Úvod
Tento kulatý stůl byl prezentován po setkání o hypertenzi sponzorovaném Národním institutem pro srdce, plíce a krev v Brooklynu ve státě New York dne 16. února 2000.
Několik přednášejících se sešlo na sympoziu, aby diskutovali o významu zvýšeného systolického krevního tlaku jako rizikového faktoru kardiovaskulárních onemocnění. Moderátorem byl Dr. Marvin Moser z Yale University School of Medicine. Dalšími panelisty byli Dr. Michael Weber z Downstate College of Medicine v New Yorku a Dr. Ray Townsend z University of Pennsylvania. Prvním řešeným tématem bylo, proč se diastolický krevní tlak (DBP) tradičně používá k definování kardiovaskulárního rizika a proč se používá ve všech klinických studiích určených ke stanovení přínosu léčby. Kromě toho se panelisté zabývali relativním významem zvýšeného systolického krevního tlaku (SBP) a otázkou, zda by odhady rizika a přínosu byly přesněji rozlišeny, kdyby se za směrodatné ukazatele výsledků považoval SBP nebo snad dokonce pulzní tlak.
Dr. Moser: Weber, na počátku devadesátých let minulého století časopis Lékařské fakulty Johnse Hopkinse poznamenal, že se příliš mnoho pozornosti věnuje SBP a že možná nastal čas, aby se při určování rizika pečlivěji zkoumala diastolická hladina. Hladina DBP skutečně předpovídá kardiovaskulární onemocnění, ale nezašli jsme příliš daleko? Jaká jsou relativní rizika různých úrovní diastolického a systolického tlaku, nebo dokonce různých úrovní pulzního tlaku? Měli bychom na DBP zapomenout a omezit se na systolický tlak?“
Dr. Weber: Domnívám se, že původní doporučení z počátku 20. století používat DBP jako ukazatel rizika vycházelo z přesvědčení, že by mohl lépe odrážet stav malých tepenných cév. Již mnoho let je však zcela zřejmé, že SBP je mnohem lepším prediktorem kardiovaskulární prognózy než DBP. Každý, kdo provádí fyziologické studie na zvířecích modelech, zjistí, že právě SBP nejlépe koreluje se změnami velikosti srdeční stěny, funkce ledvin a poddajnosti tepen.
Dr. Moser: Je například SBP 150-155 mm Hg větším rizikem pro kardiovaskulární onemocnění než DBP 95 nebo 100 mm Hg?
Dr. Weber: Ano, je. Ve srovnání s optimálním SBP kolem 110-120 mm Hg je již SBP v rozmezí 140-150 mm Hg spojen s téměř trojnásobným zvýšením rizika. O hodnotách systolického tlaku, které byly v minulosti považovány za normální, je nyní známo, že jsou spojeny s nárůstem kardiovaskulárních příhod. DBP není vždy věrným ukazatelem rizika, zejména po 50. roce života.
Dr. Moser: Proto by se u mladších jedinců mohla věnovat větší pozornost hladině DBP a s přibývajícím věkem pacientů by se měla věnovat větší pozornost SBP.
Dr. Weber: Je to tak? Do 50 let věku je DBP přijatelný, ale pravděpodobně není lepší než systolický. I u mladých lidí je SBP užitečným prediktorem výsledku. Po 50. roce věku víme, že pro jakoukoli úroveň SBP je riziko kardiovaskulární příhody ve skutečnosti nepřímo úměrné DBP. Například pro pacienty ve věku 25 nebo 30 let je vysoký DBP znepokojující. Pro pacienty ve věku 65 nebo 70 let je nízký DBP důvodem k obavám, zejména pokud je spojen s vysokým SBP a z toho vyplývajícím vysokým pulzním tlakem.
Dr. Moser: To je důsledek snižující se arteriální poddajnosti. Většina starších lidí má vysoký SBP a relativně nízký DBP.
Dr. Townsend:
Dr. Townsend: Většina starších lidí má vysoký SBP a relativně nízký DBP: Jedním z důvodů, proč se pozornost zaměřila na DBP, je skutečnost, že cévy jsou v diastole vystaveny tlaku po delší dobu než v systole. Lékaři se soustředili zejména na DBP, protože právě ten odráží koronární oběh. Srdce se stahuje tak silně, že při vrcholné systole nedochází k velkému průtoku koronárním řečištěm; místo toho dochází k průtoku koronárním řečištěm během diastoly. Mnoho lékařů se proto přiklonilo k myšlence, že vzhledem k tomu, že koronární onemocnění je zabijákem číslo jedna a vysoký krevní tlak je jedním z jeho hlavních rizikových faktorů, musí být DBP důležitý pro určení integrity koronárních tepen.
