Diskussion
Aneurismer, der opstår fra PCA, har en forkærlighed for P1- og P2-segmenterne. Dette er tilfældet i vores serie (tabel) såvel som i andre tidligere rapporterede serier (2, 3, 9). Disse aneurismer har nogle særlige morfologiske træk og fremviser specifikke kliniske fund, der adskiller dem fra aneurismer, der forekommer på andre anatomiske steder i det intrakranielle kredsløb. De rammer ofte unge patienter med en gennemsnitsalder på 38 år (9). Dette er yngre end gennemsnitsalderen på 50-60 år for aneurismer, der forekommer på andre anatomiske steder. Der er også en højere forekomst af store og gigantiske aneurismer (næsten 23 % af PCA-aneurysmer mod 3-5 % på andre anatomiske steder), der rammer PCA (1, 10). I sin serie af PCA-aneurismer rapporterede Drake (11) en forekomst på 42 % af kæmpeaneurismer og Yasargil (7) en forekomst på 50 % af kæmpeaneurismer. I vores serie var 24 % (5/21) af PCA-aneurysmerne kæmpestore, hvilket svarer til de resultater, der er rapporteret af Pia og Fontana (3).
Den mest almindelige kliniske præsentation af PCA-aneurysmer, der er beskrevet i litteraturen, er SAH (80 %) (2, 3, 9). I vores serie præsenterede halvdelen af patienterne SAH (10/20 patienter, 50 %), og hos to af disse patienter var SAH’en relateret til en ruptur af et fjerntliggende aneurisme. Størstedelen af vores patienter, der præsenterede SAH, havde et berry-aneurisme (8/10, berry-aneurismer; 1/10, kæmpe serpentine-aneurisme; 1/10, dissekerende aneurisme). Hos fem af vores patienter var PCA-aneurysmet et tilfældigt fund (4/5, berry-aneurysme; 1/5, kæmpe serpentine-aneurysme) uden nogen associeret neurologisk underskud.
Generelt har kæmpe serpentine-aneurysmer en forkærlighed for den posteriore cirkulation og rammer den yngre befolkning (2, 3, 9, 13). De kan præsentere sig med tegn på masseeffekt på det omgivende hjerneparenkym, hvilket resulterer i kramper eller andet neurologisk underskud (14). En af vores patienter med et gigantisk serpentineaneurisme i P3-segmentet præsenterede sig med hukommelsestab; en anden patient med et gigantisk serpentineaneurisme i P2-P3-overgangen præsenterede sig med søvnighed og hukommelsestab som følge af kompression af hjernestammen og hippocampus.
Pia og Fontana (3) rapporterer en forekomst på 27 % af synsforstyrrelser hos patienter med PCA-aneurismer, med en prævalens af oculomotorisk parese og hemianopsi. I vores egen serie havde fem patienter (25%) visuelle eller oculomotoriske forstyrrelser: en patient med et P1-segment kæmpe serpentine aneurisme, der komprimerede det optiske chiasma, havde en bitemporal hemianopsi, og en anden patient med et P1-segment berry aneurisme og en samtidig tilstedeværende ipsilateral occipital AVM havde en homonym hemianopsi. Tre andre patienter med et P1-P2 junction aneurysm, hvoraf to havde et posttraumatisk pseudoaneurysm, præsenterede en CN III palsy.
I vores patientpopulation med 21 PCA aneurismer observerede vi en relativt høj forekomst af sameksisterende vaskulære dysplasier. Ni (43%) af de 21 PCA-aneurismer var associeret med andre vaskulære læsioner: tre patienter havde en occipital AVM, der blev forsynet af den ipsilaterale PCA (Fig 5), fire patienter havde multiple intrakranielle aneurismer, en patient havde Moya-Moya-sygdom (Fig 6), og en patient havde et posttraumatisk dissekerende aneurisme i den posteriore tentoriale arterie. Alle PCA-aneurismer, der var forbundet med andre vaskulære dysplasier, var af berry-typen, mens ingen af de fem kæmpe serpentine-aneurismer var forbundet med andre vaskulære læsioner. Vores data tyder derfor på, at berry-aneurismer i PCA, selv om de er sjældne, ofte er resultatet af øget flow i den posteriore cirkulation. De underliggende hæmodynamiske forhold, der prædisponerer for øget flow, omfatter bl.a: AVM, Moya-Moya-sygdom, der resulterer i overdreven kollateral cirkulation, og kollateral forsyning til den intrakranielle carotiscirkulation gennem PCA efter iatrogen ligatur af den proximale carotisarterie. Kun to P1-segmentet berry-aneurysmer var isolerede læsioner. De øvrige PCA-bery aneurismer, som ikke var resultatet af højstrømsforhold, var faktisk forbundet med andre intrakranielle aneurismer og andre tilstande som f.eks. polycystisk nyresygdom.
