Úvod
Termín pánevní exenterace nebo eviscerace označuje kompletní en bloc resekci nejméně dvou sousedících organických struktur pánve, která je nutná k dosažení negativních chirurgických okrajů v případech pokročilých neoplazií pánevních orgánů. Při totální pánevní exenteraci (TPE) jsou u mužů i žen odstraněny všechny orgány v pravé pánvi. U žen může být exenterace také přední (šetřící rektum) nebo zadní (šetřící močový měchýř). TPE a zadní exenterace mohou být supralevátorové nebo infralevátorové, tj. se zachováním nebo bez zachování levatoru ani a pahýlu anorekta.1 Exenterace může zasahovat cévní, lymfatické, svalové a dokonce i kostní struktury (složená pánevní resekce/exenterace).2
TPE popsal Brunschwig v roce 1948 jako paliativní výkon při léčbě pokročilého karcinomu děložního hrdla.3 Zdokonalení tohoto výkonu spočívalo v použití části ilea jako močové diverze, jak popsal Bricker v roce 1950. Později byla TPE popsána jako léčba pokročilého karcinomu rekta a v roce 1981 bylo poprvé publikováno její použití u lokoregionální recidivy karcinomu rekta.4
Pokročilé primární nádory rekta (APRT) představují 5-20 % karcinomů rekta a bez léčby je medián přežití kratší než 1 rok, přičemž pětileté přežití činí pouze 5 %.5 I po potenciálně kurativní resekci dochází u 2-30 % pacientů s karcinomem rekta k lokoregionální recidivě (LRR); při absenci reresekce je průměrná doba přežití 7-8 měsíců. Ačkoli chemoradioterapie (CRT) může po určitou dobu kontrolovat nebo zmírnit lokální příznaky a prodloužit přežití o 10-17 měsíců, radikální resekce je jedinou kurativní možností.5
Léčba pokročilého karcinomu děložního hrdla a endometria zahrnuje CRT; u 25 % pacientek však dojde k nemetastatické lokální recidivě. Pětileté přežití pacientek s recidivujícím karcinomem děložního hrdla léčených pomocí TPE je 45 % (25-55 %), což tento přístup v dobře vybraných případech ospravedlňuje.6 Dlouhodobé výsledky TPE u ostatních nádorů pánve (sarkomy, nediferencované urologické nádory atd.) je vzhledem k jejich vzácnému výskytu nejobtížnější systematizovat.
TPE byla v minulosti spojena s vysokou pooperační morbiditou a mortalitou. Nejnovější publikované výsledky však ukazují, že TPE je stále bezpečnějším zákrokem díky pokrokům v zobrazovacích testech, pečlivému výběru pacientů, multidisciplinárnímu zapojení a zdokonaleným operačním technikám a pooperační péči.4 Přesto je ve Španělsku málo aktuálních referencí týkajících se TPE.
Účelem tohoto článku bylo analyzovat morbiditu-mortalitu a celkové přežití a přežití bez onemocnění u našich pacientů léčených TPE.
Materiál a metody
Provedli jsme retrospektivní přehled pacientů, kteří podstoupili TPE od června 2006 do prosince 2013, po vyhledání ženských (ICD-9 68.8) a mužských (ICD-9 57.71) kódů pánevní eviscerace v nemocničním archivu a databázi.
Lékařské záznamy pacientů, kteří podstoupili TPE, byly přezkoumány a následující údaje byly zaznamenány do databáze: demografické proměnné, datum operace, dny pooperačního pobytu, diagnóza nebo typ nádoru (kolorektální, genitourinární nebo jiný, primární nebo recidivující), typ TPE (supra- nebo infralevatorní, rozšířená nebo nerozšířená na další orgány nebo struktury), typ resekce UICC (R0, R1, R2), forma rekonstrukce (urostomie a kolostomie, vlhká kolostomie nebo urostomie a kolorektální/anální anastomóza), management reziduální pánevní dutiny, nález a patologický staging, podání předoperační nebo pooperační radiochemoterapie, pooperační (Clavien-Dindo7) a pozdní (po 30 dnech) komplikace a stav pacienta (bez onemocnění, datum recidivy a/nebo úmrtí) do května 2014.
Všichni tito pacienti byli posuzováni příslušnými multidisciplinárními nádorovými výbory, a přestože většina operací byla společná, oddělení kolorektální chirurgie mělo na starosti všechny pacienty podstupující TPE.
