Professor Syed Haq, formand for The Association of PDO Threads UK, diskuterer populariteten af trådbaseret teknologi til hudforyngelse, hudopstramning og løft af ansigtet, samt behandling af andre kropsdele
Den forbedrede forståelse af brugen af polydioxanon (PDO) tråde som det vigtigste underliggende udstyr i æstetiske/kosmetiske ikke-kirurgiske indgreb har sammen med korrekt patientvalg og den øgede erfaring hos klinikere i Det Forenede Kongerige skabt en betydelig stigning i brugen af dem i de seneste fem år. Dette har uvægerligt ført til bedre patientresultater generelt, selv om anvendelsen af denne effektive teknologi skal ses i den rette sammenhæng.
Hvad er PDO?
PDO er en farveløs, krystallinsk, bionedbrydelig, syntetisk, ikke-animalsk baseret polymer. Kemisk set er det baseret på en polymerstruktur, der består af flere gentagne ether-ester-underenheder. Det fremstilles ved ringåbningspolymerisation af monomeren p-dioxanon.
Producenten af medicinsk udstyr Ethicon brugte først polydioxanon-suturteknologi på verdensplan i over et årti som et middel til sårlukning. I Sydkorea har polydioxanon oplevet en revolution med PDO-tråde, der er blevet anvendt i de sidste syv år både til ortopædiske og kosmetiske
indikationer.
Historien om PDO-tråde
Historisk set går de tidligste rapporter om kirurgisk ansigtsforyngelse så langt tilbage som til 1911 af Koll et al. Brugen af endoskopiske malar- og midtansigtsophæng blev rapporteret af Anderson og Lo et al. i 1998, hvilket banede vejen for den fremtidige brug af trådløftende suturteknologi som et middel til at lette ansigtsforøgelse på ikke-kirurgisk vis. Det var først fire år senere, i 2002, at Sasaki og Cohen fremlagde den første endelige rapport om malar fedtpudeelevation ved hjælp af en række suturmaterialer fra polypropylen, polyglactin 910, Gore-Tex og Vicryl. Dette arbejde blev yderligere understøttet i 2002, da der blev anvendt ikke-barberede suturophæng med temporal fascia-fiksering til at opnå en midface-augmentation. Den første beskrivelse af suturophæng med modhager, der blev markedsført, blev præsenteret på 186 patienter af Sulamanidze et al. da Aptos blev beskrevet. I 2004 blev der indført contour threads permanente ikke-absorberbare suturer til forankring af temporal fascia, igen afledt af en polypropylenbase. Disse modhagerede tråde var konfigureret i et spiralformet mønster, men vandt ikke momentum på grund af deres “permanenthed”.
PDO har en lang sikkerhedshistorie inden for kirurgi. I Sydkorea har polydioxanon været anvendt i over syv
år i o rtho pædiatrien ( til behandling af fro zen sho ulders, te nnis e lbow, go lfer’s e lbow, et c.) og i co smet ikken
(til hudre juv enatio n, hudtighte ning og ansigt ‘lifting’ indicatio ns) . PDO-trådens popularitet kan tilskrives polydioxanonets sikkerhed, den nemme indsættelse af trådene, de fremragende reproducerbare og bæredygtige resultater, de små bivirkninger og den meget lave forekomst af komplikationer.
For nylig, i 2011, godkendte det koreanske FDA brugen af ikke-barberede absorberbare sutursuspensioner med polydioxanon som indikation i lipolyse, kollagenregeneration, neo-
vaskularisering i subcutis og dermis.
Hvorfor bruge polydioxanon?
Den største fordel er, at PDO er bionedbrydelig. Denne syntetiske polymer er meget alsidig og blev oprindeligt anvendt som en mono- eller multifilamenttråd. Den biologiske nedbrydning af PDO sker gennem en hydrolyseproces i løbet af en periode på mellem seks og otte måneder. Den vigtigste metode til eliminering er via nyrerne.
Derimod blev der for en række år siden også introduceret en poly-L-mælkesyrebelagt fin sutur med tovejs kegler som et middel til at løse problemerne med ansigtsforyngelse. Silhouette Soft indsættes i det subdermale og fedtvævet. Der er blevet identificeret en række problemer ved anvendelse af denne type teknologi; den underliggende svage trækstyrke, problemer med repositionering af keglerne, granulomdannelse, øget risiko for hudflipning, synlighed af keglerne og manglende lipolyse er begrænsende faktorer.
Den primære virkningsmekanisme for polydioxanon i dermis blev først anset for at være helt afhængig af dannelsen af nyt kollagen ved en reaktion fra et fremmedlegeme, som fremmede sårheling gennem vævskontraktion. Denne traditionelle opfattelse af en forkortelse af kollagenet kunne ikke fuldt ud forklare, hvad der skete på histologisk plan. Howe og kolleger identificerede i 2006, at fibroblaster i subkutant væv udviste større pleomorfi end oprindeligt postuleret som ansvarlige for cytoskeletalomdannelse, og dette blev påvist ved en proces defineret som mekanotransduktion, hvor fibroblaster er i stand til selv at registrere, behandle og reagere på mekaniske stimuli i deres mikromiljø og i høj grad regulere fysiologiske funktioner i nærheden. Den overordnede effekt af dette er aktinpolymerisation efter matrixdeformation som følge af eksterne mekaniske stimuli. Det polymeriserede actin fremmer cellekontraktion og aktivering af mitogenaktiverede proteinkinaser (ekstracellulært signalregulerede kinaser 1 og 2 – ERK1/2), som igen regulerer genekspression, proteinsyntese, ekstracellulær matrixmodifikation, celledifferentiering og potentielt fremmer vævsvækst.
