Billeder som denne patient fremkalder den frygt og ængstelse, som mange tandlæger oplever ved behandling af overdreven tandslitage. Genskabelse af slidte tænder er et af de vanskeligere foretagender, som tandlæger forsøger. Der er en betydelig kompleksitet involveret i restaureringen af disse tilfælde.
Frygten stammer fra mange forskellige overvejelser og ubekendte forhold:
- Udformning af den korrekte plan
- Hvor mange tænder der skal restaureres
- Mangel på restaureringsplads
- Frygt for frakturerede tænder, porcelæn, implantater osv.
- Og manglende tillid til, om sagen vil lykkes
Men en af de største bekymringer og snublesten i forbindelse med restaurering af slidte tænder er at fastslå behovet for at ændre den vertikale dimension af okklusionen (VDO).
VDO virker som “voodoo” for mange tandlæger. Der er en betydelig “uklarhed”, der er centreret omkring den vertikale dimension. Denne utryghed skaber intern uro og får nogle tandlæger til at undgå at drøfte tegn og symptomer på tandslitage med deres patienter. På grund af ubehaget omkring restaurering og ændring af den vertikale dimension er det lettere for tandlægen at “se” og “overvåge” slidforløbet i stedet for at planlægge, designe og restaurere situationen.
Det er blevet sagt, at “i en omfattende protese restaurering (af slidte tænder) er valget af ændring af den vertikale dimension “det” væsentlige problem (Rebibo).” Efter at have talt med mange tandlæger mener jeg, at dette udsagn er sandt. Man tror, at omfattende slidte tænder resulterer i tab af tandstruktur og et tilsvarende tab af vertikal dimension. På grund af dette betydelige tab af struktur vil det være nødvendigt med en ændring af den vertikale dimension. Dette er ikke altid sandt.
Generaliseret slid betyder ikke altid, at VDO er tabt, og at den vertikale skal ændres. Det er tandlægens frygt omkring ændring af den vertikale dimension, der forhindrer en passende handling.
Denne artikel definerer VDO og giver nogle specifikke kriterier for evaluering, beslutningstagning og handling i forbindelse med en ændring af vertikal.
I Glossary of Prosthodontic Terms defineres VDO som “den nederste ansigtshøjde målt mellem to punkter, når de okkluderende elementer er i kontakt”. Mere præcist henviser VDO til den vertikale position af underkæben i forhold til overkæben, når de øvre og nedre tænder er interkuspateret i den mest lukkede position.
Den vertikale dimension vedrører den posteriore okklusion snarere end den anteriore okklusion (forhold). VDO vedrører underkæben, der roterer fra den kondylære hængselsakse i det temporomandibulære led. Rotationens størrelse (mandibulær bevægelse) påvirker underkæbens vertikale positionering. Den lodrette dimension er således et referencepunkt for den lavere ansigtshøjde. Jeg vil gennemgå dette punkt nærmere om kort tid.
Når tandlægen overvejer restaurering af stærkt slidte tænder, skal han eller hun medtage den vertikale dimension som en del af beslutningstræet i planlægningen. Der er fem kriterier, der tages i betragtning ved ændring af den vertikale dimension:
- Prostetisk højde
- Anterior okklusal relation
- Skelettypologi
- TMJ
- Facial æstetik
Ændring af VDO i slidte tænder er en betydelig opgave. Denne restaurative ændring vil kræve en betydelig mængde tandpleje. Det vil kræve restaurering af mindst én bue, og det vil være tidskrævende og omkostningstungt for patienten. Inden der træffes beslutninger om en vertikal ændring, skal der først foretages en betydelig planlægning og design.
Principperne for Facially Generated Treatment Planning, som Spear Education underviser i og støtter, skal implementeres. Det “resultatbaserede design” for tændernes positioner i patientens’s ansigt skal bestemmes. Der skal foretages en omfattende undersøgelse med korrekte fotografier, ansigtsbuemonterede modeller og FGTP-behandlingsplanlægningskoncepter, før man går videre til en restaureringsplan.
Specialiseret samarbejde er hensigtsmæssigt som en del af en endelig restaureringsproces. Forebyggelsesstrategier og konservative foranstaltninger bør være klinikerens hovedprioriteter. “Ændring af VDO bør kun iværksættes, når en omfattende protesebehandling er berettiget (Abduo og Lyons).” Når det er sagt, så lad os se på de fem kriterier for ændring af den vertikale dimension.
Prostetisk højde
En af de primære faktorer ved bestemmelse og igangsættelse af en ændring af den vertikale dimension er tilstedeværelsen eller fraværet af tilstrækkelig tandhøjde. Slidte tandtilfælde mangler tandstruktur som følge af sliddet. Ændring af den vertikale kan være afhængig af mængden af tandstruktur, der er tilgængelig for den restaurative proces.
