Rev. Otorhinolaryngol. Cir. Head Neck 2011; 71: 123-130
FORSKNINGSARTIKEL
CEPHALIC IMPULSE TEST
Hovedimpulstest
Hayo A. Breinbauer K1, José Luis Anabalón B1.
1Ph. Afdeling for Otolaryngologi, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2Medicinsk tekniker. Department of Otolaryngology, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Korrespondanceadresse
SUMMARY
Introduktion: Inden for studiet af balancefunktionen er den cefale impulstest et hurtigt, enkelt og let fortolkeligt redskab, der udforsker den oculovestibulære refleks’ kompensatoriske funktion. Denne test har for nylig fået relevans som et supplement til kalorietesten i forskellige sammenhænge og er ikke blevet undersøgt i vores land.
Mål: At undersøge sensitiviteten og specificiteten af denne test i vores lokale kontekst og samtidig bidrage til udbredelsen af et værktøj af stigende relevans inden for otoneurologi.
Materiale og metode: Prospektiv, blind, diagnostisk test-evalueringsundersøgelse. I en stikprøve af patienter, der konsulteres for akut svimmelhed, blev der udført cefalisk impulstest på tidspunktet for den første konsultation og på tidspunktet for VIII par funktionel testning.
Resultater: 52 patienter blev evalueret, hvoraf 44 % af dem havde vestibulær dysfunktion i henhold til klassisk kalorisk test som guldstandard. Sensitiviteten af den cefale impulstest var 47,6 % og dens specificitet 83,9 % med en positiv og negativ prædiktiv værdi på 66,7 % og 70,3 %. Testens overensstemmelse mellem to uafhængige bedømmere var høj (Kappa = 0,84).
Diskussioner: På trods af en lav sensitivitet i sig selv har impulstesten en høj specificitet og en rimelig positiv prædiktiv værdi. Den er også meget reproducerbar, kan udføres på mindre end et minut og giver ikke kvalme eller andre symptomer hos patienten. Vi betragter denne test som et supplement til undersøgelsen af vestibulær funktion, med praktiske implikationer i forbindelse med tidlig indledning af behandling og med et vigtigt potentiale inden for forskellige områder af otoneurologi.
Nøgleord: Oculo-vestibulær refleks, funktionelle vestibulære tests.
ABSTRACT
Indledning: Ved evaluering af balancefunktionen er hovedimpulstest en hurtig, enkel og let at fortolke test, som udforsker den vestibulo-okulære refleks. Efter at have fået i det sidste årti stigende betydning som et supplement til den traditionelle kalorietest, er denne test endnu ikke blevet undersøgt i vores kontekst.
Sigte: At vurdere sensitivitet og specificitet af denne test i vores kontekst, sammen med at bidrage til udbredelsen af et stadig vigtigere værktøj i otoneurologi
Materiale og metode: En prospektiv, blindet, diagnostisk testvurdering. I en stikprøve af patienter, der konsulterede for akut svimmelhed, blev hovedimpulstest udført på tidspunktet for den første konsultation og på tidspunktet for VIII nervefunktionstestning.
Resultater: Vi evaluerede 52 patienter, 44% med vestibulær dysfunktion som vist i kaloriske testresultater som guldstandard. Sensitiviteten af hovedimpulstesten var 47,6 %, dens specificitet 83,9 %, med en positiv og negativ prædiktiv værdi på henholdsvis 66,7 % og 70,3 %. Overensstemmelsen mellem to uafhængige undersøgere var høj (Kappa = 0,84).
Diskussion: På trods af sin lave sensitivitet viste impulstest en høj specificitet og en rimelig positiv prædiktiv værdi. Den var også meget reproducerbar, og genererer ingen kvalme eller andre symptomer hos patienten. Vi betragter denne test som et supplement til vestibulær funktionsvurdering, med klinisk anvendelse, der understøtter tidlig påbegyndelse af behandling. Vi mener, at denne test har et betydeligt potentiale i forskellige otoneurologiske udviklingsapplikationer.
