En 70-årig mand med arteriel hypertension og pacemaker blev henvist til neurooftalmologisk undersøgelse på grund af synsfeltdefekter. Patienten oplevede øgede vanskeligheder med synet om natten og øget følsomhed over for lys og blænding, hvilket han havde konsulteret en øjenlæge for, som bemærkede feltdefekterne.
Ud over synsfeltet, der viste binasal hemianopi, der strækker sig over den lodrette midterlinje (Fig. 1A), afslørede neuro-oftalmologisk undersøgelse en bedst korrigeret synsstyrke på 0,9 på højre øje og 1,0 på venstre øje samt en bilateral svær dyschromatopsi, som patienten var klar over. Pupillare reaktioner var normale. Det intraokulære tryk var 21 mmHg bilateralt, og der blev konstateret begyndende katarakt ved spaltelampeundersøgelse. Fundusundersøgelse afslørede diffus bleghed af de optiske skiver bilateralt. Der blev ikke konstateret nogen glaukomatøs cupping, og nethinden så normal ud (fig. 1B, øverste panel). Spektral domæne optisk kohærens tomografi (OCT) viste en udtynding af det temporale peripapillære nethindenervfiberlag på højre øje og af det nasale og overlegne peripapillære nethindenervfiberlag på venstre øje (fig. 1B, nederste panel). De makulære OCT’er var helt normale bortset fra et mindre ødem i det papillomakulære område på venstre øje (ikke vist).
Computertomografi (CT) skanning af hjernen viste tykke, sammenhængende forkalkninger og let dolichoektasi af begge indre halspulsårer ved siden af synsnerverne umiddelbart foran det optiske chiasma (Fig. 1C). Der blev ikke foretaget magnetisk resonansbilleddannelse på grund af en pacemaker. En duplexscanning af carotisarterien viste 30% forkalkning af det cervikale segment af den indre carotisarterie bilateralt. Laboratorieundersøgelser afslørede hyperkolesterolæmi med et totalkolesterol på 6,3 mmol/l (nationale anbefalinger: <4 mmol/l) og et LDL på 3,6 mmol/l (<1,8 mmol/l), og der blev efterfølgende iværksat behandling med clopidogrel samt simvastatin. Patienten blev fulgt i et år, hvor symptomer og fund forblev fuldstændig stabile.
Isoleret binasal hemianopi er overordentligt ualmindeligt. I modsætning til dens modstykke, bitemporal hemianopi, har binasal hemianopi sandsynligvis mere med øjnene, herunder synsnervehovedet, end med hjernen at gøre. I en undersøgelse af 100 patienter, der blev henvist til neurooftalmologisk vurdering, havde otte patienter binasale synsfeltdefekter, hvoraf seks var forårsaget af bilateral involvering af synsnervehovedet, såsom drusen i synsskiven eller bilateral nethindesygdom, såsom retinitis pigmentosa. De resterende to tilfælde var forårsaget af medfødt hydrocephalus, hvor den udspilede tredje ventrikel formodentlig havde skubbet de intrakranielle synsnerver lateralt mod den supraklinoide del af de indre carotisarterier (Salinas-Garcia & Smith 1978).
Binasal hemianopi kan tænkes at være forårsaget af bilateral åreforkalkning eller aneurismer i de indre halspulsårer, der samtidig komprimerer de tilstødende ikke-krydsende fibre i begge synsnerver. Litteraturens dokumentation af denne årsagssammenhæng er imidlertid for det meste baseret på undersøgelse af post mortem-materiale (Smith 1905) og kombinationen af tangent screen perimetri, oftalmoskopi og røntgenstråler (Knapp 1932). Overraskende nok har vi, bortset fra et enkelt tilfælde (Fabian 1980), ikke fundet nogen tilfælde af binasal hemianopi forårsaget af indre carotis-atherosklerose, der er dokumenteret med moderne billeddannelsesteknikker.
Vores patient udviste en binasal hemianopi, der ikke respekterede den lodrette midterlinje, hvilket er karakteristisk for denne type hemianopisk feltdefekt. Makulaerne blev skånet og bevarede en god central synskarphed. En betydelig del af de nedre temporale felter var påvirket, især på venstre øje. I overensstemmelse med feltdefekterne blev der på OCT konstateret en udtynding af det peripapillære retinale nervefiberlag, sandsynligvis forårsaget af retrograd axonal degeneration, som også ses ved chiasmal skade (Ostri et al. 2012). Der var ingen tegn på glaukom; de intraokulære tryk var konsekvent normale, de optiske skiver var ikke udhulet, og synsfeltdefekterne var stabile på trods af ingen antiglaukombehandling. En CT-scanning var normal bortset fra tæt bilateral forkalkning og let dolichoektasi af de intrakranielle interne carotisarterier, der støder op til og sandsynligvis komprimerer de ikke-krydsende axonale fibre i de præchiasmatiske synsnerver. Vi anbefaler en CT-scanning af den chiasmatiske region til patienter, der præsenterer sig med binasale synsfeltdefekter og optisk atrofi, hvor synsskiveudseende og intraokulære trykmålinger taler imod glaukom.