Částečným problémem je, že jsme omezili svůj pohled na čísla a možná jsme nevěnovali dostatečnou pozornost funkci endotelu, lipidům a fibrinolýze, což jsou všechno důležité faktory koronárního onemocnění a ochrany průtoku životně důležitými orgány.
Dr. Moser: Domníváte se, že zvýšený SBP má větší vliv například na endoteliální dysfunkci a zesílení krkavice než zvýšený DBP?
Dr. Moser: Myslím, že pro jakýkoli cílový účinek krevního tlaku bude obvykle důležitější SBP: Za normální považujeme 120/80 mm Hg, za vysoce normální 130-139/85-90 mm Hg a za hypertenzní >140/90 mm Hg. Je tato klasifikace rozumná pro všechny lidi? Je zřejmé, že se jedná o umělé hraniční hodnoty. Nedávno publikovaná práce naznačuje, že u starších lidí by měly být tyto hodnoty vyšší, a to na základě statistického přehledu provedeného skupinou nelékařů, kteří použili matematické modely. Mají pravdu? Měli bychom se vrátit k dřívějšímu konsenzu, že 70letý muž může mít SBP 165-170 a není ohrožen?“
Dr. Weber: „Je to tak? Ne. Nejsem statistik, ale domnívám se, že analýza byla zavádějící a odrážela určité nepochopení relativních a absolutních kardiovaskulárních rizik. Faktem je, že každý, kdo má SBP >140 mm Hg, bez ohledu na věk, má úroveň rizika, která je vyšší, než kdyby měl SBP 120 mm Hg nebo nižší.
Dr. Moser:
Dr. Weber: Domníváte se tedy, že hraniční hodnoty, které se používají již léta, jsou platné, ať je člověku 75 nebo 45 let. Probíhající studie OPERA zkoumá možný přínos snížení mírně zvýšeného (stádium I) SBP, což je >140 mm Hg, ale <160 mm Hg, u starších lidí, kteří mají normální DBP (<90 mm Hg).
Dr. Moser: V současné době probíhá studie OPERA:
Dr. Townsend: Toto je jediná skupina, u které není jednoznačně prokázán přínos snížení krevního tlaku:
Je zde fenomén zvaný up-classifying nebo upstaging, který se týká používání 140 nebo 90 mm Hg. Krevní tlak 142/88 mm Hg je klasifikován jako hypertenze I. stupně, a to pouze na základě SBP. Diastolický tlak by byl klasifikován jako „vysoký normální“, systolický tlak jej upstageuje na „hypertenzi I. stupně“. Vyhodnocení spolehlivosti tohoto klasifikačního systému ukazuje, že přibližně v 90 % případů je klasifikace správná, pokud se použije pouze SBP, zejména u starších osob.
Jedním z poznatků z klinických studií je, že léčba krevního tlaku zabraňuje změně stadia, ke které dochází s časem. Krevní tlak, zejména systolický, má tendenci s věkem stoupat. Antihypertenzní léčba často zastavuje vzestup krevního tlaku spojený s věkem, a proto se domnívám, že 140 mm Hg je platná hraniční hodnota. Někde musí být stanovena hranice, a ta se zdá být realistická.
Dr. Weber: Pokud bychom u starších lidí použili 140/90 mm Hg, jedinec s hodnotou 142/92 mm Hg by podle obou kritérií odpovídal hypertenzi. Na druhou stranu osoba s hodnotou 142/72 mm Hg je hypertonikem pouze podle systolického kritéria, ale přesto by mohla být ohrožena.
Dr. Moser:
Dr. Weber: S tímto přístupem zcela souhlasím. V nedávném redakčním článku zazněl argument, že život by byl mnohem jednodušší, kdybychom měřili pouze SBP. Pokud bychom se tímto pravidlem řídili, pravděpodobně bychom špatně diagnostikovali nebo poškodili jen malou menšinu pacientů.
Dr. Moser: S tím do jisté míry nesouhlasím. Neviděli jsme snad všichni pacienty ve věku 30, 40 a 50 let se SBP 135 nebo 140 mm Hg, ale DBP 95, 100 nebo dokonce 105 mm Hg, kteří již mají známky onemocnění ledvin? Pokud se bere v úvahu pouze SBP, jsou to lidé, kteří by nebyli léčeni.
Dr. Weber:
Tito lidé určitě potřebují léčbu: Někteří pacienti by byli vynecháni. Jaký je však stav tepny u někoho, kdo má 135/100 mm Hg?
Dr. Townsend: Jaký je stav tepny u někoho, kdo má 135/100 mm Hg?
