Ksenia Whittal říjen/listopad 2016
Tématem tohoto čísla časopisu The Actuary je zdravotnictví. Všichni nějakým způsobem přicházíme do styku se systémem zdravotní péče, i když někteří z nás vykonávají praxi v jiných pojistněmatematických oborech. Zdravotní péče je také hluboce osobní záležitostí, což z ní může učinit kontroverzní téma v každé diskusi. Zdá se, že téměř každý má názor na to, co chybí, co by mohlo být lepší nebo co funguje dobře, a to na základě svého chápání a vlastní interakce se systémem. Ačkoli se názory liší, naším cílem v časopise The Actuary je jako vždy zaměřit se na fakta. Jak říká jedno z mých oblíbených rčení: „Fakta nevyžadují názor.“
Jaká jsou tedy fakta? Vezmeme-li v úvahu Spojené státy (omluvte prosím mou zaujatost pojistného matematika, který vykonává praxi ve Spojených státech), tvoří výdaje na zdravotní péči významnou část hrubého domácího produktu (HDP). V posledních několika desetiletích rostly rychleji než inflace a nyní tvoří 17 % celkového HDP.
Zdravotnictví je navíc odvětví s jedinečnými problémy. Především jde o to, že zboží a služby, které zdravotnictví nabízí, nejsou věcmi, které spotřebitelé vyhledávají z touhy nebo přání, ale spíše z potřeby. Proto většina spotřebitelů není nadšena z toho, že potřebuje nebo využívá zdravotnické služby. Můj manžel pracuje v nemocniční administrativě a poznamenal, že v podstatě jediné oddělení, kde najdete „spokojené“ zákazníky, je porodnice. Jinak je nemocnice nebo ordinace lékaře tím posledním místem, kde by kdokoli z nás chtěl být. Což vede k dalšímu nenormálnímu faktu o tomto odvětví:
Na rozdíl od většiny zboží a služeb, které nakupujeme, není většina spotřebitelů zdravotní péče schopna se nezávisle a informovaně rozhodnout, jaký typ péče a služeb by pro ně byl nejpřínosnější. Spoléháme na zdravotnické pracovníky, že nám poradí a následně poskytnou potřebnou péči, za kterou dostanou zaplaceno. A konečně, spotřebitelé zdravotní péče obvykle nejsou plátci zdravotní péče (těmi jsou vláda nebo pojišťovny); spotřebitelé jsou tedy v této situaci izolováni od skutečných nákladů na péči, kterou dostávají. To vše se velmi liší například od nákupu letenky, kde je spotřebitel rozhodovatelem, plátcem i spotřebitelem služby.
Dovedete si představit, v jak ošemetné situaci se v tomto prostředí nachází většina poskytovatelů zdravotní péče, kteří žonglují s novými regulačními požadavky, novými údaji, dalšími technologiemi a směrnicemi ohýbat pověstnou nákladovou křivku, a zároveň se snaží zvyšovat kvalitu a spokojenost pacientů. Role regulačních orgánů není o nic záviděníhodnější – musí vyvažovat rozpočty, zájmy spotřebitelů a pobídky mnoha zainteresovaných stran v rámci odvětví.
Není divu, že se ve Spojených státech děje mnoho věcí, které mají za cíl změnit, reformovat, zkomplikovat (bohužel) a zlepšit zdravotnický průmysl – od fungování pojišťoven až po způsob odměňování poskytovatelů. V tomto čísle se Marla Pantano podívá na zdravotní péči a úhrady poskytovatelů ve Spojených státech optikou poskytovatelů i plátců, protože systém přechází od tradičního hrazení poplatků za služby (FFS) k povinným alternativním platebním modelům. Nařízení Medicare Access and CHIP Reauthorization Act of 2015 (MACRA) bude hnacím motorem nejen významných změn v poskytování i financování zdravotní péče, ale také přesunu rizika z plátců na komunitu poskytovatelů.
Některé z nově vznikajících změn systému zdravotní péče přicházejí zevnitř odvětví. David Pierce a Ella Youngová zkoumají výzvy a příležitosti pro pojistné matematiky, kteří při své analytické práci využívají data z elektronických zdravotních záznamů (EHR). Pierce se zaměřuje na otázky, které jsou v popředí zájmu pojistných matematiků působících ve Spojených státech, a Youngová komentuje problémy, kterým čelí kanadští pojistní matematici pracující s tímto dalším zdrojem dat. Za pozornost stojí zajímavé paralely a rozdíly mezi zkušenostmi v obou zemích.
V tomto čísle jsou další dva tematické články, které rovněž srovnávají a porovnávají různá témata. Článek Tima Josta se zabývá programy stabilizace pojistného, které byly zavedeny jako součást zákona o dostupné péči (ACA), a staví je do kontrastu s podobnými zavedenými programy používanými na trhu Medicare Part D. Podobnosti a rozdíly jsou nápadné a nutí k zamyšlení. Druhý článek Chrise Pallota a Jennifer Gerstorffové přináší srovnání britské Národní zdravotní služby, systému veřejné zdravotní péče, a veřejně financovaného programu Medicaid ve Spojených státech. Toto srovnání vybízí pojistné matematiky, aby hledali řešení za hranicemi jednotlivých států a učili se z globálních zkušeností.
Nakonec v článku Daniely R. Furtado de Mendonça se autorka dělí o problémy a výzvy, kterým čelí pojistní matematici a další zainteresované strany na brazilském trhu zdravotní péče.
Doufám, že vám toto číslo časopisu The Actuary z října/listopadu 2016 poskytne pestrou ukázku aktuálních problémů ve zdravotnictví v různých částech světa. Příjemné čtení!
.