Hvis der er mangel på restaurativ plads, er det hensigtsmæssigt og nødvendigt at åbne den vertikale dimension. Hvis der er tilstrækkelig tandstruktur tilbage, er det muligvis ikke nødvendigt at ændre den vertikale højde. Det bør overvejes at øge den vertikale dimension for at give tilstrækkelig plads til restaurationsmaterialer.
Litteraturen henviser til, at der er behov for mindst 4 mm tandpræparationshøjde (posterior) for at opnå modstandsdygtighed og retentionsform. Det kan være muligt med nutidens materialer og adhesive systemer at skubbe denne grænse til 3 mm. Men en passende ferrule er den afgørende faktor. Selv om kroneforlængende kirurgi kan hjælpe ved kronehøjder under 3 mm, skal der tages hensyn til det resterende forhold mellem krone og rod.
Den langsigtede prognose for en tandrestaurering er direkte relateret til mængden af resterende tand (præparations)højde. Ved udformning af en rekonstruktion ud fra tandslid skal den posteriore og den anteriore protesehøjde bestemmes. Vertikale dimensionsændringer påvirker både anterior og posterior segmenter.
Den “Tredjedelsregel” kommer i spil i disse situationer. Denne regel siger, at hvis der sker 1 mm vertikal åbning i det posteriore område, vil der være en tilsvarende 3 mm vertikal åbning i det anteriore område. “Tredjedelsreglen” er let at observere på en artikulator. Dette forhold kan udnyttes effektivt fra en centreret relationsstilling for at vinde plads i forreste del med minimal vertikal ændring i bageste del.
Anterior okklusal relation
Anterior tandrelation relaterer sig til overbid og overjet positioner af de forreste tænder. I et normalt Angles klasse I-snittænderelation er der 3-4 mm overjet og 2-3 mm overbid (i gennemsnit). De funktionelle kontakter er vigtige for anterior styring og skal opretholdes.
I en situation, hvor overbiddet er for dybt (>4mm) og overjet for minimalt (<2mm), kan tandinterferens føre til baneslitage, tandmobilitet, interproximal tandåbning og vævsirritation. Alternativt kan et for lille overbid og overjet resultere i manglende anterior styring og øget slid på de posteriore tænder. Ændring af den vertikale dimension kan bidrage til at afhjælpe begge situationer. Den vertikale ændring vil forbedre funktionen, reducere slidmønstre og minimere mængden af nødvendig tandpræparation.
Genoprettelse og styring af anterior styring er afgørende for succes ved rehabilitering af slidte tandmønstre. Ændring af den vertikale dimension kan være en vigtig komponent i denne succes. Det medfølgende billede henviser til, hvordan ændringen i VDO påvirker det forreste tandforhold. I en situation med åbent bid vil lukning af den vertikale dimension bringe de forreste tænder tættere på hinanden, hvilket skaber et mere ideelt forhold.
Alternativt vil åbning af et dybt bid give øget afstand mellem fortænderne. Der kan opnås en mere overfladisk føring. Dette mindsker overbid og overjet. Der skal udvises forsigtighed ved åbning af situationer af klasse II-typen. Den nedadgående rotation af underkæben vil skabe en større klasse II-tilstand, der potentielt øger overjet. Brug af ansigtsbuemonterede modeller vil hjælpe med at visualisere ændringerne i forreste tandforhold, når VDO’en åbnes eller lukkes.
Skelettypologi
Der er forskellige underliggende mønstre i ansigtets vertikale dimension. Mandiblerne kan vokse i enten lodret eller vandret retning. Disse vertikale typer af ansigtsvækstmønstre er blevet klassificeret som dolichofacial (også kendt som long-face type eller hyper-divergent), brachyfacial (også kendt som short-face type eller hypo-divergent) og mesofacial (medium- eller neutral-face type, normo-divergent).
Ramushøjde og gonialvinklen er nøgleelementer i bestemmelsen af skeletale ansigtstyper. En spids gonialvinkel er forbundet med et fladt mandibulært plan og et individ af brachy-facial type. Alternativt har individet af dolichofacial type en stump gonialvinkel og en stejlere vinkel i underkæbeplanet.
Laterale vækstmønstre er almindeligvis kendt som Angles-Type vækstmønstre: Angles klasse I, klasse II og klasse III. Disse klassetyper er baseret på forholdet mellem molarer og cuspider i forhold til mandibulær længde. Disse klassifikationer og terminologier involverer komplekse vækst- og udviklingsdetaljer.
Den VDO er et resultat af muskuloskeletal balance under væksten. Det er i bund og grund sådan, at patientens VDO er direkte relateret til mandibulær længde og højde. Kefalometrisk analyse giver ikke den ideelle værdi af den vertikale dimension, men skeletmønsteret kan give retning for forudsigeligheden af at åbne eller lukke OVD.