Dr. Moser: Pokud je 135/100 mm Hg, je to jedinec s úzkým pulzním tlakem, který je při této úrovni SBP kontraintuitivně nejméně ohrožen, a to v jakémkoli věku: Zdráhám se odmítnout zvýšení DBP. Před lety jsme sledovali skupinu pacientů s DBP kolem 100 mm Hg a relativně nízkým SBP 130-140 mm Hg, kteří měli proteinurii; ti byli jistě ve zvýšeném riziku a domnívám se, že tito pacienti by měli být léčeni. Souhlasím s tím, že u starších pacientů to pravděpodobně nemá význam, protože SBP má tendenci stoupat a DBP klesat; s věkem se zvyšuje pulzní tlak. Ale možná je chybou ignorovat zvýšení DBP u mladších pacientů.
Jsou někteří vyšetřovatelé, kteří jsou silnými zastánci měření pulzního tlaku spíše než systolického nebo diastolického a odvozování prognózy a léčby od tohoto měření. Mohu se na to zeptat?
Dr. Weber: Pulzní tlak by neměl být posuzován samostatně, ale měl by být posuzován v kontextu systolického tlaku. Nakonec je třeba vzít v úvahu jak systolické, tak diastolické hodnoty. Je těžké si představit, že člověk s krevním tlakem 100/50 mm Hg je stejně ohrožen jako člověk s krevním tlakem 150/100 mm Hg. Pulzní tlaky, ale zjevně odlišné situace. Pro interpretaci je nutné zakotvit pulzní tlak k systolickému tlaku. Proto je většinou SBP adekvátním odrazem rizika. Pulzní tlak umocňuje jeho význam, ale v kontextu značných nejasností a kontroverzí je třeba se vyvarovat zbytečných složitostí.
Dr. Moser: Zcela souhlasím.
Dr. Townsend: Souhlasíte? Abychom to posunuli o krok dál, součástí problému s pulzním tlakem je to, že je to současný epidemiologický miláček v oblasti hypertenze, protože se zdá, že vše koreluje s pulzním tlakem. Léčba pulzního tlaku nebyla nikdy skutečně řešena v dlouhodobých klinických studiích. Vždy jsme zkoumali změny DBP, s výjimkou studií izolované systolické hypertenze (ISH). Nemáme dobré znalosti – alespoň já je nemám – o tom, jak konkrétně léčit pulzní tlak.
Pokud je krevní tlak 180/70 mm Hg, často se používá diuretikum, které funguje, ale jaká je pravděpodobnost, že jiné léky nejen sníží SBP, ale také sníží pulzní tlak, což by bylo ještě prospěšnější? Nejsem však schopen poskytnout údaje týkající se hodnoty jiných léčebných postupů.
Dr. Moser: Podle mého čtení našich vlastních údajů i literatury většina antihypertenziv včetně diuretik snižuje SBP úměrně více než DBP. Dr. Weber má pravdu: většina odborníků se domnívá, že pulzní tlak je sice prediktorem, ale ne podstatně lepším než SBP při odhadu rizika, a jak bylo uvedeno, měli jsme dost potíží při snaze o zjednodušení definic. Zdůrazněme SBP, ale pulzním tlakem se v současné době nezabývejme, a to navzdory údajům, že při stejném SBP (například 150 mm Hg) je riziko nižší, pokud je pulzní tlak 60, než pokud je 80 (tj. 150/90 mm Hg oproti 150/70 mm Hg). Tyto údaje, jak víte, byly široce rozšířeny.
Myslím, že se všichni shodneme na tom, že bychom měli věnovat větší pozornost SBP a v současné době bychom neměli přijímat pulzní tlak jako zlatý standard, a to ani při klasifikaci, ani jako ukazatel toho, kdy a jak léčit.
Dr. Moser: Proč lékaři tento druh informací ignorovali? Je to proto, že nás před lety učili, že starší lidé musí mít zvýšený krevní tlak, aby se perfundoval mozek nebo ledviny, a že 170 nebo 180 mm Hg je u sedmdesátiletého nebo osmdesátiletého člověka normální?“
Někteří přední kardiologové v USA tomu věřili a ještě v roce 1978 britský lékařský establishment doporučoval lékařům, aby starší lidi neléčili, pokud jejich krevní tlak nebude vyšší než 200/110-120 mm Hg. Doufám, že většina lékařů nyní akceptuje definici vysokého krevního tlaku jako >140/>90 mm Hg bez ohledu na věk.
Dr. Weber: Myslím, že tomu tak je. Naším bojem bude přesvědčit lékaře, vládní regulační orgány a farmaceutický průmysl, aby také přijali SBP jako primární ukazatel rizika. Dodnes je DBP stále nejčastěji používaným kritériem.
