Tracheo-innominátní píštěl po perkutánní tracheostomii: tři kazuistiky a klinický přehled

Abstrakt

Tracheo-innominátní píštěl (TIF) je neobvyklá, ale život ohrožující komplikace po tracheostomii. Byla zaznamenána míra výskytu 0,1-1 % po chirurgické tracheostomii s maximem výskytu 7-14 dní po výkonu. Pokud není okamžitě zahájena léčba, je obvykle fatální. První kazuistiky TIF vznikly v důsledku chirurgicky provedené tracheostomie. Předkládáme tři smrtelné případy způsobené TIF, potvrzené histopatologicky, po perkutánní dilatační tracheostomii (PDT). Používání PDT vedlo k tomu, že tracheostomie provádějí specialisté z různých oborů a výskyt této komplikace se může zvyšovat. Na vzniku TIF se podílí tlaková nekróza způsobená vysokým tlakem v manžetě, trauma sliznice způsobené špatným umístěním hrotu kanyly, nízký tracheální řez, radioterapie a prodloužená intubace. Masivní krvácení vyskytující se 3 dny až 6 týdnů po tracheostomii je důsledkem TIF, dokud se neprokáže opak. Předkládáme jednoduchý algoritmus řešení této situace. Uvedené manévry zvládnou krvácení u více než 80 % pacientů přímým tamponádovým efektem. Chirurgické stáze dosáhneme debridingem innominátní tepny proximálně, následně transekcí a uzavřením lumen. Neurologické následky jsou vzácné. Postmortální diagnostika TIF může být obtížná, ale je třeba si vyžádat specifickou patologii k posouzení abnormalit innominátní tepny.

Perkutánní dilatační tracheostomie (PDT) se stala standardní technikou v medicíně kritické péče. V důsledku jejího rozšířeného používání stále přitahuje kontroverze a diskuse. Britská společnost pro intenzivní péči nedávno zahájila studii TracMan, která ve svém úvodu dospěla k závěru, že PDT je „běžný postup, ale s omezenou důkazní základnou podporující jeho použití“. Uvádíme tři smrtelné případy v důsledku tracheo-innominátní arteriální píštěle (TIF) po PDT.

Ačkoli je možné PDT provádět v lokální anestezii, většina PDT je prováděna v celkové anestezii s nervosvalovou blokádou na jednotkách intenzivní péče operatéry bez chirurgického vzdělání. Komplikace PDT se tradičně dělí na časné a pozdní. Většina publikací se zaměřuje na časné komplikace včetně krvácení, pneumotoraxu, technického selhání a perioperační hypoxie.1 Mezi hlavní hlášené pozdní komplikace patří tracheoezofageální píštěl, tracheomalacie a stenóza trachey.2

TIF je neobvyklá, avšak život ohrožující komplikace, která může nastat po tracheostomii. Udávaná incidence je 0,1-1 % po chirurgické tracheostomii, s maximem výskytu 7-14 dní po zákroku.34 Obvykle je fatální, pokud není okamžitě zahájena léčba.56 Předkládáme kazuistiku tracheoinnominální arteriální píštěle po PDT s histopatologickým potvrzením.

Případ 1

Na jednotku intenzivní péče se dostavila 43letá žena s komunitní pneumonií vyžadující invazivní ventilační podporu. Následný management zahrnoval bezproblémovou PDT 11 dní od jejího přijetí na jednotku intenzivní péče. Během přijetí byly provedeny dvě následné nekomplikované výměny tracheostomické rourky. Třicet dva dní po tomto zákroku se objevilo malé krvácení z místa tracheostomie. Toto krvácení se samo omezilo a bronchoskopickým vyšetřením nebylo zjištěno místo krvácení v dýchacích cestách. Stejně tak nebyly v ráně po tracheostomii přítomny žádné známky zánětu nebo infekce. Během 3 hodin od tohoto počátečního krvácení však došlo k masivnímu krvácení do dutiny ústní a trachey. Krvácení se zpočátku nejevilo jako pulzující, ale objem krve bránil účinnému okysličování. Trachea byla intubována translaryngeálně, což umožnilo odstranění tracheostomické rourky, kontrolu stomie a digitální kompresi podezřelého místa krvácení. Neukončení krvácení a přetrvávající suboptimální ventilace vedly k fatální srdeční zástavě.