TMJ
Et stabilt TMJ er afgørende for at forsøge en vellykket ændring i den okklusale vertikale dimension. Da streng rotation omkring hængselsaksen anvendes som reference/startpunkt for VDO-bestemmelse, er det vigtigt, at centrisk relation eller en tilpasset centrisk stilling kan opnås.
Intraartikulær sygdom eller dysfunktion skal først vurderes og stabiliseres, før der kan påbegyndes ændringer af den vertikale dimension. En komplet TMJ-undersøgelse har til formål at afsløre ledpatologier såsom diskusforskydning, crepitus, mandibulær mobilitet og evne til at belaste leddet under funktion. Desuden anvendes radiografisk analyse (f.eks. panoramisk røntgenbillede, CBCT eller MRI efter behov) til at belyse korrekt ledanatomi og kondylære positioner.
Eviden om osteoartritisk forandring eller abnormitet i kondylæroverfladen udelukker en ændring af den vertikale dimension, indtil der sker en stabilisering. Desuden bør patienter, der kan have svært ved at tilpasse sig neuromuskulære ændringer, der opstår ved en ændring af OVD (f.eks. Parkinson-patienter eller ældre patienter), undgås. Okklusalskinnebehandling anvendes til at hjælpe med at stabilisere og evaluere ledpositionen før omfattende restaurative foranstaltninger.
Facial æstetik
Determinanterne for ansigtsæstetik er den sagittale profil, ansigtsvævets udseende, læbens morfologi og tandudfoldelse. En behagelig ansigtshøjde er målet for en ændring i den vertikale dimension. Ændring af VDO vil ikke påvirke overlæbens dynamik i forhold til tanddisplayet i hvile (medmindre der anvendes en maxillær osteotomi procedure).
Den lavere ansigtshøjde er referenceparameteren. Ved normal anatomisk ansigtsanalyse bør midtansigts- og underansigtshøjden være ca. 50-50 i forhold til hinanden. Tab af VDO på grund af tandslitage kan påvirke ansigtsudseendet negativt. På grund af overdreven tandslid kan der opstå en resulterende pseudo-prognathisme som følge af den fremadrettede underkæberrotation.
Dette skaber også et potentiale for yderligere tandslid fra kant til kant. Ændret ansigtskontur, indsnævrede vermilliongrænser og en for lukket kommissur er nogle af de negative virkninger, set fra et ansigtssynspunkt, med tab af vertikal dimension.
Men selv om tab af vertikal dimension i okklusionen kan bidrage til tabet af ansigtshøjde, kan en forøgelse af den vertikale dimension gennem restaurering, selv så meget som 6 mm, ikke ændre ansigtets udseende alene. En forøgelse af VDO bør ikke foretages udelukkende for at forbedre ansigtsæstetikken.
Når man står over for stærkt slidte tænder, bliver ændringer i den okklusale vertikale dimension en vigtig overvejelse som en del af behandlingsprocessen. Ændringer af VDO kan påvirke de biologiske, mekaniske og æstetiske resultater.
En af nøglerne til at bestemme den effektive ændring af VDO er at studere sagen på ansigtsbuemonterede og artikulerede modeller. Indflydelsen af vertikal ændring kan let iagttages både i den anteriore og posteriore okklusion. Anterior tandposition og kontakt (overbid og overjet) sammen med incisalstyring bliver let synlige. Behovet for behov for restaurativ plads observeres også.
Og selv om ansigtsudseende, TMJ’s sundhed og skelet-typologi er vigtige parametre i beslutningsprocessen, er de primære motivationsfaktorer for en ændring af VDO krav om restaurativ plads og forreste tandforhold.
Jeffrey Bonk, D.D.S., er medlem af Spear Resident Faculty.
Abduo, J., og K. Lyons. “Kliniske overvejelser om at øge den okklusale vertikale dimension: en gennemgang”. Australian dental journal 57.1 (2012): 2-10.
Ahila, S. C., et al. “Evaluation of the correlation of ramus height, gonial angle, and dental height with different facial forms in individuals with deep bite disorders.” Annals of medical and health sciences research 6.4 (2016): 232-238.
Orthlieb, J-D., M. Laurent, og O. Laplanche. “Kefalometrisk estimering af den vertikale dimension af okklusion.” Journal of oral rehabilitation 27.9 (2000): 802-807.
Pepicelli A., Woods M., Briggs C., “The mandibular muscles and their importance in orthodontics: a contemporary review”. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 128(2005), pp.774-780
Rebibo, M., et al. “Vertical dimension of occlusion: the keys to decision.” International journal of stomatology & occlusion medicine 2.3 (2009): 147.