Úřad FDA uznává význam SBP, ale z nějakého důvodu jsou léky stále hodnoceny převážně podle diastolických kritérií. To se naštěstí začíná měnit.
Dr. Moser: Mám dotaz. Doktoři Weber a Townsend, oba jste se účastnili mnoha klinických studií. Domnívám se, že DBP byl použit jako hlavní kritérium proto, že je snazší sledovat DBP. Je to pravda?
Dr. Townsend: Je to tak? Je to naprostá pravda. Variabilita je u DBP mnohem menší než u SBP.
Dr. Moser:
Dr. Moser?
Dr. Weber: Předpokládám, že v určitém okamžiku bude FDA mnohem pečlivěji zkoumat změny SBP u nových léků, než aby se soustředila pouze na změny DBP. Zpochybňuji však předpoklad, že diastolický je nějakým způsobem konzistentnější nebo spolehlivější měřítko. I když je pravděpodobnější, že se SBP změní při emočním nebo fyzickém stresu, je často snazší získat přesný údaj SBP.
Musíme naučit zdravotníky, kteří měří krevní tlak, aby své pacienty před měřením krevního tlaku na 5 minut v klidu posadili. Pravděpodobně tak můžeme získat systolický tlak, který je technicky přesný a zároveň fyziologicky relevantní.
Dr. Moser:
Dr. Townsend: Je zvýšený SBP v USA velkým problémem? Rozhodně. Proto se očekává, že pokud budeme žít dostatečně dlouho, dvě třetiny z nás budou mít pravděpodobně systolickou hypertenzi: Dvě třetiny až tři čtvrtiny. To jsou údaje, jak jim rozumím já.
Dr. Moser: Co léčba systolické hypertenze? Uvažujme nejprve o nefarmakologické léčbě. Máme nějaké údaje o tom, jak nefarmakologická léčba nebo změna životního stylu ovlivňují SBP?
Dr. Townsend: Máme nějaké údaje o tom, jak nefarmakologická léčba nebo změna životního stylu ovlivňují SBP? Můj klinický dojem z pacientů zařazených do přiměřeného cvičebního režimu je, že vede k přibližně 5% snížení SBP. Pokud je SBP 160 mm Hg, lze očekávat snížení přibližně o 8 mm Hg. Podle mých zkušeností je pokles spíše proporcionální než absolutní a není nijak dramatický. Zdá se také, že přínos je maximální asi 20-30 minut po cvičení. Když pacienti potřebují povzbudit, říkám jim, aby si zkontrolovali krevní tlak těsně po cvičení.
Dalším problémem cvičení je, že se jeho přínos rychle rozplyne. Když se cvičební program přeruší, přínosy pro krevní tlak se ztratí, obvykle během několika týdnů.
Dr. Moser: Jak je to s přínosem hubnutí a diety s nízkým obsahem sodíku? V mnoha studiích, které uvádějí snížení krevního tlaku o 8-9/8-9 mm Hg, byla buď dodávána veškerá strava, nebo byla poskytována rozsáhlá podpora (např. odborníci na výživu). Většina pacientů se neléčí na specializovaných klinikách, ale v ordinacích lékařů, a dietologové obvykle nejsou k dispozici. Jaký je váš odhad, kolik lidí se zvýšeným SBP ve věkové skupině >50 let lze pomocí intervencí v oblasti životního stylu kontrolovat na úrovni krevního tlaku _140 mm Hg. Dr. Townsend má pravdu; i mírné cvičení, například rychlá chůze čtyřikrát až pětkrát týdně, sníží krevní tlak, ale v průběhu času nemusí být přínos velký, pokud pacient u programu nezůstane. Víme, že snížení hmotnosti je velmi účinné a že u některých pacientů pomáhá mírné omezení sodíku.
Dr. Weber: Skutečnost je taková, že jen velmi málo pacientů dokáže udržet významný pokles hmotnosti. To je zklamáním, protože úbytek hmotnosti je jediným trvale nejúčinnějším způsobem snižování krevního tlaku. Cvičení má větší pravděpodobnost, že bude fungovat dlouhodobě, a jsou lidé, kteří cvičební programy zahájí a zůstanou u nich.
Dr. Moser:
Dr. Weber: Stejně jako si hlídají váhu a stravu: Cvičitelé jsou samozřejmě skupina, která se vybírá sama. Obecně je nefarmakologická terapie zajímavá na konceptualizaci a diskusi, ale velmi obtížně aplikovatelná v klinické praxi u jiných než vysoce motivovaných pacientů. Rád bych věřil, že snížení hmotnosti by skutečně přineslo velký rozdíl. Problém je, že údaje o úbytku hmotnosti skutečně vykazují značnou variabilitu. V některých případech krevní tlak klesá, v jiných se krevní tlak téměř nemění.
