METHODS
Overblik
Der blev konstrueret en probabilistisk beslutningsanalytisk model. Der blev foretaget en systematisk gennemgang for at opdatere den mest omfattende metaanalyse på dette område,10 og bayesianske statistiske metoder blev anvendt til at sammenfatte evidensen for effektivitet fra 22 randomiserede kontrolforsøg.11 Modellen blev udviklet som en omfattende beslutningsanalyse,12 13 hvor de enkelte komponenter i beslutningsmodelleringen blev behandlet samtidigt og evalueret ved hjælp af en Markov Chain Monte Carlo-simulering implementeret i specialsoftwaren WinBUGS.14
QALY’er blev anvendt som mål for sundhedsudbytte. Strukturen af den beslutningsanalytiske model og dens underliggende antagelser blev udviklet i drøftelser med en gruppe af kliniske rådgivere, alle erfarne konsulentkardiologer fra Det Forenede Kongerige. I modellen blev omkostningerne vurderet ud fra NHS’ perspektiv, idet der blev anvendt 2003-4-priser, og omkostninger og fordele blev diskonteret med 3,5 % om året.15 Nærmere oplysninger om den opdaterede systematiske gennemgang og evidenssyntesen findes i en ledsagende artikel til dette dokument.11 Alle tekniske detaljer om alle metoder findes i en teknisk rapport (tilgængelig på http://heart.bmj.com/supplemental).
Modelstruktur
Beslutningsmodellen bestod af to hovedelementer: et beslutningstræ, der indfangede de kortsigtede begivenheder og omkostninger i forbindelse med behandlingen af AMI ved hjælp af enten trombolyse eller primær angioplastik op til 6 måneder efter en første AMI-episode, og en langsigtet Markov-model16 , som ekstrapolerede analysen til en livstidshorisont ved hjælp af en årlig cyklus. Figur 1 viser et skematisk diagram over modellens struktur. Yderligere oplysninger om modellen og en detaljeret skematisk fremstilling findes i den tekniske rapport.17
Hændelsesfrekvenserne med trombolyse (benævnt “baseline”-hændelsesfrekvenserne) blev ganget med de puljede odds ratio’er (OR’er), der blev estimeret fra evidenssyntesen, for at kvantificere den absolutte effekt af primær angioplastik. Muligheden for at få behov for en yderligere revaskularisering blev også modelleret. Den kortsigtede model blev anvendt til for hver behandling at bestemme omkostningerne i de første 6 måneder efter behandlingen. Desuden blev andelen af patienter, der kom ind i de forskellige sundhedstilstande i den langsigtede ekstrapolationsmodel, fastsat: død, i live uden yderligere hændelser (iskæmisk hjertesygdom (IHD)), gentagne ikke-dødelige myokardieinfarkter (MI) og ikke-dødelige slagtilfælde. Langtidsekstrapolationen gav et skøn over livstidsomkostninger og QALY’er betinget af, at man overlevede de første 6 måneder.
Modelinput
Klinisk effektivitet
Tabel 1 viser de input til klinisk effektivitet, der blev anvendt til at informere omkostningseffektivitetsmodellen. Bayesiansk evidenssyntese blev anvendt til at informere de kliniske effektivitetsmål for den kortsigtede model, baseret på et gennemsnit af alle streptokinase- og fibrinspecifikke forsøg11 . Resultaterne blev estimeret som en funktion af den ekstra tidsforsinkelse, der er forbundet med primær angioplastik sammenlignet med trombolyse, defineret som den gennemsnitlige forskel mellem tiden til ballon ved primær angioplastik og tiden til nål ved trombolyse (gennemsnit (SE) 54,3 (2,2) minutter).
- Se inline
- Se popup
Basisanalysen fastlægger omkostningseffektiviteten af primær angioplastik ud fra den antagelse, at den gennemsnitlige patient behandles som i de randomiserede forsøg, der indgår i metaanalysen, og i centre, der har den nødvendige infrastruktur. Som følge heraf er den angioplastikrelaterede tidsforsinkelse, der anvendes i basisanalysen, baseret på det gennemsnitlige tal, der er rapporteret på tværs af forsøgene (54,3 minutter). Der blev også foretaget en række følsomhedsanalyser for at undersøge virkningen af variationer i estimatet af tidsforsinkelsen på resultaterne af omkostningseffektiviteten. Der blev foretaget særskilte analyser for forsinkelser på 30, 60 og 90 minutter. Tabel 1 viser også de sammenlagte odds ratio’er, der blev anvendt ved disse forskellige tidsforsinkelser.
Tabel 2 opsummerer de vigtigste inputvariabler og kilder, der blev anvendt i omkostningseffektivitetsmodellen. De forskellige komponenter er beskrevet nedenfor.
