Patientrekruttering
En prospektiv, randomiseret, komparativ undersøgelse blev gennemført mellem marts og juni 2017 på Seoul National University Hospital (SNUH, Seoul, Korea). Undersøgelsen blev godkendt af SNUH Institutional Review Board (1612-061-813) og blev registreret på ClinicalTrials.gov (NCT03074968, 26. feb. 2017, https://register.clinicaltrials.gov/prs/app/template/EditProtocol.vm?listmode=Edit&uid=U0000Y58&ts=5&sid=S0006WDR&cx=-hdb51u). Hver deltager og den tilhørende forælder fik en mundtlig forklaring med mulighed for at stille spørgsmål om undersøgelsen. Der blev indhentet skriftligt informeret samtykke fra deltagere ≥7 år og deres forældre. Der blev indhentet mundtligt samtykke fra deltagere < 7 år ud over skriftligt informeret samtykke fra deres forældre. Alle procedurer var i overensstemmelse med principperne i Helsinki-erklæringen.
I alt 150 børn i alderen 6-12 år blev screenet, hvoraf 144 i sidste ende blev tilmeldt. Alle blev klassificeret som American Society of Anaesthesiologists (ASA) fysisk status I-II og var planlagt til elektiv kirurgi under generel anæstesi med endotracheal tubeintubation. Personer med intellektuelle handicaps, historie med præoperativ halsbetændelse, nylig infektion i de øvre luftveje, historie med vanskelig eller forventet vanskelig luftvej, blev udelukket. Specifikt blev vanskelige luftveje defineret som Cormack-Lehane-klasse 3 eller 4 ved laryngoskopi og ≥ 2 intubationsforsøg. De, der krævede postoperativ mekanisk ventilation, blev også udelukket. Der blev foretaget en anden udelukkelse afhængigt af operationstypen. Øre-næse-hals-operationer (ENT) blev begrænset til operationer, der ikke involverede luftvejene. ØNH-operationer blev kun medtaget, når det kirurgiske mål var begrænset til øret, f.eks. myringotomi, myringoplasty eller mastoidectomi af kanalvæggen. Enhver operation, der invaderede oropharynx, eller som krævede indsættelse af gastrisk sonde, blev heller ikke medtaget.
Børn blev prospektivt screenet og tilfældigt fordelt i en af følgende to grupper ved hjælp af en randomiseringstabel (online randomiseringssoftware; http://www.randomisation.com): kontrolgruppe og BH-gruppe. Børnene blev indskrevet af en af investigatorerne, mens en anden uafhængig investigator genererede den tilfældige allokeringssekvens, forberedte forseglede uigennemsigtige kuverter, åbnede kuverten umiddelbart før anæstesiens start og tildelte deltagerne til deres respektive undersøgelsesgruppe.
Anæstesimetoder
Alle patienter ankom til operationsstuen uden præmedicinering og var passende fastet i henhold til ASA’s praksisretningslinjer. Perifer pulsoximetri (dvs. iltmætning ), ikke-invasivt blodtryk (NIBP) med 1-min-intervaller og elektrokardiografi blev overvåget. N2O-fri generel anæstesi blev induceret med 2-2,5 mg/kg propofol efter indgift af 0,5 mg kg- 1 1% lidocain på 0,5 mg kg- 1. Efter tab af bevidsthed blev patienterne manuelt ventileret med 8 % sevofluran og 100 % ilt med en friskgasstrøm på 6 L/min. For at lette den endotracheale intubation blev der givet 0,6 mg/kg rocuronium. Efter bekræftelse af fuld afslapning af musklerne ved neuromuskulær overvågning blev der under direkte laryngoskop påført 4 pust af BH-spray 0,15 % (Tantum, Riker Canada Inc.) 15 mg/mL på stemmebåndene og den øverste del af luftrøret i BH-gruppen (1 pust = 175 μl) af en erfaren anæstesiolog for at minimere de dosisforskelle, der induceres af applikatoren. Den nøjagtige dosis BH, der absorberes til målet, kunne ikke måles på grund af sprøjteadministrationsmetoden. Et endotrachealt rør (ETT, Mallinckrodt Medcial, Athlone, Irland) med manchet blev smurt med normal saltvand og derefter indsat i begge grupper af pædiatriske anæstesiologer med ekspertise og mere end to års erfaring. Brugen af stylet blev opgivet. Størrelsen blev bestemt ved hjælp af formlen: + 3,5, og manchetten blev oppustet til et ensartede tryk på 20 cmH2O ved hjælp af det samme manometer (Cuff Pressure, Posey Co, USA) hos alle patienterne, da et manchettetryk på 20 cmH20 til dato er kendt som standardmanchetten, der reducerer behovet for at skifte tube uden yderligere risiko for stridor efter ekstubation. Efterfølgende blev der foretaget auskultation for at sikre, at manchettrykket på 20 cmH2O ikke efterlader luftlækage. Under operationen blev der ikke planlagt yderligere måling af manchettetrykket på grund af den mulige slimhindeirritation ved luftlækagetestmåling og manometermanipulation.
