Klinisk historie: En 45-årig afroamerikansk nulligravida kvinde præsenterede sig på skadestuen og klagede over 8/10 ikke-udstrålende smerter dybt inde i hendes vagina. Patienten indrømmede, at hun havde haft vaginale smerter i de sidste 5 år, men på indlæggelsesdagen var hendes smerter markant forøget i forhold til basislinjen. Der er også urininkontinens i forbindelse med hoste og grin. Hun har fået en total hofteprotese i højre side efter en bilulykke for 25 år siden. Undersøgelse af bækkenet var signifikant for postoperative ændringer i højre side, asymmetri af vulvaen og fremspring af hele uterus ud over introitus.
Diskussion: Bækkenorganprolaps (POP) er en almindelig tilstand blandt kvinder, især hos ældre. I 2030 anslås det, at over en femtedel af kvinderne vil være mindst 65 år gamle og have en øget risiko for at udvikle POP.(20,18) POP mangler dog en betydelig morbiditet og er stort set uden dødelighed(17) og kostede anslået 300 millioner dollars mellem 2005 og 2006 til behandling i den ambulante pleje(16).(16) Forskellige undersøgelser rapporterede mellem 2,9 og 8 procent af kvinderne oplever symptomer som følge af POP. Den faktiske prævalens af kvinder, der lider af POP, er vanskelig at beregne på grund af 1) de varierende tærskler, som undersøgelser bruger til at bestemme symptomatisk POP, og 2) kvinder, der lever med POP-symptomer, men ikke søger medicinsk indgriben, er sandsynligvis betydelig, men forbliver ukendt.(12, 14, 18)
Risikofaktorer for udvikling af bækkenorganprolaps associeres med traumer, stress og svaghed for bækkenbunden. Flere undersøgelser har korreleret paritet, høj alder, højt body mass index (BMI) og en vis etnicitet med en øget risiko for at udvikle denne defekt.(9,14, 17,18, 19) Det tilfælde, der præsenteres her, er en nullipariøs ung afroamerikansk kvinde – hvis race korrelerer med lavere risiko for at udvikle POP(7)- uden kendte risici for POP, som udviklede procidentia eller total prolaps af hendes livmoder gennem vaginal introitus, af en usædvanlig ætiologi. Ultralyd har været anvendt af klinikere til at vurdere patienter med prolaps af bækkenorganer i over 20 år(5). Som supplement til den rutinemæssige bækkenundersøgelse giver billeddannelse en objektiv og reproducerbar bekræftelse af resultaterne fra den rutinemæssige bækkenundersøgelse og afslører eventuel tilfældig patologi i området.(10) Translabial/transperineal ultralyd giver et sagittalt billede af alle 3 rum i bækkenet og identificerer det/de nedfaldne organ(er) og omfanget af defekten på en måde, der i høj grad korrelerer med POP-Q-klassifikationen (Pelvic Organ Prolapse Quantification).(4) Standard 2D-billedet illustrerer pubissymfysen fortil, urinrøret og blærehalsen, vagina, cervix, rektum og analkanal. En vandret linje, der strækker sig fra den inferiorposteriore kant af skamfysen, tjener som reference til målinger, der foretages i hvile og ved maksimal valsalva.(5)
På samme måde genererer magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) en midsaggital visning af bækkenet både i hvile og med patienten i valsalva.(5)
På samme måde genererer magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) en midsaggital visning af bækkenet både i hvile og med patienten i valsalva. Reference på H line, M line, Organ prolase (HMO) systemet er baseret på tre anatomiske linjer i forhold til skamfysen, coccyx og rektum. En linje, der er trukket fra skamfysen til coccyx, pubococcygeal line (PCL), forbinder sig med den puborectale linje (H-linjen) ved skamfysen. Den tredje linje – M-linjen – forbinder den rektale ende af H-linjen og vinkelret på PCL og danner en halvfemsgraders trekant. 2) På grund af den højere opløsning har MRI den ekstra fordel at kunne evaluere bækkenbundens afslappethed med målinger af bækkenets nedsynkning (M-linje ≥2 cm) og levator hiatus (H-linje ≥6 cm).(1)
Defekter på den pubocervikale fascia og arcus tendineus-fascia menes at være årsag til henholdsvis centrale og laterale defekter inden for det forreste kompartment.(13) Billeddannelse kan være uvurderlig for en kirurg præoperativt i sin evne til at visualisere ægte blæreprolapser og urinrørets position, hvilket minimerer risikoen for en overset diagnose, da stressinkontinens ofte kan være sekundær til andre patologier såsom hypermotilitet i urinrøret: en uretral nedstigning på 20-30 mm på valsalva med ultralyd.(5)
