabetes mellitus-associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Uncontrolled diabetes mellitus
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Pregnancy associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Pregnancy
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Oral contraceptive associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Oral contraceptive use
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Puberty-associated gingivitis (1)
Yes
0
2
Puberty
Disproportionately high amount of inflammation seen with little plaque
Pseudopocket (1)
0
Pocket depth > 5 mm
Gingival disease not associated with plaque (1)
0
Not responsive to oral hygiene
Biopsy indicated other disease process than periodontal infection
Mild chronic periodontitis (2)
1-2
Generally older than 29 years
Periodontal Inflammation related to plaque/calculus level
Moderate chronic periodontitis (3)
3-4
Generally older than 29 years
Periodontal Inflammation related to plaque/calculus level
Severe chronic periodontitis (4)
=5
Generally older than 29 years
Periodontal Inflammation related to plaque/calculus level
Aggressive Localized Periodontitis (4)
>0
Generally younger than 30 years
Relatively low amount of plaque
Attachment loss around molars and incisors only
Periodontal abscess
>0
Suppuration evident
Gingival abscess
0
Suppuration evident
Pericoronal abscess
Suppuration evident
Tissue flap over occlusal surface
Combined perio-endo lesion
Probing depth to apex of non-vital tooth. Radiographic bone loss to ape of non-vital tooth
Conditions not associated with periodontal disease
None
0
Any abnormality seen in absence of any current periodontal disease.
Significant periodontal disease
Chronic Periodontitis
Aggressive Periodontitis
Combined Perio-Endo lesions
Abscesses of the Periodontium
Necrotizing Periodontal disease (none found)
Periodontitis as Manifestation of Systemic Disease (none found)
Supplemental Table S1: Periodontal Disease and Condition Definitions.
Zavřít
Vysoké skóre PSR bylo nejčastější, neboť přibližně třetina našich subjektů vykazovala při komplexním vyšetření skóre PSR 4 a další třetina měla nejvyšší skóre PSR 3 (obrázek 1). Pouze 4 % pacientů vykazovala absenci gingiválního krvácení, nepřítomnost pocketingu většího než 3,5 mm a neměla nikde žádný zubní kámen.
Figure 1: This figure shows the proportion of patients according to highest PSR score encountered. Most patients have a PSR score of 3 or 4 in any sextant.
Zavřít
Periodontal Disease
PSR Score
Sensitivity
%
Specificity
%
Probability of disease / PPV %
NPV
%
No Disease
0
97.56098
99.72863
93.02326
99.90938
Plaque-associated Gingivitis
1
12.11454
99.20578
90.90909
63.25967
1-2
54.62555
90.39711
78.85533
75.24038
Chronic Periodontitis
3-4
88.82253
52.09634
65.96958
81.67832
4
54.26621
90.33752
81.32992
71.80431
Significant Periodontal Disease
4
81.46417
84.31254
66.8798
92.12442
Table 2: Diagnostic characteristics of PSR scores.
Close
Pro určení prediktivního potenciálu PSR jsme korelovali PSR a kategorie onemocnění AAP a zjistili jsme významnou korelaci skóre PSR s onemocněním parodontu (R2=0,43, p<0,0001) a skóre PSR poměrně přesný prediktor kategorie onemocnění AAP. (Plocha pod křivkou přijímače=0,73, p<0,0001). Bylo také zjištěno, že pokud jsou pacienti rozděleni do skupin podle nejvyššího skóre PSR, absence parodontálního onemocnění, přítomnost gingivitidy a chronické parodontitidy se v jednotlivých skupinách významně liší (obrázek 2, chí-kvadrát analýza, p<0,0001). Stanovili jsme také pravděpodobnost, že subjekt má určité parodontální onemocnění vzhledem k nejvyššímu skóre PSR zjištěnému při komplexním vyšetření. Kromě toho jsme uvedli diagnostické charakteristiky PSR pro každé onemocnění (doplňková tabulka S2, tabulka 3).
Figure 2: Patients grouped by highest PSR scores have significantly different prevalences of chronic periodontitis and gingivitis (Chi-square, p<0.0001), even though the overall patient population has typical periodontal disease prevalences.
Zavřít
Highest PSR score
Any
0
1
2
3
4
Periodontal Disease
None
0.036
0.930
0
0.004
0
0
Gingivitis, plaque-associated
0.396
0
0.909
0.760
0.465
0.054
Other gingival disease
0.008
0
0.025
0.006
0.013
0.004
Chronic periodontitis, Mild
0.267
0.047
0.058
0.187
0.392
0.249
Chronic periodontitis, Moderate
0.130
0.023
0
0.037
0.093
0.258
Chronic periodontitis, Severe
0.114
0
0.008
0.006
0.024
0.306
Localized Aggressive Periodontitis
0.003
0
0
0
0
0.008
Abscesses of the Periodontium
0.006
0
0
0
0.001
0.017
Combined endo-perio lesion
0.027
0
0
0
0
0.081
Acquired/ Developmental Cond.
