Závěry nedávné studie o tom, zda patologický perforátor může předpovědět přítomnost ipsilaterální centrální žilní stenózy, prezentované na výročním zasedání Americké žilní a lymfatické společnosti (AVLS; 7.-10. listopadu 2019, Arizona, USA), podporují koncept víceúrovňového onemocnění u pacientů se závažnou chronickou žilní insuficiencí.
Mikel Sadek (NYU Langone Health, New York, USA), který na AVLS vystoupil v rámci předávání abstraktů Amerického žilního fóra (AVF), zahájil svou přednášku konstatováním, že „u chronické žilní insuficience existuje spektrum projevů“. Dodal však, že „se zde soustředíme na nejzávažnější z těchto prezentací, kde dochází k opakovanému poškození tkání“.
Přednášející vysvětlil, že existuje řada dostupných léčebných postupů jak pro povrchové, tak pro hluboké žíly, a v případě těch druhých se zvyšuje počet možností kolem stentování. Pokud jde o perforátorové žíly, zavedená doporučení AVF a Společnosti pro cévní chirurgii (SVS) definují patologický perforátor jako jakoukoli perforátorovou žílu o průměru větším než 3,5 mm s refluxem větším než 500 milisekund, a to i v přítomnosti aktivní nebo zhojené ulcerace.
Sadek navíc podrobně uvedl, že do schématu praxe na NYU Langone Health patří také léčba pacientů s žilním onemocněním C4b podle klasifikačního systému CEAP. Sadek dodal: „Existují také dobře vymezené pokyny pro léčbu křečových žil, které předkládá jak AVF, tak SVS, stejně jako další doporučení, která tvoří základ pro vhodnou léčbu v případě žilní ulcerace dolních končetin.“
Přestože existuje definice pro léčbu patologického perforátoru, existuje jen málo informací o léčbě centrální žilní obstrukce. Pokud jde o studii provedenou Sadekem et al, hypotéza zněla, že závažné onemocnění patologického perforátoru, „poněkud podobné arteriálnímu onemocnění“, může souviset s víceúrovňovým onemocněním. Za účelem ověření této skutečnosti studie zkoumala, zda přítomnost patologického perforátoru předpovídá patologii centrálních žil.
Retrospektivní přehled v jednom centru, který Sadek s kolegy provedli v období od května 2016 do dubna 2018, zahrnoval kromě pacientů s onemocněním C4b nebo horším i pacienty, kteří splňovali definici patologických perforátorů uvedenou v pokynech AVF i SVS. Podle Sadeka většina těchto pacientů nepodstoupila specializované centrální zobrazování žil, „protože se ubírali jednou nebo druhou cestou“, a ve většině případů bylo provedeno náhodně.
Dvě skupiny – ti, kteří podstoupili centrální zobrazování, a ti, kteří ho nepodstoupili – pak byly porovnány z hlediska dvou primárních výsledků; zmenšení průměru o více než 50 % a zmenšení plochy průřezu o více než 50 %. „Celkový počet perforátorů, které byly ošetřeny, byl 63,“ řekl Sadek, „18 z nich podstoupilo zobrazovací vyšetření a 45 ne.“
Jelikož se nejednalo o randomizovanou kontrolovanou studii, byly mezi oběma skupinami pacientů určité rozdíly; 18 pacientů, kteří podstoupili zobrazovací vyšetření, mělo v anamnéze mnohem vyšší výskyt žilní tromboembolie (VTE; 67,6 % oproti 6,7 %) a také o něco vyšší skóre VCSS (10,7±5,6 oproti 7,4±4,1). Skóre CEAP však bylo v obou kohortách zhruba stejné.
Při dalším pohledu na skupinu se zobrazovacími metodami Sadek poznamenal: „V případě skupiny se zobrazovacími metodami bylo skóre CEAP zhruba stejné: „Pouze dva pacienti podstoupili v průběhu studie venografii a intravenózní ultrazvuk (IVUS). U obou byly zjištěny významné centrální žilní stenózy a byl u nich proveden stenting. Pokud jde o pacienty s ipsilaterální kompresí centrální žíly, jeden byl vyloučen, protože u něj byl nalezen stent, který zde byl předtím neznámý.“
Konkrétní centrální stenóza byla nakonec zjištěna u 83,3 % zobrazovací kohorty, přičemž u dvou třetin byla postižena společná ilická žíla a u druhé třetiny vnější ilická žíla. Další axiální zobrazovací nálezy, jak je shrnuje Sadek, zahrnovaly prestenotickou dilataci, která byla zjištěna u 38,9 % souboru, a ipsilaterální kolaterály břišní stěny u 16,7 %. „Když se podíváte na skutečnou velikost plochy průřezu nebo zmenšení průměru, zejména u pacientů se stenózou, přesahovala v průměru 70 %,“ dodal Sadek.
Převedl-li řečník svou pozornost na kontralaterální končetiny u stejných pacientů, zdůraznil, že komprese byly identifikovány pouze u 44,4 % pacientů, což představuje statisticky významný rozdíl (p=0,0354). Jeden další pacient podstoupil žilní stenting a spolu s dalšími třemi pacienty, kteří podstoupili kombinované ošetření perforátorové žíly s centrálním žilním stentem, dosáhl úplného zhojení vředu během čtyř týdnů.
Sdělením některých omezení studie a pohledem do další fáze výzkumu Sadek uzavřel: „Byl zde pouze malý vzorek a ne všichni tito pacienti obdrželi zlatý standard zobrazování pomocí venogramu a IVUS. Je také nutné další longitudinální hodnocení, aby se zjistilo, zda jsou ovlivněny výsledky, pokud jde o hojení vředů, jejich recidivu a prevenci, a také další ukazatele kvality života.“ Výsledky nicméně ukazují, že u pacientů, kteří odůvodňují léčbu patologického perforátoru, „může být indikováno hodnocení centrálních žil“.
.