Nøgleord: Vestibulo-okulær refleks, Vestibulære funktionstest.
INTRODUCCIÓN
La función del balance y el equilibrio en el ser humano, resulta de la integración neurosensorial central de tres sistemas: visual, propioceptivo y vestibular1. Perifer dysfunktion af sidstnævnte manifesteres klassisk som svimmelhedssyndrom og er en af de hyppigste konsultationer inden for øre-næse-halslægevidenskab2.
Anatomisk og funktionelt kan vi inddele den perifere vestibulære funktion i to dele: de strukturer, der er afhængige af den overlegne vestibulære nerve (den overlegne og laterale semicirkulære kanal, utricle og en lille del af saccule), og de strukturer, der er afhængige af den nedre vestibulære nerve (den bagerste semicirkulære kanal og den største del af saccule).
Vurderingen af den nedre vestibulære nerves funktion er stadig et omdiskuteret emne, og de test, der i øjeblikket er tilgængelige, omfatter den minimale kaloriske test og, med større international validering, vestibulære myogene fremkaldte potentialer (VEMP)3,4.
På den anden side er kalorisk testning det historiske og nuværende benchmark for vurdering af øvre vestibulærnervefunktion, enten med det blotte øje eller med støtte fra video-okulær-nystagmografi (sidstnævnte anses for at være guldstandarden for denne parameter)3,5. Denne test er baseret på stimulering eller hæmning af den toniske funktion, hovedsagelig i den laterale halvcirkulære kanal, ved at fremkalde en endolymfebevægelse gennem en ændring af dens tæthed. Denne ændring vil blive udløst af den temperaturændring, der opstår ved indsprøjtning af koldt eller varmt vand i øregangen. Den ipsilaterale vestibulære stimulering eller hæmning sker således ved at udnytte en fysisk egenskab ved endolymfen, der som enhver væske bevæger sig på en lodret akse i forhold til tyngdekraften ved ændringer i dens massefylde (en egenskab, der afhænger af væskens temperatur).
I praksis er det blevet standardpraksis at indgyde vand ved to forskellige temperaturer (17°C og 44°C) i den ydre øregang, idet en almindelig bivirkning af testen er at udløse en intens svimmelhedsfornemmelse, som er en del af tolkningen af testen.
Den cefale impulstest er et alternativ til evaluering af vestibulær funktion, som har fået stor relevans i litteraturen i de seneste år. Det er en enkel, ligetil og hurtig test, der oprindeligt blev udviklet som en del af den grundlæggende otoneurologiske fysiske undersøgelse i forbindelse med den første patientsamtale. Denne test er imidlertid nu ved at blive et formelt supplement til den klassiske kaloriske test, idet den vurderer den vestibulære funktion på en meget mere fysiologisk måde6,7.
Denne test (som i litteraturen kan findes som “head impulse test” eller “head thrust test”) er baseret på den oculo-vestibulære refleks. Denne refleks består i, at hovedbevægelser kompenseres af de ekstrinsiske øjenmuskler, således at blikket kan forblive fast på et objekt på trods af hovedbevægelser, uanset hvor pludselige og hurtige de måtte være.
Et eksempel på denne refleks er vist i figur 1. Når undersøgeren drejer patientens hoved skarpt (og beder patienten om at holde blikket fast på et fjernt, statisk punkt), opstår illusionen om, at øjnene “ikke bevæger sig”, mens de fastholder øjenfiksering på objektet. Det, der faktisk sker, er, at ved at dreje patientens hoved i et vandret plan, stimuleres funktionen af den laterale halvcirkulære kanal ipsilateralt i forhold til drejens retning (i dette tilfælde den højre laterale kanal, da drejningen er til højre). Det stimulerede vestibulære apparat aktiverer igen de ekstrinsiske muskler i begge øjne (medial rectus i det ipsilaterale øje og lateral rectus i det kontralaterale øje, hvilket igen hæmmer antagonistmusklerne) til at trække sig sammen i direkte forhold til den cephale gyrus og bevæger begge øjne på en kompenserende måde, således at blikket holdes fast på objektet. Den tidligere beskrivelse forklarer de horisontale bevægelser på grundlag af stimulus fra den horisontale kanal, men den vestibulo-okulære refleks forekommer i alle retninger af rummet, idet forskellige kombinationer af halvcirkulære kanaler og oculomotoriske muskler anvendes8.