Uterusprolaps påvises generelt let ved bækkenundersøgelse, men i tilfælde af procidentia som i dette tilfælde er diagnosen af samtidige prolapser vanskelig uden hjælp af radiografisk billeddannelse.(3,5)
Rektusprolaps er den vanskeligste at identificere ved fysisk undersøgelse, især hos kvinder med flere organprolapser, og utilsigtet konkurrerer de om palpabel plads gennem vagina.(3) Med billeddannelse er klinikere i stand til at evaluere det bageste rum ud over grænserne for en simpel bækkenundersøgelse og skelne mellem ægte rectoceles, perineal hypermotilitet og rektal intususception.(5)
For tilkomsten af 3D-ultralyd var MRI uomtvisteligt overlegen i forhold til at afbilde anatomiske variationer i bækkenbunden. Nyere ultralyd gengiver nu en lignende visning af bækkenbunden, der er i stand til at identificere traumer i levator og den omgivende fascie.(5) Ultralyd giver den fordel at kunne vippe det aksiale plan og optimere opløsningen på det område, der er af interesse.(5) Undersøgelser af hiatus letvatori er begyndt at etablere parametre til at definere abnormiteter i denne visning. F.eks. defineres en distension på mere end 25 cm2 ved valsalva som “ballooning”(6). Vurderinger baseret på området af levator hiatus distention associerer kun med prolaps i det forreste kompartment og ikke i det bageste kompartment.(11)
Der blev udført en intraabdominal ultralyd under den fysiske evaluering af denne patient, og måske ville en translabial ultralyd have været hensigtsmæssig for at udelukke prolaps i det bageste kompartment. MRI af bækkenet blev imidlertid udskudt af følgende årsager: interferens produceret af hendes metalliske femurimplantat, undersøgelsen er ikke fundet at være overlegen i forhold til klinisk undersøgelse til påvisning af prolaps i det forreste og centrale kompartment (8) og begrænsede ressourcer til rådighed for indigent service. I stedet blev der bestilt en IVP på grund af mistanke om patologi i urinvejene som følge af hendes stressinkontinens. Omkring 20,6 % af patienter med alvorlig POP udvikler hydronefrose, hvis de ikke behandles (21). IVP-fundene var signifikante for mild hydronefrose i venstre nyre sekundært til en prolaps af blæren og postoperative reparationer i overensstemmelse med patientens historie med en bilulykke (Fig. 1). Der blev efterfølgende bestilt en nyre- og bækken-CT med henblik på yderligere undersøgelse af hendes urin- og bækkenfund.
Hydronefrose, prolaps blære, uterin procidentia og posttraumatiske anatomiske ændringer i bækkenet blev alle bekræftet på CT (Fig. 2-4). Urinvejene var gennemsigtige, hvilket tyder på en let obstruktion af venstre ureter og langsom udvikling til hydronefrose, hvilket gjorde det muligt for denne patient at udsætte behandlingen i flere år uden at lide permanent nyreskade.
]
Figur 1: IVP
]
Figur 2: CT-topogram
]
Figur 3: Axial CT, der påviser venstre hydronefrose
]
Figur 4: Axial CT, der viser lavtliggende urinblære
Denne patient har tidligere fejlet flere forsøg med pessar, og er derfor en fremragende kandidat til kirurgisk reparation. Behandling af stress urininkontinens med både pessar og slyngeprocedure har vist sig at være effektive midler til at reducere sværhedsgraden af hydronefrose hos patienter med POP i stadie 4, med mulighed for fuldstændig løsning. 15, 21) Denne patient vil sandsynligvis gennemgå slyngeprocedure og en samtidig hysterektomi for at korrigere henholdsvis hendes prolapsede blære og uterus procidentia.
Forud for udskrivelsen udtrykte patienten interesse for endelig behandling og blev efterfølgende planlagt til en urogynækologisk evaluering den følgende dag. På grund af hendes unikke kirurgiske historie og indigent status ville det være ressourcefuldt at få urogynækologien til at afgøre hensigtsmæssigheden af en MRT i dette særlige tilfælde.
1. Barbaric ZL, Marumoto AK, Marumoto AK, Raz S. Magnetisk resonansbilleddannelse af perineum og bækkenbund. Top Magn Reson Imaging 2001;12:83-92.