P1 segment aneurisme associeret med en distal kortikal AVM.
A, Towne’s view af et vertebralt angiogram, der viser et P1-segment aneurisme associeret med en temporooccipital AVM. Bemærk det dårlige forhold mellem aneurismens fundus og størrelsen af dens hals.
B, Samme billede af det vertebrale angiogram efter den endovaskulære behandling af aneurysmet med GDC
C, opfølgende vertebralt angiogram fremstillet 42 måneder efter den indledende behandling, der viser fuldstændig udslettelse af AVM’en og tvivlsom minimal restfyldning af aneurysmet.
Multipel PCA i forbindelse med Moya-Moya-sygdom, behandlet med succes med GDC.
A, Frontalbillede af venstre indre carotis angiogram, der viser okklusion af den forreste og en midterste cerebrale arterie og Moya-Moya kollaterale cirkulation. Der er øget flow i en dysplastisk og forstørret ipsilateral PCA (pil).
B, Skråt billede af angiogrammet af den indre carotis, der viser et aneurisme med udspring fra P1/P2-forbindelsen i venstre arteria cerebralis posterior (pil) og et andet aneurisme med udspring fra P2P-segmentet (pilespids). Bemærk tilstedeværelsen af mindst to flowrelaterede aneurismer, der stammer fra det supraklinoide segment af den indre halspulsåren (dobbelte pile).
C, skråt billede af angiogrammet af den indre halspulsåren, taget 9 måneder efter behandlingen, viser vedvarende obliteration af begge PCA-aneurismer (pile).
I de patienter, der præsenterer sig med en AVM, der forsynes af PCA, og som har et associeret bæraneurisme, der udspringer af moderkarret, foretrækker vi at obliterere aneurysmet først ved hjælp af endovaskulære midler, inden vi behandler AVM’et. Dette gælder især, når aneurysmet er uregelmæssigt og placeret tæt på spidsen af arteria basilaris (P1-segmentet). Selv om nogle af de flowrelaterede aneurismer, især dem, der er sessile og perifert beliggende, kan involuere eller aftage i størrelse efter behandling af AVM’en, har vi i vores praksis mødt nogle, der ikke ændrede størrelse, og nogle, der faktisk præsenterede SAH. Når aneurysmet er oblitereret, behandles AVM’en derefter med den metode, der er nødvendig, herunder embolisering med flydende klæbemiddel.
Det er vores opfattelse, at den foretrukne behandling af berry-aneurismer i PCA er selektiv endovaskulær obliteration med GDC, med bevarelse af den overordnede arterie. Den endovaskulære obliteration med GDC af små aneurismer med en lille hals er sikker og effektiv og i vores serie forbundet med gode anatomiske langtidsresultater. Som med enhver anden arteriel placering er store sessile aneurismer med brede halse generelt ikke velegnede til endovaskulær obliteration med GDC og behandles bedre med kirurgisk klipning. Lejlighedsvis kan aneurismer med bred hals i PCA oblitereres med GDC ved hjælp af en ballonassisteret teknik for at undgå dårlig pakning af coils og/eller indgreb i den overordnede arterie. Når det var nødvendigt (2/21 aneurismer), har vi udført denne teknik sikkert og med fremragende anatomiske resultater. Vi mener dog ikke, at aggressiv og risikabel endovaskulær behandling bør udføres på bekostning af en øget morbiditet ved teknikken eller i stedet for direkte kirurgisk klipning af aneurismer.