Údaje jsme analyzovali pomocí programu SPSS 21.0 (SPSS, Chicago, Illinois, USA). Celkové přežití (OS) a přežití bez známek onemocnění (DFS) bylo počítáno od data resekce do data úmrtí nebo ztráty ze sledování, respektive do výskytu první recidivy. K analýze přežití byla použita Kaplan-Meierova metoda. Pro jednorozměrnou analýzu křivek přežití byl použit log-rank test. Za hodnoty P jsme považovali
Výsledky
Mezi uvedenými daty bylo provedeno celkem 121 pánevních exenterací nebo eviscerací: 30 předních exenterací pro urogynekologické onemocnění, 57 zadních exenterací pro nádory v rektu nebo rektosigmoideálním přechodu s postižením dělohy nebo pochvy nebo naopak a 34 TPE, které tvoří skupinu pacientek, jež jsme analyzovali v této práci. Obr. 1 znázorňuje populaci a lokalizaci nádorů podstoupivších TPE s kompletním sledováním
Údaje získané ze studované série celkové pánevní exenterace. M: muž; F: žena.
Demografické údaje a část klinických údajů analyzovaných u našich pacientů jsou uvedeny v tabulce 1. Jak je patrné, soubor tvoří převážně muži; medián věku byl 62 let (rozmezí: 40-82) a původ nádorů nejčastěji vyžadujících TPE byl APRT. Všechny nádory gynekologického původu byly recidivující nádory děložního hrdla nebo endometria.
Demografické a klinické údaje pacientek s totální pánevní exenterací.
| Pohlaví | |
|---|---|
| Muž | 24 (70.5%) |
| Žena | 10 (29.4%) |
| Věk (medián a rozmezí) | 62 (40-82) |
| Původ nádoru | |
| Pokročilý primární kolorektální | 19 (55.8%) |
| Rekurentní kolorektální | 5 (14,7%) |
| Vezikoprostatický původ | 4 (jeden rekurentní) (11.7%) |
| Cervikální/endometriální původ | 4 (recidivující) (11,7%) |
| Ostatní (angiomyxom, metastázy) | 2 (5.8%) |
| Exenterace typu | |
| Supralevátor | 21 (61,7%) |
| Infralevátor | 13 (38.2%) |
| Rekonstrukce | |
| Bricker+sigmoidostomie | 17 (50.0%) |
| Bricker+kolorektální/anální anastomóza | 11 (32,3%) |
| Dvoubodová vlhká kolostomie | 6 (17.6%) |
| Typ resekce na základě U.I.C.C | |
| R0 | 24 (70,6%) |
| R1 | 9 (26.5%) |
| R2 | 1 (2.9%) |
| Pooperační pobyt (medián a IQR) | 17 dní (13-30) |
| Patologie | |
| pT3 | 4 (21.0%) |
| pT4 | 15 (78.9%) |
| (medián a IQR) | 17 (12-25) |
| pN0 | 15 (78,9%) |
| pN1 | 3 (15.7%) |
| pN2 | 1 (5,2%) |
| Chemoradioterapie | |
| Předoperační krátká RT | 1 (5.2%) |
| Předoperační CRT | 6 (31,5%) |
Údaje se týkaly pouze pacientů s pokročilým primárním kolorektálním karcinomem.
Většina případů TPE byla supralevátorová. R0 resekce bylo dosaženo v 70 % sérií (85 % u APRT); to vyžadovalo rozšíření monoblokové resekce a zahrnutí kliček ilea, céka ve třech případech, kostrče v jednom případě a vulvektomie a kompletní vaginektomie ve dvou dalších případech.
Nejčastěji byla rekonstrukce močového a trávicího traktu provedena pomocí dvojité stomie (Bricker-Wallance II a sigmoideostomie), následovala Bricker-Wallance II a kolorektální anastomóza (s protektivní stomií ve třech případech a bez odváděcí stomie v osmi případech) a nejméně častá byla dvoubodová mokrá kolostomie.
Řízení nebo ošetření vzniklé pánevní dutiny po TPE nebylo homogenní. Kdykoli to bylo možné, byl k vyplnění pánve použit lalok z pediklovaného omenta, a to buď izolovaně, nebo v kombinaci s biologickými nebo vstřebatelnými síťkami, a ve třech případech jsme se rozhodli vyplnit vyprázdněnou pánev prsní protézou. V pěti případech byl k rekonstrukci pochvy nebo pelviperineální rány vzniklé po infralevátorovém TPE zhotoven pediklovaný myokutánní lalok z předního břišního svalu rekta.