0.013
0
0
0
0.013
0.024
Condition
Probability
If highest PSR score is either 1 or 2, likelihood of plaque-associated gingivitis
0.789
If highest PSR score is 2, likelihood of having plaque-associated gingivitis or mild chronic periodontitis
0.947
If highest PSR score is 3, likelihood of having plaque-associated gingivitis or mild chronic periodontitis
0.857
If highest PSR score is 4, likelihood of having chronic periodontitis
0.813
Supplemental Table S2: Probability of having which type of periodontal disease given a highest PSR score.
Zavřít
Age
% of patients with a highest PSR score of 4
% of patients with periodontitis
18-24
5.2
1.4
25-34
10.8
13.5
35-44
25.6
58.0
45-54
31.1
75.5
55-64
31.8
87.1
>64
32.0
92.6
Supplemental Table S3: with PSR scores of 4 tend to be older than 35 years
Zavřít
Ačkoli PSR nebyl určen k diagnostice parodontálního onemocnění, byly zjištěny významné korelace mezi PSR a diagnózou parodontálního onemocnění. To bylo zjištěno u populace pacientů zubní školní kliniky, která je starší než průměrný jedinec v USA, má mírně vyšší úroveň chronické parodontitidy (53 % oproti 47 %) a má úroveň systémových onemocnění, o nichž je známo, že ovlivňují parodontální onemocnění, na podobné nebo mírně nižší úrovni než národní průměr . Vzhledem k tomu, že pacienti v této studii vykazují podobnou úroveň onemocnění ve srovnání s národním průměrem, domníváme se, že výsledky této studie by měly být použitelné i pro průměrné pacienty.
Diskuse
Prevalence nejvyššího skóre PSR 4 u pacientů naší kliniky je 34 %, což je méně než uvádí Diamanti-Kipioti et al. u řeckých zemědělských dělníků (47 %) , a více než uvádí Covington et al. u amerických vojáků (17 %) . Vzhledem k tomu, že úroveň ztráty vazby se zvyšuje s rostoucím věkem a Covingtonovi pacienti mají mnohem nižší průměrný věk (33,3 roku) ve srovnání s naší populací pacientů (45,3 roku), předpokládáme, že Covingtonovi pacienti mají menší ztrátu vazby než naši pacienti. Vzhledem k tomu, že ztráta attachmentu je v naší studii spojena s vysokým skóre PSR, očekávali bychom nižší skóre PSR u mladších pacientů. V naší populaci pacientů jsou pacienti se skóre PSR 4 ve věku do 35 let vzácní a parodontitida začíná převažovat až po 40. roce věku (doplňková tabulka S3). Průměrný věk zemědělských dělníků je podobný jako u naší populace pacientů, ale také se vyznačuje vyšší prevalencí edentulismu (7,4 %) než naše populace pacientů (1,2 %) a zdá se, že má mnohem vyšší úroveň parodontitidy, protože 93 % subjektů mělo ztrátu attachmentu větší než 1 mm. Proto procento subjektů se skóre PSR 4 v dané studii přímo souvisí s věkem subjektů studie a prevalencí ztráty attachmentu v dané studii.
Khochtovo zjištění, že skóre PSR 3 a 4 jsou nejčastějšími skóre PSR, bylo pozorováno i v naší studii a skóre PSR 0 bylo poměrně vzácné. Jak se očekávalo z údajů NHANES a z analýzy prevalence parodontálních onemocnění v naší populaci pacientů, skóre PSR 3 a 4 by mělo být časté vzhledem k tomu, že téměř 95 % dospělých má parodontální onemocnění a vykazuje zánět dásní .
Pracovní charakteristiky, které jsme určili pro PSR, jsou dosti podobné charakteristikám, které pro CPITN s plnými ústy určili Bassani et al . Plocha křivky operátora přijímače pro CPITN pro celá ústa byla 0,69 ve srovnání s 0,73 pro PSR a zdá se, že tento rozdíl není klinicky relevantní, protože obě skóre dobře korelují se závažností parodontálního onemocnění. Citlivost pro parodontální onemocnění se ztrátou attachmentu 3 mm byla v jejich studii 58 %, zatímco zde je 54 % pro jakoukoli formu chronické parodontitidy nebo jakoukoli ztrátu interproximálního attachmentu. Specificita byla v jejich studii 81 %, zatímco v této studii 90 %. Pozitivní prediktivní hodnota a negativní prediktivní hodnota byly v této studii mnohem vyšší, pravděpodobně proto, že brazilské subjekty měly mnohem vyšší úroveň parodontitidy. Zdá se, že prediktivní hodnoty PSR se zlepšují, pokud je prevalence parodontitidy v dané populaci nízká.
Potenciální slabinou této studie je použití studentů zubního lékařství, kteří získávali PSR. Studenti zubního lékařství a praktičtí lékaři mají tendenci používat vyšší sondážní síly než parodontologové , což by mohlo zvýšit prevalenci vysokého skóre PSR ve vztahu k diagnóze parodontologa. Aby se tomuto efektu zabránilo, byli všichni zkoušející rozsáhle a úspěšně kalibrováni, jak je popsáno výše. Vlastní slabinou použité kalibrační metody bylo, že nebyla známa interexaminátorská spolehlivost mezi parodontologem TB a ostatními parodontology, protože v průběhu této studie nebyl na místě k dispozici žádný jiný parodontolog. Od uzavření studie jsme mohli testovat diagnostickou spolehlivost parodontologa TB s jiným parodontologem a zaznamenali jsme podobné míry spolehlivosti, jaké byly zjištěny mezi dvojicemi student/stomatolog a parodontolog TB.