Figur 1. Normal oculo-vestibulær refleks.
Hos en patient med vestibulær dysfunktion er denne refleks ændret og formindsket. Der antages en vestibulær parese af de strukturer, der er afhængige af den højre vestibulære nervus superior (figur 2). Når undersøgeren drejer patientens hoved til højre, stimuleres den højre horisontale kanal ikke (netop fordi dens funktion er ændret, og den ikke reagerer eller reagerer i mindre grad på manøvren). Da den ikke stimuleres, genereres der ingen nerveimpulser til de ekstrinsiske øjenmuskler, som forbliver ubevægelige i forhold til hovedet og afleder blikket fra det objekt, som de var fikseret på (figur 2b). Denne tilsyneladende “øjenafvigelse” er udtryk for positiviteten af den cefale impulstest og repræsenterer en vestibulær hypofunktion. Den retikulære substans korrigerer, ligesom ved nystagmus, den okulære position til den “forventede” (objektfikserede) position ved at udløse en korrigerende saccade, der bringer øjnene tilbage til objektet (figur 2c).
Figur 2. Ændret oculo-vestibulær refleks, med en højre vestibulær parese.
Der er forskellige måder at udføre og vurdere den cefale impulstest på. Et vigtigt aspekt er at udføre de cefale drejninger med hovedet 30° nedadvendt. Dette retter de vandrette kanaler ind efter manøvrens rotationsakse, da den naturlige anatomiske position af disse halvcirkulære kanaler netop er med en let opadgående hældning (figur 3). Denne teknik forbedrer testens sensitivitet og specificitet9.
 |
Figur 3. Ved at vippe hovedet med 30° justeres de horisontale kanaler med et ægte horisontalt plan, når der udføres cefale drejninger. |
Den cefale impuls var oprindeligt tænkt til at blive udført med det blotte øje. Under denne modalitet er dens følsomhed (hovedets hældning på 30°) mellem 55 % og 72 %, og dens specificitet mellem 78 % og 83 %. I et forsøg på at forbedre disse værdier er der blevet anvendt forskellige teknikker til at påvise mere subtile forsinkelser i den vestibulo-okulære refleks.
Indtil 2009 var guldstandarden for denne test tredimensional corneal coil tracking, en relativt invasiv test, hvor der installeres en kobberspole som en kontaktlinse i patienten, som kan følges punkt-til-punkt med elektromagnetiske sensorer10. I forbindelse med en fast sensor på patientens hoved kan vinkelhastigheden af den cefale rotation (bevægelse fremkaldt af undersøgeren) og vinkelhastigheden af den okulære rotation (bevægelse som følge af den vestibulo-okulære refleks mod den kontralaterale og kompenserende bevægelse, registreret af cochlear coils) registreres samtidigt. Forholdet mellem de to hastigheder er kendt som den vestibulo-okulære refleksforstærkning. Værdier tæt på 1 repræsenterer en effektiv refleks, mens værdier tæt på 0 repræsenterer en svækket eller patologisk refleks. Med denne teknologi er testens følsomhed ca. 84 % med en specificitet på 91 %10.
For nylig er der udkommet en videookulografisk evaluering af den cefale impulstest med høj hastighed. Dette ikke-invasive værktøj opnåede en sensitivitet og specificitet på 100 % ved påvisning af vestibulo-okulære refleksafvigelser sammenlignet med corneale spoler, hvilket gør det til en mulig ny guldstandard inden for denne test11.