- Se inline
- Se popup
Ressourceforbrug og omkostninger i den kortvarige periode (6 måneder)
De ressourcer, der tages i betragtning, omfatter dem, der er forbundet med de indledende interventioner (f.eks, omkostninger til anskaffelse af lægemidler, procedureomkostninger og tilknyttet hospitalsophold) og efterfølgende hændelser i løbet af de følgende 6 måneder, f.eks. yderligere revaskulariseringer og større kliniske hændelser (enten gentagen MI eller slagtilfælde). Til basisanalysen anvendte vi nationale statistikker om den gennemsnitlige længde af hospitalsopholdet for patienter med AMI baseret på Hospital Episode Statistics.18 I mangel af pålidelige data til at kvantificere den potentielle indvirkning af primær angioplastik på længden af den indledende hospitalsindlæggelse anvendte vi derfor en konservativ tilgang ved at antage, at primær angioplastik ikke har nogen indvirkning på varigheden af hospitalsindlæggelsen (dvs. vi antog en gennemsnitlig opholdslængde på 10 dage for hver strategi). Der blev også foretaget en separat følsomhedsanalyse17 ved hjælp af skøn fra en stikprøve på 80 patienter fra Hammersmith and Charing Cross Hospital for at vurdere konsekvenserne af en kortere opholdslængde med primær angioplastik end med trombolyse (Morgan K, personlig kommunikation, 2005).
Vi anvendte også en konservativ antagelse om ressourceforbrug og omkostninger for alle forbrugsstoffer og supplerende lægemidler, der anvendes ved primær angioplastik. I basisanalysen blev det antaget, at alle patienter, der modtog primær angioplastik, ville få et angiogram, supplerende glykoprotein IIb/IIIa-antagonister (GPA’er) og stents under den indledende procedure, selv om brugen af disse supplerende behandlinger i virkeligheden sandsynligvis vil variere mellem de forskellige hospitaler. I overensstemmelse med deres anvendelse i forsøgene blev enhedsomkostningerne for stents af nøgent metal anvendt. Medicinomkostningerne blev taget fra British National Formulary19 , baseret på godkendte doser. Andre enhedsomkostninger blev hentet fra NHS-referenceomkostninger20 og offentliggjort litteratur.21 22
Langtidshændelsesrater og omkostninger på lang sigt
De langsigtede konsekvenser af to kortsigtede (“prognostiske”) begivenheder blev modelleret på lang sigt: ikke-dødelige MI’er og ikke-dødelige slagtilfælde. Da der ikke foreligger langtidsundersøgelser om prognosen for disse patienter efter primær angioplastik eller trombolyse, blev der anvendt britiske registerdata til at beregne de langsigtede hændelsesrater og de dermed forbundne omkostninger. Denne “ekstrapolationsmodellering” antog, at der ikke var nogen fortsat forskel i behandlingseffekt mellem trombolyse og angioplastik efter 6 måneder. Nottingham Heart Attack Registry (NHAR)23 blev anvendt til at estimere ressourceforbruget og overgangssandsynlighederne for langtidsmodellen. NHAR blev valgt, fordi der var blevet indsamlet omfattende opfølgningsdata (5 års opfølgning) og gav detaljerede oplysninger om både hyppigheden og tidspunktet for tilbagevendende hændelser samt om ressourceudnyttelse. Overgangssandsynlighederne blev beregnet ud fra NHAR-dataene ved hjælp af overlevelsesanalyseteknikker. Selv om ikke-kardiel mortalitet blev registreret i NHAR, blev sandsynligheden for ikke-kardiel mortalitet baseret på britiske livstabeller på grund af det lille antal af disse hændelser.2
Kvalitetsjustering
For at estimere QALY’er er det nødvendigt at kvalitetsjustere den periode, hvor den gennemsnitlige patient er i live i modellen, ved hjælp af en passende nytte- eller præferencescore. I mangel af nyttedata fra forsøgene og NHAR blev der søgt eksterne estimater af nyttedata for at kunne skelne mellem patienternes sundhedstilstand i henhold til de forskellige tilstande i modellen. Der blev foretaget en litteraturgennemgang for at indhente estimater af nytteværdien for de forskellige langsigtede sundhedstilstande. Der blev anvendt en enkelt nytteværdi for patienter med et slagtilfælde, som blev vægtet efter sandsynligheden for, at denne begivenhed var invaliderende eller ej.24
Analytiske metoder
Modellen blev kørt probabilistisk, og usikkerheden i de enkelte foranstaltninger blev fuldt ud karakteriseret ved hjælp af de sandsynlighedsfordelinger, der er opsummeret i tabel 2. Resultaterne af modellen præsenteres på to måder. For det første rapporteres de gennemsnitlige livstidsomkostninger og QALY’er for begge strategier, og deres omkostningseffektivitet præsenteres ved hjælp af inkrementelle omkostningseffektivitetsforhold (ICER’er)28 . For det andet præsenteres beslutningsusikkerheden som sandsynligheden for, at hver intervention anses for at være den mest omkostningseffektive for en given omkostningseffektivitetstærskel.
Der er foretaget følgende analyser. For det første undersøges virkningen på resultaterne af omkostningseffektiviteten af en række alternative tidsforsinkelser (30, 60 og 90 minutter). For det andet lempes grundscaseantagelsen om lige lange indledende hospitalsophold med begge behandlinger, og virkningen af forskellige længder af indledende hospitalsophold (5,8 dage (SE 1,6) for primær angioplastik; 12,1 (SE 2,9) for trombolyse) vurderes (Morgan K, personlig kommunikation, 2005). For det tredje undersøges konsekvenserne af højere omkostninger til primær angioplastik på grund af behovet for at investere i ny infrastruktur på sygehuse uden eksisterende faciliteter.