Případ 2

Padesátiletý muž byl přijat na jednotku intenzivní péče po dopravní nehodě. Jeho zranění spočívala ve zlomenině pánve, která vyžadovala zevní fixaci, a rozsáhlém retroperitoneálním krvácení. Nemožnost odpojit mechanickou ventilaci a související pneumonie vedly 11. den k bezproblémové PDT. Dvanáct dní po PDT se jeho respirační funkce zlepšily natolik, že bylo možné uvažovat o dekanylaci. Předtím však došlo k náhlému krvácení přes tracheostomickou rourku. Adekvátní ventilace selhala kvůli množství krve v hlavních dýchacích cestách. Tracheální intubace bylo dosaženo translaryngeální cestou. Nebylo možné identifikovat místo krvácení a byl zaveden endobronchiální tubus s dvojitým lumenem a oboustranné mezižeberní drény. Následovaly neúspěšné pokusy o odsátí aspirované krve z tracheobronchiálního stromu pomocí fibreoptické bronchoskopie. Ukázalo se, že není možné obnovit účinnou ventilaci, což vedlo k fatální hypoxické srdeční zástavě.

Případ 3

Na jednotku intenzivní péče byla přijata 69letá žena po elektivní ezofagogastrektomii pro karcinom jícnu. Její počáteční pooperační průběh byl nekomplikovaný až do 5. dne, kdy se u ní objevila bronchopneumonie. Osmý den vedl inspirační stridor a akutní respirační selhání k urgentní tracheální intubaci a mechanické ventilaci. Téhož dne následovala PDT. Její další léčba byla bez pozoruhodností a umělá ventilace byla ukončena 10. den. Byla propuštěna na oddělení s tracheostomickou rourkou na místě. V 17. den došlo k masivnímu krvácení do dýchacích cest, které mělo za následek desaturaci a srdeční zástavu. Navzdory translaryngeální intubaci a dlouhodobým pokusům o zprůchodnění dýchacích cest nebyla resuscitace možná.

Každý zákrok byl bronchoskopicky veden a prováděn za přítomnosti konzultanta intenzivní péče. V každém případě byl použit tracheostomický set Ciaglia Blue Rhino® (Cook, Letchworth, UK) a tracheostomická rourka velikosti 8,0 mm Crystal Clear® (Rusch, Lurgan, UK). U každé PDT se mělo za to, že se nachází mezi tracheálními kroužky I a IV. Všechny tlaky v manžetě byly pravidelně monitorovány, jak je naším standardním postupem.

Výskyt těchto tří případů během 18 měsíců po sobě vzbudil klinické podezření na možnou souvislost v základní patologii. Po pokynu zúčastněných kliniků se následná pitevní vyšetření zaměřila konkrétně na místo tracheostomie i na tracheoinnominální kmen.

Postmortální diagnostika TIF může být v důsledku jejich malé velikosti obtížná. U všech tří pacientů bylo v řezech z tracheo-innominátní tepny na úrovni místa tracheostomie zjištěno malé ložisko aktivního chronického zánětu zasahující přes celou tloušťku stěny tepny do luminálního povrchu. Histologicky byla prokázána nekróza procházející přilehlou stěnou průdušnice s následným ložiskovým narušením stěny průdušnice. Histopatologické potvrzení TIF bylo uvedeno v následných úmrtních listech.

Tracheoinnominální píštěl

Skutečný výskyt této vzácné komplikace je obtížné posoudit. Po chirurgické tracheostomii se incidence odhaduje na 0,1-1 %.4 Souhrnné údaje o 5530 tracheostomiích zaznamenaly incidenci opožděného masivního krvácení 0,3 %.7 První kazuistiky TIF pocházely z chirurgicky provedených tracheostomií. Incidence se však mohla snížit v důsledku pokroku v technologii tracheostomické rourky a zavedení PDT. Zvýšená popularita PDT vedla k tomu, že tracheostomie provádí stále více specialistů z různých oborů. Lze předpokládat, že výskyt této vzácné komplikace je různými klinickými skupinami vnímán jako nižší, než je tomu ve skutečnosti. Proto navrhujeme, aby TIF, ačkoli je vzácná, měli na paměti všichni, kdo se podílejí na ošetřování tracheostomie. Na našem pracovišti bylo od roku 1994 provedeno více než 1000 PDT, což dává hrubou incidenci 0,3 %.