Navíc je udržení programu hubnutí téměř stejně obtížné jako počáteční snížení hmotnosti, protože požadované změny v jídelním chování s sebou nesou i hluboké změny životního stylu, zejména v činnostech, které jsou s jídlem spojeny, jako je sledování televize.
Dr. Moser: Buďme konkrétní. V případě 74letého muže, který je mírně obézní, ale velmi motivovaný, má krevní tlak 158/86 mm Hg, žádnou hypertrofii levé komory, žádnou makroproteinurii ani mikroproteinurii a žádný diabetes, jak dlouho by se měly nefarmakologické intervence uplatňovat?
Dr. Townsend: Jak dlouho by se měly uplatňovat nefarmakologické intervence? V případě, že by pacient zhubl, cvičil a snížil příjem sodíku, nabídl bych mu možnost vysazení léků. Problémem mnoha pacientů se systolickou hypertenzí je, že se obtížně léčí. Důvodem obtíží je částečně to, že jsou hypertonici již léta, ale nebyli léčeni, protože jejich DBP byl normální.
Dr. Moser: To zní rozumně, ale není to v souladu s doporučeními Společného národního výboru VI, podle kterých by pacienti s relativně nízkým rizikem měli nejprve podstoupit nefarmakologickou léčbu po dobu 3-6 měsíců. Doporučení Světové zdravotnické organizace jdou ještě dál: U pacientů se SBP 140-159 mm Hg a bez dalších rizikových faktorů doporučují sledování po dobu 1 roku nebo déle bez medikace:
Dr. Moser: Tento hypotetický pacient má však 74 let, a přestože se zdá být málo rizikový, z klinických studií jsme se poučili, že čím je člověk starší, tím větší přínos má snížení krevního tlaku pomocí léků; proto bych s léčbou neváhal:
Dr. Weber: Ano, za popsaných okolností a po potvrzení výše krevního tlaku.
Dr. Moser:
Doktor Weber: Začal byste tomuto pacientovi ihned podávat léky spolu s intervencemi v oblasti životního stylu? Přejděme ke klinickým studiím. Většina z nich byla zaměřena na výsledky závislé na změně DBP. V klinických studiích však došlo k průměrnému placebem korigovanému poklesu SBP o 10-12 mm Hg (ve studii Swedish Trial in Old Patients with hypertension neboli STOP byl vyšší, ale počáteční tlaky byly vyšší). Je tato velikost poklesu dostatečná pro snížení infarktů myokardu, mozkových příhod a srdečního selhání?“
Dr. Weber: V některých studiích nebyla aktivní léčba při snižování krevního tlaku dramaticky účinnější než placebo, přesto došlo ke statisticky významnému snížení počtu mozkových příhod, srdečního selhání a dokonce i infarktů myokardu. Ve studiích tedy není zapotřebí velkého snížení krevního tlaku, aby se prokázal přínos.
Dr. Moser: To je důležitý bod pro lékaře. Například u pacienta s krevním tlakem 175/80 mm Hg je cílem snížit SBP na <140 mm Hg, protože to navrhl národní výbor. Pokud se však sníží pouze na 160 nebo 155 mm Hg, a to i při použití dvou různých léků, může to lékaře i pacienta odradit. Lékaři by měli být ujištěni, že přínos může nastat i při poklesu pouze o 10 nebo 15 mm Hg a že u některých pacientů s ISH nemusí být dosaženo ideálního cílového tlaku.
Dr. Weber: To je kritický bod. Lékaři se často ptají, co mají dělat, když pacienti poctivě a spolehlivě užívají dva nebo tři různé druhy antihypertenziv, a přesto nedochází ke snížení krevního tlaku na cílové hodnoty. Pacienti by měli být ujištěni, že nejdůležitější překážka již byla překonána; užívají léky a jsou díky tomu vystaveni nižšímu riziku.
Dr. Moser: Několik studií se zabývalo izolovanou sysolickou hypertenzí neboli ISH. Studie Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) používala diuretika a v některých případech ß-blokátory. Studie Systolic Hypertension-Europe (Syst-Eur) používala blokátor kalciových kanálů, nitrendipin, spolu s dalšími léky. Ve studii Medical Research Council jsou kohorty pacientů s ISH u starších osob. Všechny tyto studie prokázaly výrazný přínos léčby, zejména studie SHEP a studie, kde došlo ke snížení CHF, cévních mozkových příhod a všech KV příhod, a studie SYSt-Eur samotné snížení výskytu cévních mozkových příhod a městnavého srdečního selhání je dostatečným důvodem pro léčbu pacientů s ISH.