2. Boyadzhyan L, Raman SS, Raz S. Rolle af statisk og dynamisk MR-billeddannelse i forbindelse med kirurgisk bækkenbundsdysfunktion Radiographics. 2008 Jul-Aug;28(4):949-67. doi: 10.1148/rg.284075139.
3. Comiter CV, Vasavada SP, Barbaric ZL, Gousse AE, Raz S. Gradering af bækkenbundsprolaps og bækkenbundsrelaksation ved hjælp af dynamisk magnetisk resonansbilleddannelse. Urology 1999;54;54:454-457
4. Dietz HP, Haylen BT, Broome J. Ultrasound in the quantification of female pelvic organ prolapse. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18(5):511-4
5. Dietz HP, Pelvic floor ultrasound: a review, American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 202, Issue 4, April 2010, Pages 321-334, ISSN 0002-9378, 10.1016/j.ajog.2009.08.018.
6. Dietz HP, Shek K, B. Clarke Biometry of the pubovisceral muscle and levator hiatus by three-dimensional pelvic floor ultrasound Ultrasound Obstet Gynecol, 25 (2005), pp. 580-585
7. Graham CA, Mallett VA. Race som en forudsigelse af urininkontinens og bækkenorganprolaps. Am J Obstet Gynecol 2001;185:116-20
8. Gupta S, Sharma JB, Hari S, Kumar S, Roy KK, Singh N. Undersøgelse af dynamisk magnetisk resonansbilleddannelse ved diagnosticering af bækkenorganprolaps Arch Gynecol Obstet. 2012 Oct;286(4):953-8. doi: 10.1007/s00404-012-2381-8. Epub 2012 Jun 8.
9. Hendrix SL, Clark A, Nygaard I, et al. Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: Gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:1160.
10. Kearney R, J.M. Miller, J.O. Delance Interrater reliability and physical examination of the pubovisceral portion of the levator ani muscle, validity comparisons using MR imaging Neurourol Urodyn, 25 (2006), pp. 50-54
11. Majida M, Braekken I, Bø K, Benth J, Engh M. Anterior but not posterior compartment prolapse is associated with levator hiatus area: a three- and four-dimensional transperineal ultrasound study BJOG. 2011 Feb;118(3):329-37. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02784.x. Epub 2010 Dec 7
12. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al. Prævalens af symptomatiske bækkenbundsforstyrrelser hos kvinder i USA. JAMA 2008; 300:1311.
13. Pannu HK, Kaufman HS, Cundiff GW, Genadry R, Bluemke DA, Fishman EK. Dynamisk MR-billeddannelse af bækkenorganprolaps: spektrum af abnormiteter. RadioGraphics 2000;20:1567–1582.
14. Rortveit G, Brown JS, Thom DH, et al. Symptomatisk bækkenorganprolaps: prævalens og risikofaktorer i en befolkningsbaseret, racemæssigt forskelligartet kohorte. Obstet Gynecol 2007; 109:1396.
15. Stepp, KJ, Walters, MD. Anatomi af de nedre urinveje, endetarmen og bækkenbunden. In: Urogynecology and Reconstructive Surgery, 3rd ed, Walters, M, Karram, M (Eds), Mosby, Philadelphia 2007. s. 24.
16. Sung VW, Washington B, Washington B, Raker CA. Omkostninger til ambulant behandling i forbindelse med kvindelige bækkenbundsforstyrrelser i USA. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:483.e1.
17. Swift S, Woodman P, O’Boyle A, et al. Pelvic Organ Support Study (POSST): fordelingen, den kliniske definition og den epidemiologiske tilstand af bækkenorganstøttedefekter. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:795.
18. Tegerstedt G, Maehle-Schmidt M, Nyrén O, Hammarström M. Prævalens af symptomatisk bækkenorganprolaps i en svensk befolkning. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2005; 16:497.
19. Tinelli A, Malvasi A, Rahimi S, et al. Aldersrelaterede bækkenbundsmodifikationer og risikofaktorer for prolaps hos postmenopausale kvinder. Menopause 2010; 17:204.
20. US Census Bureau. USA’s foreløbige fremskrivninger efter alder, køn, race og latinamerikansk oprindelse, 2000-2050. .http://www.census.gov/ipc/www/usinterimproj/ 21. Wee WW, Wong HF, Lee LC, Han HC Incidens af hydronefrose ved svær uterovaginal eller vaultprolaps Singapore Med J. 2013 Mar;54(3):160-2.