Nytteværdien af denne test er størst i nærheden af en akut vestibulær krise eller hændelse. Der er beskrevet en genopretning af den vestibulo-okulære refleksforøgelse over tid, selv to uger efter en episode af vestibulær neuronitis. Det postuleres, at det ikke-påvirkede vestibulære apparat ved hjælp af kompenserende processer, der ligner vestibulær rehabilitering, vil levere den funktion, der er nødvendig for at opretholde øjenstyringen6,7.
Brugen af denne diagnostiske test er ikke blevet evalueret i vores land, så denne undersøgelse har til formål at bestemme dens følsomhed og specificitet i en chilensk prøve og søger også at udbrede et potentielt nyttigt værktøj inden for otoneurologi.
MATERIALER OG METODER
Der blev udført en prospektiv, blind, diagnostisk test-evalueringsundersøgelse.
I betragtning af en statistisk styrke på 80 %, en alfafejl på 5 % og baseret på hyppigheden af positivitet i testen og tilstedeværelsen af vestibulær parese i referencemønsteret i tidligere og lignende undersøgelser,3,7,9,11 blev der beregnet en nødvendig stikprøvestørrelse på 46 patienter for at finde pålidelige værdier for den undersøgte test.
Stikprøven blev udvalgt i henhold til gennemførlighedskriterier (ikke-probabilistisk) og bestod af patienter, der blev behandlet af de læger, der deltog i undersøgelsen på Otolaryngologisk afdeling på Pontificia Universidad Católica de Chile mellem april og september 2010, som havde konsulteret på grund af ustabilitet eller akut svimmelhed (der varede mere end 20 minutter i den første krise, som inklusionskriterier), og som var blevet angivet til VIII-parundersøgelsen af deres behandlende læge. Eksklusionskriterier omfattede spontan nystagmus på tidspunktet for konsultationen eller VIII par-undersøgelsen eller en tidligere kendt vestibulær sygdom.
Der blev foretaget en pilotevaluering af 10 patienter, som tjente som træning i testen for de læger, medicinske teknologer og medicinske teknologistuderende, der deltog i undersøgelsen.
Når denne fase var afsluttet, blev patienterne rekrutteret, med forudgående informeret samtykke, til konsultation hos de deltagende læger. Ved denne første samtale blev anamnese, grundlæggende otoneurologisk undersøgelse (herunder screening for spontan nystagmus uden Frenzel-linser, kranial parundersøgelse og cerebellar testning) og cephalisk impulstest udført af den praktiserende læge.
Dette blev efterfulgt af en anmodning om VIII parundersøgelse, hvor to medicinske teknologer (eller praktikanter i medicinsk teknologi) udførte klassisk kalorisk testning og cephalisk impulstest. Begge teknikere var blinde for hinanden med hensyn til resultaterne af begge test.
På vores center anvendes kalorisk testning med støtte til video-okulonystagmografi afhængigt af de økonomiske muligheder og patienternes præferencer, som blev udført i henhold til standardproceduren. I de tilfælde, hvor den kaloriske test er symmetrisk, men hvor den svimmelhedsfornemmelse, der opleves under testen, ligner den symptomatologi, som patienten konsulteres for, er det desuden vores sædvanlige protokol at mistænke en ændring af den vestibulære nervus inferior, og vi anmoder derfor om, at undersøgelsen suppleres med en minimal kalorisk test.
Resultaterne er analyseret under hensyntagen til den klassiske kalorietest som guldstandard (med eller uden video-okulonystagmografi) og særskilt under hensyntagen til den minimale kalorietest som et supplement.
Sensitivitets- og specificitetsberegninger blev udført med SPSS 18.0 software, baseret på de to medicinske teknologers vurderinger på tidspunktet for VIII par-undersøgelsen (i denne analyse tages der ikke hensyn til den første vurdering foretaget af den praktiserende læge for at undgå bias på grund af ændringer hos patienterne som følge af tidsforskellen mellem den første konsultation og tidspunktet for VIII par-undersøgelsen).