Tabulka 1 uvádí nejvýznamnější patologické nálezy referované k APRT. Z 19 případů mělo 15 (79 %) pT4, nádorovou infiltraci struktur zahrnutých ve vzorku a ve 4 (21 %) případech byla adheze ke strukturám zánětlivé nebo fibrózní povahy, bez skutečné nádorové invaze. Na základě klasifikace WHO se v šesti případech jednalo o mucinózní adenokarcinom a v jednom případě o adenokarcinom z buněk signetova prstence (pacient s dlouhodobou ulcerózní kolitidou). Ve studovaných vzorcích byl získán medián 17 adenopatií (IQR 12-25); u většiny z nich nebyla zjištěna lymfatická invaze nádoru. Při histologické analýze vzorků byly náhodně nalezeny tři karcinomy prostaty a jeden karcinom močového měchýře, které nebyly dříve diagnostikovány.
Použití CRT, a to i v případech APRT, nebylo příliš jednotné. Pouze u sedmi (36 %) nádorů kolorektálního původu byla předoperačně použita dlouhodobá (s chemoterapií) nebo krátkodobá radioterapie z důvodu přítomnosti rozsáhlých slizničních nádorů, s genitourinární, perineální nebo vulvární píštělí nebo v případě těžce oslabených pacientů. Pooperační adjuvantní radio- nebo chemoterapie byla podána ve 26 % těchto případů.
Tabulka 2 ukazuje pooperační morbiditu série sdruženou podle Clavien-Dindo klasifikace.7 Mortalita byla nulová a 67,5 % pacientů mělo komplikace, což vedlo k mediánu hospitalizace 17 dní (IQR 13-30). Nejčastější komplikací byl prodloužený ileus. Pět pacientů (14,6 %) vyžadovalo v pooperačním období reoperaci z různých důvodů (dehiscence kolorektální anastomózy, urinom v důsledku ureteroileální píštěle, femorálně-femorální bypass v důsledku okluze a inkarcerovaná tříselná kýla). Pět dalších pacientů (14,6 %) muselo být operováno kvůli komplikacím vzniklým během sledování (nefrektomie po komplikované nefrostomii, odstranění prsní protézy kvůli přetrvávající infekci a komplikace související se zachováním anorektálních pahýlů při supralevátorové TPE).
Morbidita a mortalita v sérii totálních pánevních exenterací, seskupených podle Clavien-Dindo klasifikace,7 stejně jako počet pozdních reoperací.
| 0 | 11 (32,3 %) | |
| I, II | 15 (44.1%) | |
| IIIa | 3 (8,8%) | |
| IIIb | 4 (11.7%) | |
| IVa | 1 (2.9%) | |
| IVb | 0 | |
| V | 0 |
Pozdní reoperace:
Při mediánu sledování 23 měsíců (IQR 13-45) po TPE žije 21 (62 %) pacientů bez známek onemocnění, 12 (35 %) zemřelo na progresi onemocnění nebo interkurentní onemocnění (jeden případ) a jeden (3 %) pacient žije s recidivou onemocnění.
Z celkového počtu pacientů v sérii bylo dvouleté OS 67 % a DFS 58 %. Medián OS a DFS v této sérii byl 59 měsíců (95% CI: 26-110), resp. 39 měsíců (95% CI: 14-64). Vzhledem k tomu, že u 50 % pacientů s APRT nedošlo k události (relapsu nebo úmrtí v souvislosti s onemocněním), nelze pro tuto skupinu vypočítat medián OS a DFS (obr. 2 ukazuje, že více než 50 % pacientů bylo na konci studie naživu a bez onemocnění); jinak bylo 2leté OS a DFS pro tuto skupinu pacientů 69.6 % a 62,3 % (obr. 2).
Křivky celkového přežití a přežití bez onemocnění z celkové série exenterací (n=34) a od pacientů s primárním kolorektálním karcinomem (n=19).