Dr. Townsend: Naprosto správně. V souvislosti s SHEP se často hovoří o tom, že mezi všemi věcmi, které se mohou starším osobám stát, je v jejich vlastním pojetí nejničivější možností cévní mozková příhoda, protože je zanechává závislými. Pokud studie přinese spolehlivé údaje o snížení výskytu mrtvice, je léčba oprávněná.
Dr. Moser: „Pokud se podaří získat spolehlivé údaje o snížení výskytu mrtvice, je léčba oprávněná: Ve studii Syst-Eur nebylo snížení koronárních příhod po dvou letech významné, ale došlo k významnému snížení počtu mozkových příhod.
No a jak jsme na tom my v USA? Máme účinné a bezpečné léky a na rozdíl od doby před 25-35 lety, kdy byla dostupná antihypertenziva obtížně snášena, většina pacientů snáší v současnosti dostupné léky poměrně dobře. Jakou míru odpovědi na léčbu však pozorujeme u starších pacientů se systolickou hypertenzí?
Dr. Weber: Jaká je míra odpovědi na léčbu u starších pacientů se systolickou hypertenzí? Bohužel si nevedeme tak dobře, jak bychom měli. Z údajů NHANES víme, že jen asi polovina amerických pacientů léčených pro hypertenzi má adekvátní kontrolu krevního tlaku. Navíc polovina osob s hypertenzí není léčena. Hlavním důvodem nedosažení kontroly je to, že mnoho lékařů se spokojí s tím, když DBP klesne přibližně na 90 mm Hg, a nevěnují dostatečnou pozornost systolické stránce problému.
Dr. Moser:
Dr. Moser: To je pravda: Před mnoha lety jsme podali zprávu o desetiletém sledování našich izolovaných systolických hypertoniků starších 65 let, a přestože jsme si mysleli, že si vedeme velmi dobře, méně než 40 % bylo kontrolováno pod 140 mm Hg. Více než 80 % pacientů se systolickou/diastolickou hypertenzí bylo kontrolováno na cílových hodnotách <140/90 mm Hg. Je tedy obtížné kontrolovat starší pacienty se zvýšeným SBP na cílovou hodnotu 140 mm Hg. Je jednoduché prosazovat, aby všichni lékaři snížili SBP všech svých pacientů na méně než 140 mm Hg, ale ve skutečnosti ani při pečlivém sledování krevního tlaku nemusíme tohoto cíle dosáhnout. Jaké je řešení?
Dr. Townsend:
Dr. Townsend: Jaké je řešení? Za prvé, pokud je léčba během 1 nebo 2 let neúspěšná, nemělo by se otálet s odesláním pacienta ke specialistovi na hypertenzi. Řekněme, že pacient byl léčen 6 měsíců, přičemž se začalo s nízkou dávkou diuretika, což je to, co doporučila JNC VI na základě silných údajů. Poté se přidá inhibitor ACE nebo ß-blokátor, případně dlouhodobě působící blokátor kalciových kanálů. Pacient je velmi spolehlivý a užívá 25 mg hydrochlorothiazidu plus 50 mg atenololu, 5 mg bisoprololu nebo 10 mg enalaprilu či lisinoprilu. Výchozí krevní tlak byl 180/85 mm Hg a nyní je 160/80 mm Hg. Pacient se zatím cítí dobře. Co by se mělo nyní udělat?
Dr. Townsend: Jaké jsou další kroky? U tohoto pacienta bych zvážil použití amiloridu. Měl jsem úspěch při dalším snižování krevního tlaku na již zavedeném režimu.
Dr. Moser:
Dr. Moser?
Dr. Townsend: Takže byste u některých pacientů použil K sparer?
Dr. Moser: Používám K sparer, protože mnoho těchto pacientů má nízkou reninovou aktivitu a zadržuje sůl: Townsend:
Zvyšujete dávku thiazidu? Někdy zvýším dávku thiazidu na 50 mg denně. Dr. Weber: Jaký by byl váš přístup?
Dr. Weber: Nejsem vždy tak agresivní, protože studie SHEP ukázala, že alternativním cílem u pacientů, u nichž není snadné snížit SBP na 140 mm Hg, je snížení SBP o 20 mm Hg. Pacient, který začíná na hodnotě kolem 180 mm Hg a je snížen na 150-160 mm Hg, již pravděpodobně výrazně prospěl. Nadějí je, že tyto léky působí na ztuhlé tepny a vyvolávají dostatečnou remodelaci, takže v průběhu příštího 1 až 2 let dojde k dalšímu snížení krevního tlaku.