Også niveauet af overensstemmelse blev sammenlignet ved hjælp af Kappa-indekset mellem evalueringen af den cefale impulstest, der blev udført af lægen på tidspunktet for den indledende samtale, og teknologens evaluering på tidspunktet for det VIII par, idet man søgte efter pålidelighed mellem evaluatorerne.
RESULTATER
52 patienter blev evalueret, 9 af dem med video-okulonystagmografisk støtte og 43 med klassisk kalorisk test med det blotte øje. I 2 tilfælde blev der også anmodet om minimal kalorisk testning som et supplement. Gennemsnitsalderen i stikprøven var 49,5 år (standardafvigelse 15,1 år), og 56,8 % af dem var kvinder. 40,4 % af prøven havde en vestibulær parese i den klassiske kalorietest, mens 3,8 % udelukkende havde en ændring i den minimale kalorietest. Hvis vi betragter minimal kalorisk testning, viste 44,2 % af stikprøven vestibulær parese, da denne test var positiv i begge de anmodede tilfælde.
Der var ingen andre fund i den evaluerede stikprøve, såsom benign paroxysmal postural vertigo hos de patienter, der indgik i undersøgelsen.
Der var stor overensstemmelse mellem læger og tekniker med en Kappa-værdi på 0,84.
Tabel 1 viser resultaterne af den kaloriske test sammenholdt med den cefale impulstest (resultaterne, der også tager hensyn til den minimale kaloriske test, er angivet i parentes). Forholdet mellem positivitet af cefalisk impuls og tilstedeværelsen af vestibulær parese er statistisk signifikant (Chi2-test med p <0,01).
Baseret på disse data kan vi i tabel 2 se, hvordan den cefaliske impulstest opnår en lav sensitivitet på 47,6 %, men en god specificitet på 81,9 % (henholdsvis 52,3 % og 88,7 %, hvis vi betragter minimal kalorisk test som en del af guldstandarden). Den positive prædiktive værdi var 66,7 % med en negativ prædiktiv værdi på 70,3 % (80 % og 70,3 %, hvis man betragter minimal kalorisk testning som en del af guldstandarden).
DISCUSSION
Den cefale impulstest har i denne undersøgelse vist sig at være en let at lære, udføre og fortolke test til undersøgelse af vestibulær funktion, idet den har vist sig at være meget reproducerbar mellem forskellige bedømmere (Kappa = 0,84).
Fordelene ved denne test omfatter dens korte udførelse (kun få sekunder inden for den samme manøvre, hvor tilstedeværelsen af spontan nystagmus kan undersøges) og fraværet af svimmelhed, kvalme eller svimmelhed som følge af dens gennemførelse.
I denne undersøgelse har vi undersøgt dens anvendelighed udført med det blotte øje, med en 30° nedadgående hældning, idet vi har forsøgt at tilpasse de horisontale halvcirkulære kanaler til den cefale rotationsakse. Under disse omstændigheder har vi opnået resultater med sensitivitet og specificitet, der er sammenlignelige med dem, der er rapporteret i litteraturen under lignende forhold.
Mens sensitiviteten generelt er lav, er specificiteten relativt høj. Det er beskrevet i litteraturen, at positivitet i denne test, der er forbundet med klinisk mistanke hos otolaryngologen, opnår en ret høj positiv prædiktiv værdi på over 85 %3. Denne test alene opnåede dog en positiv prædiktiv værdi på 66,6 % i vores casutik. Således vil to ud af tre patienter, der præsenteres med en ændret cephalisk impulstest (uden at der tages hensyn til andre elementer i anamnesen i analysen, bortset fra at de har præsenteret en ustabilitet eller svimmelhedskrise af mindst 20 minutters varighed, som var årsagen til konsultationen), faktisk have en ændring i deres vestibulære funktion, hvis man anvender den klassiske kaloriske test som guldstandard.
