Oprindelsessted
ASA udgik fra den vertebrale arterie som en parvis højre og venstre gren i alle eksemplarer undtagen ét, hvor kun den venstre ASA var til stede. ASA udgik fra enten den mediale, anteromediale eller posteromediale overflade af V4-delen af VA. ASA udgik fra den mediale overflade af VA i ni ud af 17 tilfælde (52,9 %). I fire tilfælde (23,5 %) udsprang ASA fra den anteromediale overflade og i de resterende fire (23,5 %) fra den posteromediale overflade af VA (tabel 1).
Mønstre og forløb
De fremspringende højre og venstre rami havde en nedadgående retning og mødtes for at smelte sammen og danne ASA-hovedstammen i fire eksemplarer. Hos to eksemplarer forblev de to rami adskilt som to forskellige ASA-stammer. Der var kun én ASA i et eksemplar; mens den meget korte venstre ramus i et andet kun forsynede pyramiden med blod og ikke forenede sig med den kontralaterale. I et eksemplar forenede de to rami sig til en vaskulær bue, hvorfra to separate ASA-stammer udgik.
I to af de fire eksemplarer, hvor de to rami smelter sammen til en enkelt ASA, forenede den venstre ramus sig med den højre dominerende, og ASA’en fortsatte den dominerende højre ramus’ forløb. Hos de to andre forgrenede ASA sig efter at have dannet en enkelt stamme i to separate ASA-arme. Vi stødte ikke på nogen ASA, der blev defineret som en “lærebogs-ASA”, der opstod ved sammensmeltning af to parvise og symmetriske venstre og højre rami med oprindelse i V4-delen af VA.
Perforatorer
De højre og venstre rami gav anledning til i gennemsnit 3,6 perforerende grene hver, før de dannede ASA. Selve ASA i sin proximale del gav anledning til gennemsnitligt 2,5 perforerende grene (tabel 1).
Kalibre og forhold mellem diametre
Den ydre diameter af ASA varierede fra 0,34 til 1,02 mm (gennemsnit 0,59 mm). I hvert eksemplar var ASA’s diameter større end diameteren af de rami fra den union, som den udsprang af. ASA var altid mindre end en af de to (højre eller venstre) PICA’er. Den distale VA’s kaliber (i niveau med ASA-ramiernes udspring) varierede fra 2,76 til 4,37 mm (gennemsnit 3,45 mm). Andelen af ASA’s gennemsnitlige diameter i forhold til VA er 0,17. På grundlag af dette forhold er flowet i ASA ca. 1/1000 af flowet i VA, da flowet ifølge Poiseuille-ligningen er omvendt proportionalt med fjerde potens af radius.4 Den gennemsnitlige diameter af PICA ved dens udspring varierede fra 0,50 til 2,38 mm (gennemsnit 1,31 mm). Forholdet mellem ASA’s diameter og PICA’s diameter er 0,45, og andelen af flowet (ASA/PICA) er ca. 4 % (tabel 2).
Afstande
I hvert eksemplar havde ASA sit udspring fra VA distalt fra PICA’s udspring. ASA’s oprindelsessted i forhold til spidsen af det vertebrobasilære kryds viser stor variabilitet, der spænder fra 2,86 til 12,38 mm med et gennemsnit på 6,86 mm Afstanden fra ramiernes oprindelse til deres fusion viser også stor variabilitet, der spænder fra 2,54 til 8,89 mm (gennemsnit 4,95 mm). Afstanden mellem ASA-ramiernes oprindelse og PICA’s oprindelse varierede fra 3,60 til 12,34 mm (gennemsnit 9,02 mm) (tabel 3).
Klassifikation
På baggrund af de oprindelsesmønstre for ASA, der er fundet i vores undersøgelse, og ud fra en gennemgang af litteraturen foreslår vi en klassifikation af ASA’s oprindelse, som har klinisk og radiologisk relevans. ASA’s oprindelsesmønster kan inddeles i tre hovedtyper (figur 1).
Skematisk tegning af oprindelsesmønsteret og typerne af ASA fundet i nærværende undersøgelse.
Type I
Denne type er karakteriseret ved tilstedeværelsen af to rami (højre og venstre), der smelter sammen og danner ASA. Type Ia defineres som ASA, hvor to symmetriske rami udgår fra VA’erne og smelter sammen til én ASA, der løber nedad. I vores undersøgelse stødte vi ikke på nogen type Ia ASA. Type Ib defineres som ASA, der opstår fra foreningen af to parvise rami, og som efter foreningen deler sig i to separate ASA-stammer (figur 2a). Der var to Type Ib ASA i vores eksemplarer (22,2 %). Type Ic er kendetegnet ved tilstedeværelsen af en vaskulær bue dannet af venstre og højre rami, der udgår fra hver VA, og to separate ASA-stammer udgår fra denne vaskulære bue (Figur 2b). Der var én type Ic i vores prøver (11,1 %).
Type I ASA. Type Ia (“lærebog” ASA) fandtes ikke i vores eksemplarer. I type Ib deler ASA sig i to grene umiddelbart efter fusionen (a). I type Ic danner højre og venstre rami med oprindelse i VA en vaskulær bue, og de to ASA udspringer fra denne.
Type II
Type II er karakteriseret ved tilstedeværelsen af en ASA, der udspringer enten fra højre eller venstre ramus alene. I type IIa er der kun én ASA, der udgår fra venstre eller højre VA (figur 3a). I vores eksemplarer var der kun én type IIa (11,1 %). I type IIb er der to rami, der udgår fra hver VAs. Den ene af dem, som er meget kort, forsyner dog den ventrale overflade af medulla, og den anden danner faktisk en enkelt ASA (figur 3b). Der fandtes én type IIb i vores eksemplarer. Type IIc er karakteriseret ved én dominerende ramus, der løber nedad som ASA’s hovedstamme og er forenet med den kontralaterale mindre ramus på en anastomostisk måde fra ende til side (Figur 3c). Der var to type IIc i vores eksemplarer (22,2 %).
Type II ASA. Ved type IIa er der kun én ramus, der danner ASA (i dette tilfælde den venstre) (a). I type IIb ender den ene ramus (den venstre i dette eksemplar) på pyramiden uden at slutte sig til den kontralaterale ramus, mens den kontralaterale ramus løber selvstændigt nedad (b). I type IIc slutter den ene ramus (den venstre i dette eksemplar) sig til den dominerende kontralaterale ramus ende-til-side (c).
Type III
Type III er karakteriseret ved tilstedeværelsen af to separate, uafhængige ASA’er (Figur 4). Der var to Type III i vores prøver (22,2 %) (tabel 1).
Type III ASA. I type III er der to separate ASA-forløb nedadgående uafhængigt af hinanden.