Zájem Khocht a kol, že PSR může nedostatečně diagnostikovat parodontální stavy, se v této studii potvrdila, protože vzhledem k relativně nízké reprodukovatelnosti PSR existuje 0,9% pravděpodobnost, že bude vynechána kapsa větší než 5 mm, a to i přesto, že ji provádějí kalibrovaní studenti zubního lékařství kontrolovaní kalibrovanými zubními lékaři. Existuje také možnost, že PSR neodhalí parodontitidu u pacientů, kteří prodělali úspěšnou parodontální léčbu, protože neměří klinickou úroveň attachmentu. Nicméně v této populaci pacientů, kde jen málo pacientů ( <1 %) podstoupilo úspěšnou a trvalou parodontální léčbu, je PSR dobrým screeningovým nástrojem pro nepřítomnost parodontálního onemocnění (97 %) a citlivost je stejná nebo vyšší než u běžných lékařských screeningových nástrojů, jako je mamografie (79 % pro karcinom prsu ) nebo kolonoskopie (95 % pro kolorektální karcinom).
Závěr
Vzhledem k vysokému prediktivnímu potenciálu (81-93 % pro chronickou parodontitidu, gingivitidu a zdraví parodontu) je PSR užitečným screeningovým nástrojem u pacientů s průměrným systémovým zdravím a bez předchozí významné parodontální léčby. Rovněž se dospělo k závěru, že PSR lze použít jako screeningový nástroj pro dlouhodobou parodontologickou péči o pacienty bez ztráty attachmentu, čímž se potvrzují doporučení Americké dentální asociace .
- Ainamo J, Barmes D, Beagrie G, Cutress T, Martin J, Sardo-Infirri J. Development of the World Health Organization (WHO) community periodontal index of treatment needs (CPITN). International dental journal. 1982 Sep; 32: 281-291.
- Darby IB, Angkasa F, Duong C, Ho D, Legudi S, Pham K, et al. Factors influencing the diagnosis and treatment of periodontal disease by dental practitioners in Victoria. Australian dental journal. 2005; 50: 37-41.
- Gjermo P. CPITN jako základní parodontologické vyšetření v zubní praxi. International dental journal. 1994; 44: 547-552.
- Emslie RD. Periodontální sonda 621. International dental journal. 1980; 30: 287-288.
- Landry RG, Jean M. Periodontal Screening and Recording (PSR) Index: precursors, utility and limitations in a clinical setting. International dental journal. 2002; 52: 35-40.
- Periodontální screening a záznam – verze pro zubní lékaře . Chicago, Illinois: American Dental Association; 2001 .
- 1999 Mezinárodní workshop pro klasifikaci parodontálních onemocnění a stavů. Dokumenty . Oak Brook, Illinois, 30. října – 2. listopadu 1999. Annals of periodontology / Americká akademie parodontologie. 1999; 4: i, 1-112.
- Rhee ES, Sekhon PK, Boehm TK. Prevalence parodontálních onemocnění mezi pacienty zubních škol. 2013.
- Diamanti-Kipioti A, Papapanou PN, Moraitaki-Tsami A, Lindhe J, Mitsis F. Comparative estimation of periodontal conditions by means of different index systems. Journal of clinical periodontology. 1993; 20: 656-661.
- Covington LL, Breault LG, Hokett SD. The application of Periodontal Screening and Recording (PSR) in a military population [Použití periodontálního screeningu a záznamu (PSR) u vojenské populace]. The journal of contemporary dental practice. 2003; 4: 36-51.
- Li Y, Lee S, Hujoel P, Su M, Zhang W, Kim J, et al. Prevalence and severity of gingivitis in American adults. American journal of dentistry. 2010; 23: 9-13.
- Bassani DG, da Silva CM, Oppermann RV. Validita „Community Periodontal Index of Treatment Needs“ (CPITN) pro populační screening parodontitidy. Cadernos de saude publica. 2006; 22: 277-283.
- Freed HK, Gapper RL, Kalkwarf KL. Hodnocení sondážních sil v parodontu. Journal of periodontology. 1983; 54: 488-492.
- Koncepce screeningu rakoviny prsu . National Cancer Institute; 2013 .
- Rex DK, Rahmani EY, Haseman JH, Lemmel GT, Kaster S, et al. Relativní citlivost kolonoskopie a baryového klyzmatu pro detekci kolorektálního karcinomu v klinické praxi. Gastroenterology. 1997; 112: 17-23.
Cit: Primal KS, Esther SR a Boehm TK. Periodontal Screening and Recording (PSR) Index Scores Predict Periodontal Diagnosis. J Dent App. 2014;1(1): 8-12. ISSN:2381-9049