Disse parametre forbedres, hvis vi betragter den minimale kaloriske test som en del af guldstandarden. Selv om det centrale mål med manøvren er at stimulere den horisontale kanal, vil den øverste og nederste kanal fysiologisk set også blive stimuleret. Der er ikke offentliggjort dokumentation for, at den horisontale cephale impulstest er forbundet med vestibulære myogene evokative potentialer (VEMP) som en undersøgelse af nedre vestibulære nerveinvolvering. Det er imidlertid fysiologisk forventeligt, at en eksklusiv svækkelse af den nedre vestibulære nerve også kan ændre resultatet af den vestibulo-okulære refleks, der undersøges i denne test.
Så hvis vi betragter både den klassiske kalorietest og den minimale kalorietest som parametre, der afspejler svækkelse af den vestibulære funktion4, kan vi anse, at den 30° skrå nøgenøjede cephale impulstest med det blotte øje har en positiv prædiktiv værdi på 80 %.
Hvorvidt vi betragter den minimale kaloriske test som en del af guldstandarden eller ej, imponerer den cefale impulstest som et godt supplement til at opdage vestibulær hypofunktion på tidspunktet for den første konsultation. Det er meget sandsynligt, at der alligevel vil blive foretaget en parret VIII-test hos enhver patient med mistanke om vestibulær hypofunktion. Det er dog almindeligt, at denne test udskydes et par dage, fordi testen ikke er tilgængelig, eller fordi man på tidspunktet for den første konsultation bruger medicin, som kan ændre VIII-par-resultatet, f.eks. benzodiazepiner eller antivertiginerende midler. Denne latenstid mellem indikationen af en parret VIII og kendskabet til resultatet kan udskyde iværksættelsen af behandlinger, der har vist sig nyttige til at reducere skader på den vestibulære funktion, såsom brugen af systemiske kortikosteroider12-14.
Den virkelige praktiske nytte af supplerende test såsom den cefale impuls ligger således i en konkret støtte, når man beslutter at iværksætte tidlig kortikosteroidbehandling. Selv om denne behandling ikke har vist sig at reducere varigheden eller intensiteten af symptomerne i det første anfald, synes den at fremme genoprettelsen af den vestibulære funktion og tilsyneladende at reducere både den resterende ustabilitet og sandsynligheden for tilbagefald12-15. I lyset af den nuværende dokumentation synes det at være obligatorisk at iværksætte højdosis systemiske kortikosteroider hos patienter med en stærk klinisk mistanke om vestibulær neuronitis, som ikke har kontraindikationer for denne behandling på grund af andre underliggende patologier.
I andre anvendelser anvender flere centre kvantitativ måling af den oculovestibulære refleks, målt ved hjælp af cochlear coils eller for nylig video-oculonystagmografi med høj hastighed, til at vurdere akut fald i den vestibulære funktion som et parameter for succes af intratympanisk behandling med gentamicin hos patienter med Ménière’s sygdom. I denne sammenhæng foretrækkes denne test frem for den sædvanlige VIII-parundersøgelse, både fordi den let kan gentages efter hver injektion, og fordi den måler den akutte hypofunktion lige efter gentamicinvirkningen8,16-18.
Det vil være interessant at undersøge i fremtiden, efterhånden som metoderne til analyse af subtile øjenbevægelser forbedres og bliver mere udbredte, om undersøgelsen af vestibulo-okulære reflekser bliver etableret som et rimeligt alternativ til undersøgelse af vestibulær funktion, hvor den kunne opnå samme følsomhed og specificitet som kalorisk testning (uden tidsforbruget og de sædvanlige gagging-symptomer, der udløser vores nuværende guldstandard), og måske endda være i stand til at isolere funktionen af hver enkelt halvcirkulær kanal uafhængigt i alle mulige hovedrotationsakser og ikke kun den horisontale.
