12.7 Kvantificering af mitralinsufficiens

få gratis ekkoforelæsninger

Med ekkokardiografi er det let at påvise mitralinsufficiens. Derimod er det langt vanskeligere at kvantificere mitralregurgitation. Det kræver betydelig erfaring. Ingen enkelt metode eller egenskab kan bruges til fuldt ud at beskrive mitralinsufficiensens sværhedsgrad. Alle komponenter i kvantificeringen skal tages i betragtning; der bør anvendes en helhedsorienteret tilgang. Desuden er det vigtigt at forstå hæmodynamikken og følgerne af mitral regurgitation. Læg alle brikkerne i puslespillet sammen, og fortolk dine resultater i sammenhæng med de kliniske fund. I sidste ende er det alvorligheden af mitralinsufficiens afgørende for, om man vælger en kirurgisk, interventionel (f.eks. MitraClip-procedure) eller en konservativ tilgang.

12.7.1. Mitralregurgitationsstrålen

Farvedoppler kan direkte vise “tilbagestrømningen” af blod med høj hastighed ind i venstre atrium i form af en “stråle”. Den “dominerende” farve på strålen svarer til strømningsretningen (rød mod transduceren og blå væk fra transduceren). Da hastighederne i sådanne jets overstiger Nyquist-grænsen og på grund af turbulent strømning (se kapitel 1 Principper for ekkokardiografi), vil der også være en række andre farver i strålen. Det er denne “aliaserede” strømning, der gør jets let synlige. Generelt gælder det, at jo større jets der er, jo mere regurgitation er der til stede. Hvordan kan man kvantificere størrelsen af en jet? Hvilke faktorer, bortset fra graden af regurgitation, har indflydelse på den måde, hvorpå en jet vises? For at besvare disse spørgsmål skal vi først se på de forskellige komponenter i en jet:

Mitral regurgitation er en dynamisk proces; regurgitationens størrelse er forskellig i tidlig, midterste og sen systole.

Flowkonvergenszone: Strømningskonvergenszonen er zonen med øget strømningshastighed før den regurgitative åbning, ligesom vandstrømmen i en flod øges forud for et vandløb. En anden analogi kunne være de hvirvler af vand, man ser i et badekar tæt på udløbet. Strømningshastigheden øges i retning af regurgiteringsåbningen i koncentriske skaller, hvilket giver et mere eller mindre halvcirkelformet område med en uregelmæssig strømning. Størrelsen af dette område svarer til størrelsen af blodgennemstrømningen og størrelsen af den regurgiterende åbning. Den kan således bruges til at kvantificere regurgitationens sværhedsgrad.

Flowkonvergenszonen er sandsynligvis den vigtigste del af strålen, når det gælder om at kvantificere regurgitation. “Visuel vurdering” af mitralregurgitationens sværhedsgrad er baseret på flowkonvergenszonen. Den kan også anvendes til direkte måling af regurgitationsvolumen og det effektive regurgitative åbningsareal ved hjælp af PISA-metoden (se nedenfor).
Det er ret vanskeligt at kvantificere størrelsen af flowkonvergenszonen. Kvantificeringsmetoder, der udelukkende er baseret på faktiske målinger, har flere begrænsninger (disse vil blive diskuteret i afsnittet om PISA-metoden). Man kan dog anvende en grov semikvantitativ skala: Trivielle eller milde former for regurgitation er karakteriseret ved fraværet af en flowkonvergenszone (for lille til at kunne påvises med ekko). Ved moderate former vil flowkonvergenszonen være synlig, men lille (<4). Ved svære former vil den overstige 1,0.

Vena contracta: Vena contracta svarer til det område, hvor blodet passerer gennem klappen. Hastigheden er størst her. Bredden af vena contracta er en god markør for mitralinsufficiensens sværhedsgrad, fordi den svarer til diameteren af det regurgitative åbningsområde. En diameter på over 7 mm er tegn på alvorlig regurgitation. Som alle afstandsmålinger er den imidlertid begrænset af to forhold: a) regurgitative åbninger kan have mange forskellige geometriske former, b) der er ofte mere end én stråle til stede. Ikke desto mindre er vena contracta et vigtigt fingerpeg om sværhedsgraden af regurgitation.

Jetlegeme: Den del af strålen, der ses i den “modtagende kammer” (det venstre atrium), er “strålelegemet”. Dens størrelse svarer også til mitralinsufficiensens sværhedsgrad. Der er blevet foreslået flere metoder til kvantificering, herunder jetareal og jetlængde. Ingen af disse parametre er imidlertid pålidelige, fordi de er stærkt afhængige af indstillingerne for farveforstærkning og farvealiasing. Specielt er strålens længde, og om den når til venstre atriums tag eller ej, ikke gode markører for sværhedsgraden. Andre foreslåede metoder, f.eks. jetarealet eller forholdet mellem jetarealet og venstre atrium, er mere præcise. Ingen af disse parametre kan dog anvendes alene til at kvantificere regurgitation. Disse metoder fører til en undervurdering af sværhedsgraden ved excentriske jetstråler, fordi de er tilbøjelige til at blive udsat for “Coanda-effekten”, hvor strålen rammer den venstre atrialvæg. En del af strålens energi går tabt, og strålen ser ud til at være mindre.