Anæstesi blev opretholdt ved hjælp af 1 minimum alveolær ækvivalent sevofluran ved en samlet flowhastighed på 2 L/min med 0,1-0,5 μg/mg/min af remifentanil kontinuerlig infusion. Fraktionen af inspireret ilt (FIO2) af indåndingsgas blev holdt på 40 %. Minutventilation blev justeret for at opretholde et partialtryk af end-tidal kuldioxid (ETCO2) mellem 35 og 40 mmHg med 7 ml/kg tidalvolumen. En oesophageal temperatursonde (Top Probe, Meditop Corporation, Republikken Korea) på 9fr blev indsat umiddelbart efter intubation i en blind teknik. For at minimere eventuelle traumer blev der anvendt en mindre størrelse øsofageal temperatursonde i stedet for den standardiserede størrelse i henhold til børnenes alder. Hvis der blev konstateret modstand, blev oesophageal temperatursonde ikke presset gennem oesophagus, men spidsen blev placeret i mundhulen, hvorved der i stedet blev målt oral temperatur. Ca. 15-20 min. før afslutningen af operationen blev der givet patientkontrolleret analgesi (PCA) med fentanyl (i alt 25 mcg/kg fentanyl med loadingdosis på 1 mcg/kg, basal infusionsdosis på 2 mcg/kg/h, bolusdosis på 0,5 mcg/kg pr. efterspørgsel med lock out-interval på 15 min.) eller 15 mg/kg propacetamol til postoperativ smertekontrol. Forskellen mellem disse to forskellige postoperative analgetiske praksisser var i overensstemmelse med den sædvanlige dosering i henhold til operationstypen.
Efter afslutningen af operationen blev sevofluran og remifentanil afbrudt, og patienterne blev manuelt ventileret med 6 L/min frisk gasflow. Antagonisme af neuromuskulær blokade blev foretaget med 20 mcg/kg atropin og 40 mcg/kg neostigmin. Patienterne blev ekstuberet, når de opretholdt en passende, ikke-paradoksisk vejrtrækning, efter at følgende tegn var observeret: i stand til at generere et negativt inspiratorisk tryk > 30 cmH2O med spontan respiration; løfte hovedet og/eller lemmer i mere end 5 s; hoste kraftigt efter omhyggelig og blid oral sugning. Under ekstubationen blev eventuelle uønskede hændelser, herunder åndedrætsstop i ≥20 s, hoste mere end to gange, overdreven endotracheal sekretion, der krævede sugning, laryngospasme eller desaturering (defineret som SpO2 < 93 % ) registreret. Alle patienter blev vurderet 30 min. efter ankomsten til postanæstesiafdelingen (PACU) for sværhedsgrad af POST af den uafhængige investigator, som var blind for gruppeallokeringen. For at minimere eventuelle forstyrrende faktorer i forbindelse med resterende anæstesi blev patienterne kun evalueret, når de var tilstrækkeligt vågne, samarbejdsvillige og i stand til at besvare spørgsmål eller udtrykke deres behov på passende vis. POST blev vurderet ved hjælp af en firepunktsskala: (0, ingen ondt i halsen; 1, mildt ondt i halsen, med klage kun efter opfordring; 2, moderat ondt i halsen, med klage uden opfordring; 3, alvorligt ondt i halsen, der ledsages af ændring i stemmen eller hæshed . Og postoperative smerter blev vurderet med børnesmerteskalaen (anvendelse af smartphone udviklet af Societa di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana, Fig. 1). Derudover blev postanæstetisk emergensdelirium (PAED) verificeret af en uafhængig investigator, som ikke tidligere var underrettet om patientens tildelte gruppe, og cut-off score på 12 eller mere blev defineret som PAED .
kids pain scale by Societa di Anestesia e Rianimazione Neonatale e Pediatrica Italiana
Det primære resultat var forekomsten af halsbetændelse defineret som grad > 1 på POST’s firepunktsskala i PACU. De sekundære resultatvariabler var postoperative smerter, incidens af bivirkninger (åndedrætsstop ≥20 s, hoste ≥2 gange, kraftig sekretion, laryngospasme eller desaturering < 93%), ondt i halsen og PAED.
Stikprøvestørrelsesestimation og statistisk analyse
En tidligere undersøgelse rapporterede en POST-incidens på 17% med BH og 40,8% med normal saltvand hos voksne . På baggrund af disse oplysninger og sandsynligheden for en type I-fejl (α) på 0,05 og en type II-fejl (β) på 0,05, med en statistisk styrke på 80 %, var der ifølge R-programmet behov for mindst 54 patienter i hver gruppe. Med en fremskrivning af et tab på 20 % af tilfældene blev der indskrevet 72 patienter pr. gruppe.
Statistisk analyse blev udført ved hjælp af SPSS version 23.0 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) til Windows (Corporation, Redmond, WA, USA). Den normale fordeling af kontinuerlige data blev evalueret ved hjælp af Kolmogorov-Smirnov-testen, og normalt fordelte variabler blev analyseret ved hjælp af Student’s t-test til sammenligning af de to grupper. Kategoriske variabler, herunder POST og bivirkninger, blev analyseret ved hjælp af Pearsons chi-kvadrat-test (eller Fisher’s exact-test, hvis forventet antal < 5). Resultaterne er udtrykt som gennemsnit ± SD med tilhørende 95 % fortroligt interval eller median (interkvartil rage ). En P-værdi < 0,05 blev anset for at være statistisk signifikant. Kruskal-Wallis-testen blev anvendt til at sammenligne forskelle i sværhedsgraden af POST.