Bevarelse af antegrad flow i PCA må naturligvis være et af de vigtigste mål ved behandling af aneurismer, der udspringer fra dette kar. I tilfælde af fusiforme eller gigantiske serpentine-aneurysmer bliver det imidlertid uundgåeligt at okklusere den overordnede arterie for at obliterere aneurysmet. I disse tilfælde er et grundigt anatomisk kendskab til de forskellige segmenter (fig. 1) af PCA og deres funktionelle territorier af afgørende betydning for at kunne forudsige og/eller undgå det neurologiske underskud, der kan opstå som følge af en forsætlig okklusion af dem.
I vores patienter, hvor behandlingen af PCA-aneurysmet krævede permanent arterieokklusion, var der en relativt lav forekomst af synsfeltdefekt (1/7 eller 14,2 %). Den lave incidens af synsfeltsdefekt som komplikation til parent arterieokklusion hænger sammen med de rige anastomotiske kollateraler, der findes mellem PCA-territoriet og andre arterier, som omfatter:
1) Kollateral cirkulation mellem den laterale posterior choroidale (gren af P2P-segmentet) og de anterior choroidale arterier.
2) Kollateralcirkulation mellem de lange circumflexarterier (grene af P1-segmentet) og det overlegne cerebellære arterietterritorium i niveauet af den quadrigeminale plade.
3) Kollateral cirkulation mellem arteria spleniale (gren af P3-P4-segmenterne) og arteria pericallosalis posterior (gren af arteria cerebralis anterior).
4) Kollateral cirkulation mellem PCA’s inferior temporale grene og de superior temporale grene af arteria cerebralis mediana.
Disse anastomotiske kollateralkanaler er desværre ikke let genkendelige på rutinemæssig subtraktionsangiografi og kan ikke vurderes tilstrækkeligt forud for en planlagt arterieokklusion. Derfor, og efter vores erfaring, er det umuligt at være sikker på, om en moderarterieokklusion vil blive tolereret eller ej. Generelt undgår vi imidlertid parent arterieokklusion ved P1- eller P2-segmenterne på grund af den rige vaskulære forsyning til hjernestammen, der stammer fra disse anatomiske steder, og de mulige neurologiske underskud, der kan opstå som følge af en sådan behandling.
En af vores patienter, som præsenterede sig med en homonym hemianopsi på grund af et infarkt i den calcarine cortex, havde et posttraumatisk dissekerende aneurisme i P1/P2-unionen. Disse aneurismer, der sjældent forekommer i den posteriore cirkulation, præsenterer sig typisk med alvorlige neurologiske underskud på grund af cerebralt infarkt og hæmoragiske komplikationer (3, 15). De to dissekterende aneurismer i PCA, der blev fundet i vores serie, var af posttraumatisk karakter og var resultatet af en større bilulykke, der resulterede i et alvorligt slag mod hovedet. De opstod begge ved krydset mellem P1- og P2-segmenterne af PCA og den bageste kommunikerende arterie. Begge disse patienter havde en CN III-lammelse som følge af skæreskaden på kranienerven. Vi antager, at den betydelige forskydningskraft, der blev påført den bageste arterie, blev overført til PCA og resulterede i en fokal laceration. Efterhånden som den arterielle laceration helede, blev den afskærmet og dannede et falsk posttraumatisk aneurysme. Det samme skæringstraume forklarer også skaden på den tredje nerve. En anden mulig mekanisme i patogenesen af disse aneurismer kunne være den blotte strækning af PCA mod den faste og ret stive kant af tentorium. Af særlig interesse er den terapeutiske behandling af sådanne aneurismer, som ikke har været genstand for mange rapporter, især med hensyn til hensigtsmæssigheden af øjeblikkelig behandling (10, 16). Generelt har dissekerende aneurismer i den posteriore cirkulation en meget høj dødelighed. I tilfælde af eksklusiv involvering af PCA kan det kliniske resultat imidlertid være mere gunstigt, idet der er rapporteret tilfælde af spontan opløsning (16-18).
Vi behandlede de to dissekterende aneurismer i PCA, der blev fundet i vores serie, med endovaskulær behandling. De blev begge oblitereret med GDC, samtidig med at det antegrade flow i PCA blev bevaret. Begge patienter havde et opfølgende angiogram, der viste den vedvarende obliteration af aneurysmet og gennemgangen af det overordnede kar.