Křivky OS a DFS byly porovnány mezi APRT a LRR a mezi R0/R1 resekcemi pomocí log-rank testu. Významný rozdíl v DFS jsme zjistili pouze mezi resekcemi R0 a R1. Tyto výsledky by mohl vysvětlovat malý počet pacientů s recidivujícími nádory a R1 resekcemi (obr. 3 a 4).
Křivka přežití bez známek onemocnění. Srovnání primárního a recidivujícího karcinomu rekta (log-rank).
Křivka přežití bez známek onemocnění. Srovnání R0 a R1 resekcí (log-rank).
Diskuse
Stejně jako v jiných současných sériích,4,8-10 provádíme TPE především k léčbě APRT. Systematický přehled TPE u APRT4 uvádí pětileté přežití 52 % (rozmezí 31-77 %) a medián přežití 35,5 měsíce (rozmezí 14-93 měsíců). Tato čísla jsou nižší u TPE v důsledku recidivujícího karcinomu rekta, kde je pětileté přežití 18 % (rozmezí: 0-37 %) a medián přežití 18 měsíců (rozmezí: 8-38 měsíců), což ukazuje na nejhorší prognózu této podskupiny pacientů.
Předoperační zobrazovací vyšetření a výběr případů nám umožnily provést 70 % R0 resekcí v celkové sérii a 85 % v případě APRT, což jsou procenta podobná těm z jiných nedávných publikací.4,8-10 To poskytuje důkaz o rozdílech mezi provedením TPE u APRTs oproti LRR s ohledem na potenciálně kurativní resekci s volnými okraji. To se promítá do námi zjištěných významných rozdílů souvisejících s DFS mezi resekcemi R0 a R1.
Na druhou stranu 21 % případů pokročilého karcinomu rekta bylo stagováno jako pT3, což znamená, že adheze ke genitourinárním strukturám byly zánětlivé nebo fibrózní povahy, nikoliv v důsledku nádorové infiltrace. Je třeba poznamenat, že tři ze čtyř pacientů s pT3 podstoupili předoperační CRT. I intraoperačně přetrvává nejistota mezi rizikem způsobení šíření nádoru a nutností provedení rozšířené resekce. Tato zjištění jsou v souladu s jinými publikacemi, které uvádějí 20-56 % vzorků TPE, které nejsou infiltrovány do močopohlavních orgánů.4,6,11 U recidivujících případů vyplývají hlavní příčiny nejistoty z absence jasné roviny v bočních stěnách pánve a obtížného odlišení infiltrace od fibrózní adheze ke kostrči a křížové kosti. V těchto případech se resekcí rozšířenou na anatomicky dobře ohraničené kostní, cévní a nervové struktury dosahuje zvýšení R0 resekcí.11,12 Na druhou stranu CRT není reálnou a platnou možností v případech nádorů v dříve ozářené pánvi, rozsáhlých slizničních nádorů, rekto-genitourinárních píštělí nebo píštělí mimo perineum či vulvu nebo u těžce oslabených pacientů. To vyplývá z údajů souvisejících se skutečností, že pouze 62 % našich pacientů s APRT dostalo CRT, což je číslo o něco nižší než v jiných sériích, ačkoli tyto série zahrnují jak APRT, tak LRR.4,8-11
Pouze 20 % primárních nádorů rekta bylo pN1-2, což naznačuje, že tyto pokročilé nádory jsou relativně méně lymfotropní. Silné zastoupení mucinózních nádorů (více expanzivních než infiltrativních) v této sérii může vytvářet zkreslení v tomto směru. Spolu s obezitou a rekurentním onemocněním bylo postižení lymfatických uzlin označeno za hlavní faktor špatné prognózy TPE u APRT.8,9 Karcinomy děložního hrdla nebo endometria mají vysokou míru lymfatického postižení, což odůvodňuje systematické provádění alespoň bilaterální obturatorní lymfadenektomie, s prognostickým dopadem odlišným od kolorektálního karcinomu.6
V minulém století činila historická časná pooperační mortalita po TPE 23 %.3,4 Je zřejmé, že pokrok v mnoha oblastech medicíny a chirurgie přispěl ke snížení morbidity a mortality. Systematický přehled Yang et al. o sériích TPE v letech 2000-2012 uvádí medián mortality 2,2 % (rozmezí: 0-25 %) a morbiditu 57 % (rozmezí: 37-100 %).4 Z našich pacientů se u 67,5 % vyskytla pooperační komplikace, 14,6 % vyžadovalo chirurgickou reoperaci během přijetí a dalších 14,6 % vyžadovalo reoperaci pro pozdní komplikace. Získané nulové hodnoty mortality a morbidity jsou podobné jako v jiných současných sériích, s podobnou délkou hospitalizace jako náhradní údaje pro celkovou morbiditu.6,8-10
Hlavní zdroj pooperační morbidity spočívá v močové, vaginální a střevní diverzi nebo rekonstrukci a v péči o vzniklou prázdnou pánevní dutinu.