Bekymre dig om optiske illusioner: Sæt strålens størrelse i forhold til størrelsen af venstre atrium. I store atrium kan strålen synes mindre, end den er.

Sværhedsgraden af mitralregurgitation påvirkes også af drivtrykket i venstre ventrikel. Hypertension kan f.eks. øge graden af regurgitation.

Dårlig billeddannelse af strålen er den største fejlkilde ved kvantificering af regurgitation.

Sammenfattende giver strålen og dens komponenter mulighed for en kvalitativ såvel som semikvantitativ tilgang til kvantificering. Regurgitation klassificeres normalt som triviel/mild, moderat eller svær. Selv om denne fremgangsmåde er ret subjektiv og har flere begrænsninger, fungerer den godt og er stadig den mest udbredte metode. Der er faktisk udbredt enighed blandt erfarne investigatorer i denne henseende. Følgende eksempler giver skabeloner til kvantificering.

get free echo lectures

12.7.2 Afbildning af strålen

Alle stråler ser forskellige ud. Dens oprindelse, retning og størrelse kan variere betydeligt. Desuden kan der være mere end én jet til stede. Derfor skal alle segmenter af klappen visualiseres, når der tages billeder af regurgitation. Brug en sweep-teknik til at søge efter jets, og vis deres fulde omfang også med atypiske visninger. Optimér 2D-billedet, før du bruger farvedoppler, fordi dårlig billedkvalitet i 2D vil føre til dårlig Doppler-kvalitet.

Den måde, hvorpå en jet vises, afhænger også af insonationsvinklen. Centralt rettede jets vil ikke blive vist tilstrækkeligt fra et parasternalt langaksialt billede. Der skal derfor anvendes en transducerposition, der er så parallel som muligt med strålen. Der vil være behov for flere ortogonale visninger for at få et billede af strålens form og tredimensionalitet. Til dette formål skal transduceren drejes rundt om jetens akse.

Billeddannelsen skal være skræddersyet til jetten – ikke til standardvisninger.

Som tidligere nævnt skal billeddannelsen fokusere på de proximale dele af jetten, flowkonvergenszonen og vena contractaen. I visse situationer (f.eks. bi-leaflet mitralklapprolapsregurgitation) er regurgitationen ikke holo-, men midt til sent systolisk. Dette kan også føre til en overvurdering af dens sværhedsgrad.

For at vise regurgitationens timing anvendes CW Doppler gennem strålen

12.7.4 Volumetrisk metode

Regurgitationsvolumen beregnes som forskellen mellem transmitral flow og flowet gennem venstre ventrikels udstrømningsvej LVOT).

Princip for volumetrisk beregning

Fraktionen for beregning er:

RF (%) = (MV regurgitant volumen / Transmitral volumen) x 100

Flow beregnes på samme måde som slagvolumen (se kapitel 3); hastighedstidsintegralet (PW Doppler) multipliceres med arealet (Areal = π . (D/2)2). For systemisk flow foretages dette normalt ved den venstre ventrikels udstrømningskanal. Flowberegninger over mitralklappen foretages ved mitralklappen (mitralklappens annulus på et firekammerbillede). I teorien er denne fremgangsmåde ganske tiltalende. I klinisk praksis fungerer den imidlertid ikke godt. For det første er mitralklappen på ingen måde rund. Dens størrelse kan derfor ikke beregnes ud fra dens diameter. For det andet kan den ikke anvendes, når der er aortisk regurgitation.

Regurgitant fraktion kan også beregnes ved at anvende regurgitant volumen afledt med PISA-metoden.

Referenceværdier for de forskellige grader af regurgitation er angivet i følgende tabel:

12.7.5 Retrograd strømning i pulmonalvenerne

Strømningsmønstret i pulmonalvenerne er ændret ved mitralinsufficiens. To faktorer er ansvarlige for denne ændring: a) venstre atrialtryk er forhøjet, og b) der sker tilbagestrømning ind i venstre atrium under systolen. Dette medfører enten afstumpet eller omvendt systolisk flow i pulmonalvenerne. Flowmønstret i pulmonalvenerne kan også anvendes til at kvantificere mitralinsufficiensens sværhedsgrad.

Retrograd flow i pulsårerne
Normalt flow	Blunted flow	Systolisk flow omvendt

Hvorimod, fortolkninger skal foretages med forsigtighed, fordi metoden har flere begrænsninger:

• Det kan være vanskeligt at få tracinger af god kvalitet.
• Jetens retning (dvs. ind i den højre pulmonalarterie) kan påvirke signalet.
• Andre årsager til forhøjet tryk i venstre atrium (dvs. diastolisk dysfunktion, venstre ventrikeldysfunktion, atrieflimren) kan forårsage afstumpet flow.
• Interpretationen er vanskelig ved tilstedeværelse af atrieflimren.

Det er sjældent nødvendigt at vurdere pulmonalvenen for at bestemme alvorligheden af mitralregurgitation.