BIBLIOGRAPHY
1. Visser J, Carpenter M, van.der.Kooij H, Vloem B. Den kliniske nytte af posturografi. Clin Neurophysiol 2008; 119(11): 2424-36.
2. Yin M, Ishikawa K, Wong W, Shibata Y. En klinisk epidemiologisk undersøgelse af 2169 patienter med svimmelhed. Auris Nasus Larynx 2009; 36: 30-5.
3. Wuyts F, Furman J, Vanspauwen R, VanderHeyning P. Vestibulær funktionsundersøgelse. Curr Opin Neurol 2007; 20(1): 19-24.
4. Riveros H, Callejas C, Nieme C, Gajardo P, Anabalón J, Correa C. Importancia clínica de la prueba calórica mínima. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2007; 67: 217-21.
5. Fitzgeral G, Hallpike C. Studies in human vestibular function: II. Observation af den retningsbestemte præponderance af kalorisk nystagmus som følge af cerebrale læsioner. Brain 1945; 65; 65: 138-60.
6. Barti K, Lehnen N, Kohlbecher S, y c. Hovedimpulstest ved hjælp af video-okulografi. Ann N Y Acad Sci 2009; 1164: 331-3.
7. Weber K, Aw S, Todd M, y c. Horisontal impulstest detekterer gentamicin vestibulotoksicitet. Neurology 2009; 72(16): 1417-24.
8. Carey J, Minor L, Peng G, Della-Santina C, Cremer P, Haslwanter T. Changes in the three-dimensional angular vestibulo-ocular reflex following intratympanic gentamicin for Ménière’s disease. J Assoc Res Otolaryngol 2002; 3(4): 430-43.
9. Shubert M, Tusa R, LE G, y c. Optimering af følsomheden af hovedstøddet til identifikation af vestibulær hypofunktion. Physical Therapy 2004; 84(2): 17-25.
10. Weber K, MacDougall H, Halmagyi G, y c. Impulstest af den semicirkulære kanalfunktion ved hjælp af video-okulografi. Ann N Y Acad Sci 2009; 1164: 486-91.
11. MacDougall H, Weber K, LA M, y c. Videohovedimpulstest: diagnostisk nøjagtighed ved perifer vestibulopati. Neurology 2009; 73(14): 1134-41.
12. Goudakos J, Markou KD, Franco-Vidal V, Vital V, Tsaligopoulos M, Darrouzet V. Kortikosteroider i behandlingen af vestibulær neuritis: En systematisk gennemgang og metaanalyse. Otol Neurotol 2010; 31: 183-9.
13. Shupak A, Issa A, Golz A, Kaminer M, Braverman I. Prednisonbehandling af vestibulær neuronitis. Otol Neurotol 2008; 29: 368-74.
14. Strupp M, Zingler V, Arbusow V, Nicklas D, Maag K, Dieterich M, et al. Methylprednisolon, valacyclovir eller kombinationen til behandling af vestibulær neuritis. N Engl J Med 2004; 351(4): 354-9.
15. Kammerlind A, Ledin T, EIB S, LM O. Langtidsopfølgning efter akut unilateralt vestibulært tab og sammenligning mellem sbjekt med og uden resterende symptomer. Acta Otolaryngol 2005; 125: 946-53.
16. Minor L. Intratympanic gentamicin til kontrol af vertigo ved Menières sygdom: vestibulære tegn, der angiver afslutning af behandlingen. Am J Otol 1999; 20(2): 209-19.
17. Park H, Migliaccio A, Della-Santina C, Minor L, Carey J. Search-coil head-thrust and caloric test in Ménière’s disease. Acta Otolaryngol 2005; 125(8): 852-7.
18. Steenerson R, Hardin R, Cronin G. Gentamicin-injektioner ved Ménières sygdom: sammenligning af subjektive og objektive endepunkter. Ear Nose Throat J 2008; 87(8): 452-6.