Dr. Townsend:
Dr. Weber: Znepokojuje mě SBP >160 mm Hg a budu se ho snažit nadále snižovat. Jedním ze selhání při léčbě starších lidí je předepsání neadekvátní dávky diuretika. Mnoho lékařů se domnívá, že 6,25 nebo 12,5 mg hydrochlorothiazidu nebo jeho ekvivalentu bude účinné. n kombinaci s ß blokátorem, inhibitorem ACE nebo ARB je tato dávka pravděpodobně adekvátní. Často je však nutná vyšší dávka. Ve studii SHEP byl použit chlorthalidon, který může být účinnější než hydrochlorothiazid.
Dr. Moser: To je dobrá připomínka. Řekněme, že lékař je rozhodnut snížit SBP na 140 mm Hg a pacient užívá diuretikum a ß-blokátor nebo diuretikum a inhibitor ACE a rozhodně užívá lék. SBP se snížil ze 180 mm Hg na 160 mm Hg a pacient na poslední návrh lékaře reaguje slovy: „Už si nevezmu ani jednu z těch zatracených pilulek. Budu se cítit mizerně“. Stává se to někdy?“
Dr. Townsend: „Jaký je váš názor?
Dr. Moser: Vždycky: Co děláte?
Dr. Townsend: Co děláte? Musíme najít rovnováhu. Musíme zvážit otázku kvality života proti potenciálnímu přínosu dalšího snížení krevního tlaku. Někdy dojde k bodu, kdy pacient velmi nerad mění režim nebo je na lécích nešťastný, a lékař musí tyto pocity zvážit a spokojit se s méně než ideálním výsledkem. V takových případech sleduji vznikající účinky na cílové orgány.
Dr. Moser: To je důležitý bod. Někdy liknavě trváme na tom, aby bylo dosaženo cílového krevního tlaku. Všichni kliničtí lékaři však vědí, že to není vždy možné. Máme bezpečné, účinné a obecně dobře přijímané léky, ale někteří pacienti je prostě nemohou tolerovat. Nejsme si jisti proč; nemusí jít o snížení mozkové perfuze, protože krevní tlak by měl klesat po dobu několika týdnů a obvykle je čas na cévní autoregulaci. Funkce ledvin nemusí být nepříznivě ovlivněna, srdeční výdej nemusí být snížen, a přesto k tomu dochází. Může se stát, že arteriální poddajnost je natolik narušena, že SBP nelze příliš snížit, aniž by to vyvolalo příznaky, a nejméně žádoucím výsledkem u staršího člověka je nepříznivý dopad na kvalitu života.
Dr. Weber:
Dr. Moser: Co „efekt bílého pláště“ a možnost, že krevní tlak je doma nižší než v ordinaci lékaře? Pacient je nešťastný a stěžuje si. Byl spokojený s krevním tlakem 160/80 mm Hg; lékař přidal terapii a snížil ho na 145/78 mm Hg, ale pacient se cítí hrozně. Doma si měřil krevní tlak a ten byl trvale 145-150/75-80 mm Hg. Máme kvůli příznakům ustoupit, i když tlaky nejsou příliš nízké?“
Dr. Weber: U staršího pacienta se budu řídit tím, co je praktické. Pokud jsou hodnoty doma nižší, uklidní mě to.
Dr. Moser: Pokud jsou hodnoty doma nižší, uklidní mě to: A je uklidňující vědět, že pacientovy nepříjemné příznaky nejsou způsobeny příliš nízkými tlaky.
Dr. Moser: To je pravda, je to užitečné v obou ohledech: Důležitou otázkou je DBP a koronární průtok. Jedním z důvodů, proč se lékaři razantně nezabývali léčbou izolované systolické hypertenze, je obava z fenoménu J křivky. Pacient má krevní tlak 170/85 mm Hg a lékař se obává, že při snížení systolického tlaku ze 170 mm Hg na 150 mm Hg by mohlo dojít ke snížení diastolického tlaku na <80 mm Hg, čímž by se snížil koronární průtok krve, což by mohlo alespoň teoreticky urychlit ischemickou chorobu srdeční u citlivého staršího subjektu. Skutečně se domnívám, že toto je jeden z důvodů, proč lékaři nesledují snížení systolického tlaku u starších pacientů.
Dr. Townsend: Souhlasím s tím, že je to výmluva pro neléčení. Údaje ze studie SHEP ukázaly, že snížení SBP přibližně o 3-4 mm Hg povede ke snížení DBP pouze o 1 mm Hg. Pokles DBP u pacientů s širokým pulzním tlakem je ve skutečnosti malý ve srovnání se systolickým poklesem dosaženým farmakoterapií. Křivka J byla přeceňována na základě omezeného počtu pacientů, kteří po snížení krevního tlaku pociťovali o něco větší bolest na hrudi.