12.7.3 PISA-metoden

PISA-metoden (proximal isovelocity surface area) anvender den proximale flowkonvergenszone til at måle regurgitationsvolumen

PISA er også en by i Italien….

Princippet bag denne metode er ligetil: flowkonvergenszonen svarer til det regurgitative flow. Blodets strømningshastighed øges, når det nærmer sig den regurgitative åbning. Den proximale strømningskonvergenszone kan således beskrives som “halvkugleformede skaller”, hvor hastigheden på overfladen af hver af skallerne er lig med hastigheden på hver af dem. Blodstrømningsmængden (regurgitantstrømning) kan beregnes, når skallens radius og hastigheden på dens overflade er kendt:

Regurgitantstrømning = Q = 2 x r2 x π x Nyquist-hastighed.

Med PISA-metoden bruger vi den skal, hvor der opstår aliasing – hvor farven pludselig skifter fra en tydelig blå eller rød til turbulent (flerfarvet) strømning. Hastigheden (aliasing-hastigheden) kan bestemmes nøjagtigt på dette sted. Vi kan også måle halvkuglens radius (r) på dette sted.

EROA =

Baseret på princippet om bevarelse af masse giver PISA-metoden os også mulighed for at måle den effektive regurgiteringsåbning (den funktionelle størrelse af “hullet”). For at foretage denne beregning skal vi kende MR-signalets tophastighed. Dette opnås ved at opnå et CW Doppler-spektrum gennem den mitrale regurgitative jet.

Begrænsninger ved PISA-metoden
PISA-metoden er blevet valideret i mange undersøgelser, men har stadig adskillige begrænsninger, som skal behandles:

• Den regurgitative åbning er sjældent rund. PISA er således ikke en perfekt halvkugle.
• Jets, der er excentriske i deres oprindelse, viser en PISA, der ikke er halvkugleformet.
• Bevægelse af annulus under systolen påvirker beregningen.
• Måling af PISA-radius er vanskelig.
• Afstemning med strømningsretningen er undertiden umulig.
• Der er normalt flere jets til stede.
• Regurgitation er normalt dynamisk. Derfor er den midtsystoliske ramme måske ikke repræsentativ for MR.
• Metoden kan ikke anvendes i forkalkede og protese-ventiler.

Nogle af disse problemer løses i øjeblikket med 3D-echokardiografi, som har været i stand til at omgå problemerne i forbindelse med PISA’s s sande form. På nuværende tidspunkt skal alle disse begrænsninger tages i betragtning, når man anvender PISA-konceptet. Beregningerne skal altid ses i sammenhæng med andre fund.

En semikvantitativ tilgang: Det er normalt tilstrækkeligt at se på PISA’en.

Fra et praktisk perspektiv skal man først og fremmest visualisere flowkonvergensområdet. Derefter justeres aliasing-grænsen til en værdi mellem 20-40 cm/s, og grundlinjen flyttes nedad. Dette vil give dig en større halvkugle, hvilket letter målingen. Målingerne bør udføres midt i systolen. Frys billedet og mål radius fra folderne til PISA’s kuppel. For at måle MR-hastighed skal du få en CW Doppler-sporing gennem strålen og spore konturen. Dette vil også give tophastigheden. Da PISA-formlen er inkluderet i måleprogrammet i de fleste scannere, udføres beregningerne automatisk. Referenceværdierne for mild, moderat og svær mitralinsufficiens er vist i følgende tabel:

12.7.6 Associerede fund ved mitralregurgitation

Moderat til svær mitralregurgitation har også betydning for hjertets kamre og funktion. Størrelsen og funktionen af venstre ventrikel er indikatorer for sværhedsgraden af MR. Forvent at se de typiske tegn på venstre ventrikels volumenoverbelastning (dilatation og supranormal funktion) i forbindelse med betydelig regurgitation. Desuden vil venstre atrium være forstørret. Dets størrelse kan dog ikke bruges til at kvantificere mitralinsufficiensens sværhedsgrad, da den også afhænger af venstre atriums eftergivelighed, tilstedeværelsen af atrieflimren, diastolisk dysfunktion og andre aspekter. En anden faktor, der skal undersøges, er pulmonaltrykket. Mitralregurgitation er relevant, når pulmonaltrykket er højt (hvis der ikke er andre årsager til pulmonal hypertension). Desuden korrelerer pulmonal hypertension godt med symptomer og kan være tegn på “dekompenseret” mitralregurgitation. Omvendt udelukker fravær af pulmonal hypertension ikke alvorlig mitralregurgitation. Alle disse fund skal overvåges nøje, da de er knyttet til behandlingsstrategien. Andre almindelige træk omfatter udbuling af interatrialseptum til “højre” og udvidede lungevner. Begge disse fænomener skyldes øget venstre atrialtryk og atriel volumenoverbelastning.

Associerede fund:

• Dilateret LV
• Hyperdynamisk LVF
• Høj indstrømningshastighed af mitral indstrømningshastighed
• LA udvidelse
• IAS udbuling (mod RA)
• Dilaterede pulmonale vener
• Pulmonal hypertension