De underliggende mekanismer, der definerer de regenerative ændringer, der finder sted i dermis og subcutis fra polydioxanon-tråde, omfatter neo-kollagenese (fig. 1C/E) fra en fremmedlegemsreaktion (fig. 1B), stimulering af mikrocirkulationen, øget metabolisme, lipolyse, muskelrelaksation og øget vævsadhæsion.
Sammenfattende observeres en fremmedlegemsreaktion sammen med elastisk fibrose omkring det område, hvor tråden er indsat. Vigtigt er det, at undersøgelser har vist, at en øget tæthed af tråde, der, når de placeres enten i flere lag og eller i tæt tilknytning til hinanden, skaber en tættere strukturel bærende ramme.
Indikationer
Afhængigt af den måde, hvorpå trådene placeres, giver mangfoldigheden blandt de forskellige typer PDO-tråde, der i øjeblikket er tilgængelige, den erfarne og velinformerede kliniker mulighed for at tackle mange af de æstetiske problemer, der kræver augmentation.
Indikationerne for PDO-tråde er som følger:
1. Face Contouring
– Forbedring af kinderne
– Løft af kæbelinjen
– Løft af brynene
– Augmentering af næsen
2. Rynkeafbødning
– Kragefødder og peri-orbitalzone
– Pande
– Kinder
– Overlæbe
– Volumisering
3. Hudforyngelse-generelt og af atrofiske ar
4. Hudopstramning
5. Reduktion af porestørrelse
6. Volumenreduktion (lipolyse)
7. Hårforyngelse
8. Halsløft
– Reduktion af dobbelthage
– Platysmal afslapning – vertikal og horisontal
9. Muskelafslapning
– Masseter
– Glabella
– Soleus
– Corrugators
– Orbicularis (infero-lateralt)
– Ryg
10. Body contouring
– Opstramning af overarme og bryst
– Opstramning og reduktion af maven
– Cellulite
– Knæløft
– Ankelreduktion
11. Vævsheling og smertekontrol
– Tendonopatier
For tiden er forskellige knudeløse trådløfteapparater, der anvender PDO, populære på æstetiske klinikker. Tråden danner en V-form med dele, der befinder sig uden for nålen/kanylen, og den anden halvdel inde i kaliberen. Efter indsættelse af nålen eller kanylen fjerner man blot nålen eller kanylen, hvilket resulterer i, at tråden fixeres inde i huden uden forankring eller knuder.
Et eksempel på anvendelse af flere monofilament PDO-tråde giver en alternativ tilgang til ansigtsforstørrelse ved ikke at anvende kog PDO-trådteknologi. Denne type tilgang er mest almindeligt anvendt i Sydkorea.
Fordelen ved at anvende monofilamenter letter en hurtig og enkel procedure. Monofilament PDO-tråde anvendes også til suturering af sår, der kræver langvarig trækstyrke. Generelt forbliver polydioxanon-tråde in situ og tager ca. seks måneder at blive absorberet fuldt ud, hvilket er længere end både Vicryl og Dexon, hvilket giver en ekstra fordel ved æstetisk augmentation. Der bør udvises forsigtighed ved anvendelse af tandtråd. Både uni- og bi-direktionelle tandtråde har iboende problemer med glidning og dimpling. Dette er mindre almindeligt end med multidirektionelle tandhjul. Det er min erfaring, at den mest stabile løftekobling er baseret på den tredimensionelle projektion. Dette skal for den uvidende ikke forveksles med spiralgevindet. 3D-kogetråde giver et fremragende løft af ansigtet eller halsen, forudsat at ankerpunktet er velvalgt, og at trådene er placeret i niveau med den overfladiske muskulære aponeurose . Uanset om det er mono/skrue eller cog, bør en patient, hvis PDO-trådene placeres korrekt med hensyn til vævsdybde og vektororientering, opleve forbedrede kliniske ændringer i løbet af de første fire måneder.
Den vigtigste begrænsning ved denne procedure er, at den kun er indiceret til en beskeden grad af slaphed i ansigtets bløde væv. Omhyggelig patientudvælgelse gennem erfaring med midface lifting ved hjælp af absorberbare 3D cog-suturer er mere effektiv end ved brug af barberede bi- eller multidirektionelle suturer. Årsagen til dette skyldes bedre teknikker til fiksering, brug af kombinationstråde og bedre kvalitet af tandkogler, der er blevet tilgængelige. De mest gunstige anatomiske egenskaber for absorberbar trådløftning er lavt kropsmasseindeks, minimal fylde til de bløde væv, stærke underliggende knoglefremspring til at støtte det løftede væv og god hudkvalitet.
Der er sket mange ændringer i PDO-trådteknologien i løbet af de sidste tre år. De kliniske indikationer for anvendelse synes at blive stadig mere omfattende. På nuværende tidspunkt synes PDO trådløftning at være en levedygtig løsning for de patienter, der enten vælger ikke at underkaste sig kirurgisk indgreb for at
løse deres kliniske problemer, eller for de patienter, der er fanget mellem de standardmæssige ikke-kirurgiske og kirurgiske tilgange. Jeg tror, at denne overgangsgruppe af patienter fortsat vil blive udvidet – forudsat at der gennemføres yderligere undersøgelser med PDO-trådterapi, der udforsker og leverer langsigtede kliniske resultater uden at gå på kompromis med sikkerheden. Med henblik herpå er det et grundlæggende krav, at standardisering af metode, teknikker, uddannelse og produktkvalitet er kernen i bevægelsen for PDO-trådterapi. Strenge myndighedskontrol og oprettelse af nonprofitorganisationer som Association of PDO Thread Therapy UK vil være af afgørende betydning for at sikre, at det højeste niveau af resultater med patientsikkerhed overholdes.