Dr. Weber: S tím souhlasím. Ve skutečnosti, i když během diastoly dochází k určitému snížení zpětného plnění koronárního oběhu, měli bychom mít na paměti, že podstatný souběžný pokles SBP snižuje množství práce požadované levou komorou. Mírné snížení přívodu okysličené krve do myokardu je tolerovatelné, když dojde k neúměrně velkému snížení srdeční práce.
Dr. Moser: Ve studii SHEP se zdá, že snížení DBP na <55 mm Hg nebo 60 mm Hg může zvýšit riziko příhod ischemické choroby srdeční, ale této úrovně se v klinické praxi často nedosahuje. Ve studii Hypertension Optimal Treatment nebylo ani u pacientů s ischemickou chorobou srdeční před léčbou prokázáno, že snížení DBP na <80 mm Hg zvyšuje výskyt příhod. Jak poznamenal Dr. Weber, snížení SBP je prospěšné a může negovat účinky nízkého DBP.
Dr. Townsend: Existují pacienti, jejichž DBP je 70 mm Hg, přičemž SBP je 180-200 mm Hg. Jedno riziko musí být vyváženo druhým, ale podle mých zkušeností byl vždy primárním problémem SBP a zřídkakdy jsem snižoval diastolickou hodnotu až na 50 mm Hg v zájmu snížení systolické hodnoty do rozumného rozmezí.
Dr. Moser: Možná, že pokud se diastolický tlak sníží na <60 mm Hg, měli bychom být opatrní při dalším snižování krevního tlaku.
Dr. Townsend: „Pokud se diastolický tlak sníží na <60 mm Hg, měli bychom být opatrní při dalším snižování krevního tlaku: S tím souhlasím.
Dr. Moser:
Dobrý den, pane doktore: Je mezi novějšími léčebnými metodami na obzoru něco, co by mohlo být při snižování SBP užitečnější než diuretika? Existují nějaké blokátory kalciových kanálů, které jsou rovněž účinné při snižování SBP? Inhibitory ACE, ARB a ß-blokátory, i když nejsou u starších osob tak účinné, jsou mimořádně účinné, pokud se podávají s malými dávkami diuretika.
Dr. Weber: Jaké jsou možnosti léčby SBP? V současné době je značný zájem o novou skupinu léků zvaných inhibitory vazopeptidáz, které mají dvojí způsob účinku. Tyto molekuly nejenže inhibují ACE a vyvolávají účinky typické pro inhibitory ACE, ale také zvyšují dostupnost endogenních vazodilatačních peptidů (tzv. natriuretických peptidů) pomocí neutrálních endopeptidů, což jsou enzymy nezbytné pro jejich odbourávání. Tyto účinky vedou k výraznému poklesu krevního tlaku. Tyto léky, jejichž příkladem je omipatrilát, mohou být užitečné při léčbě systolické i diastolické hypertenze. Studie omipatrilátu prokázaly, že má větší účinnost, zejména při snižování SBP, než několik v současnosti dostupných látek.
Dr. Moser: Očekáváme údaje o výsledcích, stejně jako krátkodobější údaje, srovnávající jej s jinými léky. Shrneme-li hlavní otázky, o kterých se dnes diskutovalo, jsou následující:
-
Zdůraznili jsme skutečnost, že zvýšený SBP mohl být donedávna ignorován jako významný kardiovaskulární rizikový faktor.
-
Při hladinách SBP, které mnozí lékaři považují pouze za středně vysoké (tj. 150-155 mm Hg), existuje větší riziko než při hladinách DBP, které lékaři projevovali větší obavy (tj, 95-100 mm Hg).
-
U osob starších 65 let budou mít pravděpodobně více než dvě třetiny systolickou hypertenzi (SBP >140 mm Hg).
-
V současné době bychom pravděpodobně neměli opustit diastolický tlak jako rizikový faktor a pravděpodobně bychom neměli přijmout pulzní tlak jako měřítko léčby.
-
Máme k dispozici metody snižování SBP, které jsou vysoce účinné, a klinické studie prokázaly, že snížení systolického tlaku dokonce o 10 nebo 15 mm Hg snižuje výskyt cévních mozkových příhod i kardiovaskulárních příhod.
-
Neděláme to tak dobře, jak bychom mohli, možná proto, že jsme na tom dostatečně nepracovali, možná proto, že jsme donedávna považovali systolický tlak za nedůležitý, a možná proto, že cévní změny u některých starších lidí se systolickou hypertenzí ztěžují snížení tlaku na cílové hodnoty. Měli bychom se však snažit co nejvíce přiblížit cílové hodnotě 140 mm Hg.
.