Ačkoli je u některých pacientů po TPE možná střevní a genitourinární rekonstrukce bez nutnosti stomie,13 většina pacientů tuto možnost nemá (z důvodu resekce membranózní uretry nebo infralevátorové exenterace) nebo má velmi fibrózní nebo ozářenou pánev a vyžaduje dvojitou diverzi. Obvykle se dvojité diverze provádějí pomocí dvou samostatných stomií. Brickerův ileální konduit je nejpoužívanějším postupem jako močová diverze, ale není bez problémů. Výskyt ureteroileální stenózy, hydronefrózy, recidivující pyelonefritidy nebo tiché poruchy funkce ledvin se vyskytuje až ve 20 % případů,4,6,13 což vyžaduje celoživotní sledování. Alternativou je odvedení moči a stolice s použitím jediné stomie pomocí dvoubodové vlhké kolostomie, což je postup, který se technicky liší od nedoporučované tradiční vlhké kolostomie. S tímto postupem publikovala skupina Bellvitge jednu z nejdelších sérií v literatuře, s uspokojivými a srovnatelnými výsledky, pokud jde o močovou morbiditu, s dvojitou stomií, Brickerem a kolostomií, separetely.14 Naše zkušenosti se šesti případy jsou velmi omezené, abychom mohli vyvozovat závěry. Tento postup je rychlejší, vyhýbá se ileoileální anastomóze a vyžaduje jedinou stomii, což usnadňuje případné použití předního rektálního myokutánního laloku, a může být přijatelnější pro nemocné pacienty; manipulace se stomickými nástroji však není tak jednoduchá a navíc je nutný dohled kvůli možnosti ascendentních infekcí močových cest.
Pánev zbavená orgánů a často ozářená je spojena s komplikacemi, jako jsou abscesy, střevní obstrukce, střevní píštěle nebo dehiscence perineálních ran. Příspěvek vaskularizované tkáně, jako je omentoplastika nebo myokutánní laloky, pomáhá vyplnit prázdnou dutinu a snížit morbiditu.15 Obecně platí, že omentoplastika je příliš malá na to, aby vyplnila celou pánev, takže k opravě pánevního dna lze současně nebo alternativně použít biologické sítě nebo jiné druhy sítí.15 Ve třech případech jsme k vyplnění pánve použili prsní protézu, což může být dobrá volba v případě nutnosti pooperační radioterapie16 nebo v případě potřeby rekonstrukce střevního tranzitu kolorektální anastomózou, která zabrání průniku tenkého střeva do pánve.17
Přestože 62 % TPE, které jsme provedli, bylo supralevátorových, pouze u poloviny z nich jsme rekonstruovali střevní tranzit a u ostatních jsme ponechali anorektální pahýl a sešili jej. To bylo hlavní příčinou pozdních reoperací v sérii, a to kvůli problémům s dehiscencí, pokračující supurací a fistulací, a proto se dokončení excize anorekta zdá být vhodnější v případě nerekonstrukce, jak uvádějí i jiní autoři.18
Současný vzorec morbidity a mortality TPE je podobný jako u jiných velkých operací, nicméně znetvořující povaha zákroku a nutnost dlouhodobého rehabilitačního procesu dávají větší význam hodnocení výsledné kvality života. V tomto ohledu dvě studie19,20 naznačují, že kvalita života pacientů s prodlouženým přežitím bez onemocnění, kteří podstoupili TPE pro APRT, se neliší od kvality života pacientů léčených standardní resekcí rekta nebo od pacientů, kteří nevyžadovali odvedení moči.
Shrnem lze říci, že TPE je potenciálně kurativní výkon u pokročilých viscerálních nádorů pánve s v současnosti přijatelným profilem morbidity a mortality. Pro zlepšení výsledků je zásadní adekvátní výběr pacientů a multidisciplinární přístup.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.
.