Patofyziologie

Znalost anatomie innominátní (brachiocefalické) tepny (obr. 1) a jejího vztahu k tracheostomické rource je pro pochopení patofyziologie TIF nezbytná. Tracheoinnominátní tepna (nebo kmen) je první větví aortálního oblouku. Dělí se na pravou společnou krkavici a pravou podklíčkovou tepnu, 3-4 cm laterálně od průdušnice, za pravým sternoklavikulárním kloubem. V její dolní proximální části jsou její vztahy následující: Tracheoinnominátní tepna zásobuje krví pravou paži a pravou stranu hlavy a krku. Její nepřítomnost vlevo se vysvětluje přímým větvením levé společné krkavice a podklíčkové tepny z aortálního oblouku. Vysoko položená innominátní tepna, zejména u štíhlých a mladých lidí, může působit jako rizikový faktor pro vznik píštěle.

• přední: levá tracheo-innominátní žíla a thymus;

• zadní: trachea (∼6-10. prstenec);

• zadní a levá: levá společná krkavice;

• pravá: pravá tracheoinnominátní žíla, horní dutá žíla a pohrudnice.

Aetiologie

Na vzniku TIF se podílí tlaková nekróza z vysokého tlaku v manžetě, trauma sliznice z nesprávně umístěného hrotu kanyly, nízký tracheální řez, nadměrný pohyb krku, radioterapie nebo dlouhodobá intubace. Použití manžety s vysokým objemem a nízkým tlakem může omezit následnou tvorbu píštělí.

Dva hlavní mechanismy jsou schopny vytvořit dostatečný tlak, který vyvolá erozivní procesy vedoucí k tvorbě píštělí: Někteří autoři naznačují, že nízko položená tracheostomická rourka je zřejmou příčinou vzniku píštělí.8 Nicméně i v případě, že je tracheotomický řez umístěn mezi druhým a třetím tracheálním prstencem, jak se doporučuje, může k těmto komplikacím dojít. Oshinsky a jeho kolegové9 v postmortální studii zjistili, že 10 standardních vertikálních řezů umístěných ve druhém a třetím prstenci mělo za následek, že všechny následně umístěné tracheostomické rourky měly buď manžetu, nebo špičku anatomicky přiléhající k innominátní tepně, což naznačuje možnou přítomnost této komplikace u všech pacientů s tracheostomií.

• Může dojít ke vzniku píštěle mezi přední stěnou trachey a tepnou. K tomu dochází sekundárně v důsledku mechanické síly generované buď manžetou tracheostomické rourky, nebo hrotem rourky v závislosti na relativní poloze rourky v trachee.

• Druhý mechanismus zahrnuje tlak generovaný pod úhlovým hrdlem tracheostomické rourky. To by mohlo způsobit ischemii přední části tracheální sliznice a do innominátní tepny.

Diagnostika

Každé peri-stomální krvácení nebo hemoptýza by měly vést k úplnému klinickému vyšetření, aby se zjistila základní příčina. Diferenciální diagnóza pro ošetřující lékaře je založena na časové prodlevě mezi tracheostomií a následným krvácením.

Krvácení do 48 hodin je obvykle spojeno s lokálními faktory, jako je traumatická punkce přední jugulární nebo dolní štítné žíly, systémová koagulopatie, eroze sekundárně způsobené odsáváním trachey nebo bronchopneumonie. Hemodynamická stabilita pacienta obvykle umožňuje snadnou identifikaci problému a provedení nápravných opatření s minimální morbiditou.10 Cévní eroze z tracheostomické rourky, která má za následek TIF, vyžaduje nejméně 48 h, aby se rozvinula i v nejkřehčí sliznici.

Krvácení, které se objeví 3 dny až 6 týdnů po tracheostomii, by mělo být považováno za následek TIF, dokud se neprokáže opak.11 Mezi další příčiny katastrofického plicního krvácení patří ruptura arterie vyvolaná flotačním katétrem plicní tepny, ruptura hrudního aneuryzmatu a méně časté cévní píštěle (krkavice, dolní štítná tepna). Je pravděpodobné, že k většině z nich dojde na jednotce intenzivní péče, protože 70 % všech opožděných krvácení se objeví během prvních 3 týdnů.12 U více než 50 % pacientů, u nichž se následně vyvine masivní opožděné krvácení, se uvádí sentinelové krvácení.6813

Krvácení, které se objeví po více než 6 týdnech, zřídka souvisí s TIF a je pravděpodobnější, že je sekundární v důsledku granulační tkáně, tracheobronchitidy nebo malignity.

Klinický management

Základem okamžitého managementu je adekvátní oxygenace se současnou identifikací a ukončením krvácení. Základní principy resuscitace spolu s léčbou časného (do 3 dnů) krvácení zde nebudeme rozebírat.

Léčba při podezření na TIF bude záviset na tom, zda je přítomno aktivní krvácení do dýchacích cest bránící adekvátní ventilaci (obr. 2).