BIPOLAR DISORDER
Som med mange medicinske lidelser er bestemmelse af skjoldbruskkirteldysfunktion et spørgsmål om grad; standardgrænserne anvendes som retningslinjer. I en gennemgang i American Journal of Psychiatry hævder Cohen og kolleger1 , at et niveau på mere end 2,5 mIU/L af thyreoideastimulerende hormon (TSH) ikke er normalt. Som det fremgår af artiklen, er TSH-området i den almindelige befolkning ikke en klokkeformet kurve; det er snarere skævt, som det er vist skematisk i figuren. Mere end 90 % af de mennesker uden skjoldbruskkirtelproblemer har en TSH-værdi på under 2,5. Midten af laboratoriets “normale” interval er ikke midten af intervallet! En aflæsning på 2,5 svarer mere til enden af det normale end til midten. Hvad betyder dette for vores kliniske praksis?
Når du ordinerer, skal du sigte mod medianen for alder
Når du ordinerer skjoldbruskkirtelhormon til humør, skal du sigte mod et TSH på mindst omkring medianen for alder, som vist i tabellen.2 Til at huske i farten: sigte mod omkring 1,5 til 50 år, omkring 1,6 til 60 år, omkring 1,7 til 70 år og omkring 1,8 til 80 år.
Hvorfor medianen for alder? Det er en fin eufemisme for “gå lavt!” Mange praktiserende læger vil trække sig for langt ned og skubbe TSH ind i laboratoriets normalområde og lade patienternes TSH ligge på 2,5 til 3,0. Men ved svær depression har TSH-niveauer mellem 2,5 og 4,0 været forbundet med mere alvorlige symptomer, og nogle data tyder på dårligere respons på behandlingen.1 For eksempel fandt forskerne i en undersøgelse af bipolar depression, at “resultaterne var relativt dårlige, medmindre patienterne havde TSH-værdier under medianen. “3
I henhold til gennemgangen i American Journal of Psychiatry bør man bruge doser, der er tilstrækkelige til at komme under 2,0 som et indledende mål. Ved opfølgning, hvis der fortsat er målsymptomer, der kan reagere på skjoldbruskkirtelhormon, “kan et fuldt forsøg med tilskud kræve et mål-TSH nær 1”, forklarede Cohen og kolleger1 (mine fremhævelser).
Initial dosering er ikke 25 mcg levothyroxin
Hvis dit mål er at få patientens TSH-værdi til at lande mellem 1,0 og medianen for alderen, hvor meget levothyroxin skal du så bruge? Ifølge Cohen og kolleger,1 “kan de første doser eller stigninger i doser være lave, 50 mcg/dag for T4.” Men når jeg ser på mine kollegers ordination, herunder primærsygeplejerskers ordination, ser det ud til, at klinikerne mener, at 50 mcg ikke er “lavt”, det er snarere mellem-aggressivt.
Indledende dosering er ikke 25 mcg levothyroxin (fortsat) >
Til sammenligning kan vi sige, at virkelig aggressivt er 100 mcg/dag til at starte med og øge med denne mængde ugentligt: det er protokollen for den suprafysiologiske tilgang, der blev beskrevet i sidste måned i del 1 af denne serie. (Kort gennemgang: Levothyroxin anvendes som behandling af bipolar depression i doser, der er tilstrækkelige til at undertrykke TSH under den nedre grænse for normalen. To randomiserede forsøg har vist en større effekt end placebo).
Start på 75 mcg kunne være en mellemvej, men min erfaring er, at de fleste behandlere vil finde det for alarmerende, selv hvis patientens instruktioner er “en halv pille i en uge og derefter en dagligt”. Lad os prøve et andet referencepunkt: anbefalinger efter thyroidectomi. Disse varierer fra 1,6 mcg/kg til 2,1 mcg/kg, selv om et BMI-baseret system begynder så lavt som 1,1 mcg/kg for stærkt overvægtige patienter.4,5 For en patient, der vejer 80 kg, varierer disse vægtbaserede doser fra 88 mcg til 168 mcg dagligt. Det giver dig en idé om den endelige dosis, hvis du skulle overtage patientens skjoldbruskkirtel med din erstatningsdosis.
Men din startdosis vil sandsynligvis ikke blive bestemt af en algoritme eller endda af din patients BMI. Den vil blive bestemt af din egen angst for at gøre skade ved at gå for højt op. Når alt kommer til alt, hvis du er for lav, vil du i sidste ende nå dertil ved hjælp af serielle TSH-målinger.
Så spørgsmålet om begyndelsesdosis kommer ned til det samme spørgsmål, som jeg forlod dig med i del 1 af denne serie: Hvad er risikoen for at drive TSH under den nedre grænse for laboratoriets normalområde? Det er her, vi vil samle op på i del 3. Indtil videre skal du huske: Målsæt “median for alder”, og stop ikke, før du når dertil.
Har du noget at sige? Skriv til os på [email protected] for at dele dine synspunkter. Vi vil måske inkludere dit brev i slutningen af denne artikel, eventuelt med et svar fra forfatteren. Angiv venligst dit fulde navn, din titel og dit tilhørsforhold, så vi kan tage hensyn til dig. Kommentarer lukket to uger efter udgivelsesdatoen.
Denne artikel blev oprindeligt offentliggjort den 8/1/18 og er siden blevet opdateret.
Informationer:
Dr Phelps holdt op med at modtage honorarer fra medicinalfirmaer i 2008, men modtager honorarer fra McGraw-Hill og W.W. Norton & Co. for sine bøger om bipolar lidelse.
1. Cohen BM, Sommer BR, Vuckovic A. Antidepressiv resistent depression hos patienter med komorbid subklinisk hypothyroidisme eller højnormale TSH-niveauer. Am J Psychiatry. 2018;175;175:598-604.
2. Kahapola-Arachchige KM, Hadlow N, Wardrop R, et al. Aldersspecifikke TSH-referenceintervaller har minimal indvirkning på diagnosen af skjoldbruskkirteldysfunktion. Clin Endocrinol (Oxf). 2012;77;77:773-779.
3. Cole DP, Thase ME, Mallinger AG, et al. Langsommere behandlingsrespons i bipolar depression forudsagt af lavere skjoldbruskkirtelfunktion før behandling. Am J Psychiatry. 2002;159;159:116-121.
4. Ojomo KA, Schneider DF, Reiher AE, et al. Brug af kropsmasseindeks til at forudsige optimal dosering af skjoldbruskkirtlen efter thyreoidektomi. J Am Coll Surg. 2013;216;216:454-460.
5. Elfenbein DM, Schaefer S, Shumway C, et al. Prospective Intervention of a Novel Levothyroxine Dosing Protocol Based on Body Mass Index after Thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2016;222;222:83-88.