DOI: 10.19102/icrm.2013.040707
ADAM LEE, MBBS, MMed (Clin Epi), DAVID RICHARDS, MD, FRACP, FACC og HANY DIMITRI, MBBS, PhD, FRACP
 |
Download PDF | Følg @JICRM |
Department of Cardiology, Liverpool Hospital, Sydney, Australien
Nøgleord: “Cardiology, Liverpool Hospital, Sydney, Australia
KEYWORDS. AV-dissociation, elektrokardiogram, junctional rytme, retrograde P-bølger.
Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter for det offentliggjorte indhold.
Manuskript modtaget 2. juni 2013, endelig version accepteret 28. juni 2013.
Korrespondance skal rettes til:
Dr. Adam Lee, afdeling for kardiologi, Liverpool Hospital Liverpool, NSW, Australien. E-mail: [email protected]
ECG beskrivelse
En 49-årig kvinde præsenterede sig på skadestuen med influenzalignende symptomer i de foregående 3 dage. Hun benægtede alle nylige symptomer på hjerteiskæmi eller hjertesvigt. Hun havde ikke tidligere haft nogen hjertesygdom. Et rutinemæssigt 12-leddet elektrokardiogram (EKG) (Figur 1A) viste en smal kompleks regelmæssig rytme ved 78 bpm med synlige P-bølger umiddelbart efter QRS-komplekserne overlejret på ST-segmenterne. Dette repræsenterer en accelereret junctional rytme med isorytmisk atrioventrikulær (AV) dissociation. Et gentaget EKG (Figur 1B), der blev udført et par minutter senere, viste sinusrytme ved 70 bpm med hvilende ST-segmentdepression i de inferolaterale afledninger. Et transthorakalt ekkokardiogram, der blev udført på det tidspunkt, viste normal venstre ventrikelstørrelse og systolisk funktion uden regionale vægbevægelsesafvigelser og uden væsentlig klapsygdom.
Figur 1: (A) Elektrokardiogram (EKG) ved præsentation, der viser en accelereret junctionalrytme med isorytmisk atrioventriculardissociation. (B) Patientens baseline-EKG.
Punkter til overvejelse
AV-dissociation er oftest forbundet med tredjegrads eller komplet AV-blok. AV-dissociation, hvor to separate rytmer eksisterer samtidig i hjertet, kan imidlertid forekomme under andre forhold.1,2 AV-dissociation kan forekomme ved nedsat hastighed af den fysiologiske pacemaker, som det sker i forbindelse med dyb sinusbradykardi med en junctional escape-rytme eller VVO/VVI-pacing hos en patient med sinusknude-dysfunktion. Dette kræver fravær af retrograd VA-konduktion, da den “nedstrøms” rytme ellers ville fange sinusknuden. Det kan også forekomme, når der er en patologisk høj junctional eller ventrikulær frekvens som f.eks. ventrikulær takykardi (VT) med fravær af retrograd VA-konduktion.
Den sidste årsag er AV-dissociation på grund af interferens; dette sker, når der er to rytmer (enten atriale og junctionale eller atriale og ventrikulære), der forekommer med samme hastighed og næsten samtidig, således at både anterograd og retrograd ledelse falder ind i hinandens refraktære periode; dette kaldes isorytmisk AV-dissociation.
I vores patient blev rytmen oprindeligt fejldiagnosticeret som en accelereret junctional rytme med retrograd atrial aktivering. Dette er ikke korrekt, da de P-bølger, der følger QRS-komplekserne, er positive i de inferiore afledninger (II, III, avF), hvilket indikerer en inferior akse; dette indikerer, at de må have deres oprindelse i det høje højre atrium. Desuden er RP-intervallet ikke fast; man kan se i figur 1A, at P-bølgen synes at bevæge sig “baglæns” ind i QRS-komplekserne i de senere slag. Hvis disse P-bølger skyldtes retrograd ledning, ville RP-intervallerne være konstante.
I vores patient var hendes influenzalignende sygdom forbundet med en øget automatik i det junctionale pacemakerfokus, hvilket resulterede i en accelereret junctionalrytme. De sjældne forhold, hvor sinusknuden slår med samme hastighed, og begge pacemakersteder afgiver næsten samtidig, er opstået for at tillade, at der kan forekomme interferensisorytmisk AV-dissociation (figur 2). Til sidst giver den lille forskel i hastighederne mellem de to pacemakersteder mulighed for, at det ene sted kan aflade tidligt nok til at fange det andet sted, hvilket bryder cyklussen og resulterer i tilbagevenden til sinusrytme.
Figur 2: Ladderdiagram, der viser næsten samtidige sinus- og junctional pacemakersteder med lignende hastigheder, hvilket resulterer i henholdsvis anterograd og retrograd ledelse, der falder inden for hinandens refraktære perioder.